少數(shù)民族健康服務(wù)的文化勝任性策略①

趙星婷,尹可麗

(1.云南師范大學(xué)教育科學(xué)與管理學(xué)院，云南 昆明 650500； 2.滇西應(yīng)用技術(shù)大學(xué)心理健康教育與咨詢中心，云南 大理 671000)

健康服務(wù)是國民健康的重要保障體系。在多民族國家，提高國民的健康保健水平需要考慮社會(huì)文化因素對(duì)群眾利用健康服務(wù)的影響。文化勝任性(cultural competence)是解決不同民族或種族的人群由文化差異而致使所獲得的健康服務(wù)不同的一個(gè)策略，尤其是對(duì)提高少數(shù)民族群體的健康服務(wù)質(zhì)量來說。本文對(duì)國外健康保健服務(wù)的文化勝任性策略包括的要素進(jìn)行介紹，并對(duì)中國在民族地區(qū)開展健康保健服務(wù)時(shí)如何借鑒國外的關(guān)于文化勝任性的研究成果進(jìn)行討論。

一、健康服務(wù)中文化勝任性策略的要素

多民族國家的健康服務(wù)系統(tǒng)需要考慮服務(wù)的文化勝任性問題。美國的健康心理學(xué)家非常關(guān)注這一問題并進(jìn)行了較多研究。在美國，文化勝任性是減少健康服務(wù)中所存在的種族/民族之間的差異的一個(gè)策略。[1][2]一個(gè)具有“文化勝任性”的醫(yī)療保健系統(tǒng)需要承認(rèn)和包含所有層面的文化的重要性，[3]并且應(yīng)該考慮將影響個(gè)體患者的“社會(huì)”因素(例如社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位，支持/壓力，環(huán)境危害)從“文化”因素分開。因此，理解和解決“社會(huì)背景”已經(jīng)成為文化勝任力的關(guān)鍵組成部分。[4]有研究對(duì)健康服務(wù)系統(tǒng)的文化勝任性30多年來的文獻(xiàn)回顧指出，人們提出了許多文化勝任性模型，但是對(duì)文化勝任性這一概念仍缺乏統(tǒng)一的定義，大多數(shù)人認(rèn)為治療必須符合客戶的文化需要才能有效，并且大多數(shù)模型往往側(cè)重于提供者或治療層面的文化勝任力，缺乏對(duì)系統(tǒng)或機(jī)構(gòu)層面文化勝任力的關(guān)注。[1]目前與文化勝任性有關(guān)的術(shù)語包括文化敏感性，反應(yīng)性，有效性等。

在健康服務(wù)中，“文化勝任性”包括：了解社會(huì)和文化對(duì)患者健康信念和行為影響的重要性；考慮這些因素如何在衛(wèi)生保健系統(tǒng)的多個(gè)層面上相互作用；最后，設(shè)計(jì)對(duì)考慮到的這些問題的干預(yù)措施，以確保向不同的患者群體提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。文化勝任性關(guān)注特定的社會(huì)和文化因素，因?yàn)檫@些因素是構(gòu)成個(gè)人健康信念、行為、價(jià)值觀和偏好的基礎(chǔ)，并且是減少患者獲得優(yōu)質(zhì)護(hù)理的能力的潛在因素。[3]有人提出，在文化勝任性的工作中，要考慮社會(huì)文化障礙，包括組織(領(lǐng)導(dǎo)/勞動(dòng)力)、結(jié)構(gòu)性(服務(wù)過程)和臨床(護(hù)理人員/患者遭遇)三個(gè)水平的社會(huì)文化障礙。這三個(gè)水平上的社會(huì)文化障礙造成健康和衛(wèi)生保健方面的種族/民族的差異。[2]根據(jù)已發(fā)現(xiàn)的護(hù)理方面的社會(huì)文化障礙和發(fā)生這些障礙時(shí)所提供的衛(wèi)生保健服務(wù)水平，可以看出一個(gè)具有文化勝任性的健康服務(wù)系統(tǒng)框架，這個(gè)健康服務(wù)框架包括組織、結(jié)構(gòu)和臨床干預(yù)三個(gè)方面的要素。[2]

在組織方面，許多的研究證據(jù)表明，健康服務(wù)中的領(lǐng)導(dǎo)和勞動(dòng)力缺乏多樣性會(huì)導(dǎo)致健康服務(wù)中結(jié)構(gòu)、政策、程序、交付系統(tǒng)設(shè)計(jì)不當(dāng)或不適合為不同的患者人群服務(wù)。[5]由于少數(shù)民族健康專業(yè)人員對(duì)他們所服務(wù)的社區(qū)的社會(huì)和文化了解，使他們比其他人更能滿足少數(shù)民族的需要。[5]研究表明，對(duì)于少數(shù)民族患者，患者和醫(yī)生之間的民族一致性能使患者在護(hù)理過程中獲得更高的滿意度，少數(shù)民族患者對(duì)少數(shù)民族醫(yī)生存在偏好。[6]但是，少數(shù)民族人員在醫(yī)學(xué)院校和公共衛(wèi)生學(xué)院的代表性不足，導(dǎo)致民族地區(qū)服務(wù)人員缺乏。最終，治理、行政和臨床領(lǐng)導(dǎo)角色中的少數(shù)民族群體較少也導(dǎo)致醫(yī)療保健系統(tǒng)與他們服務(wù)的少數(shù)民族群體脫節(jié)。[5]因此，組織中的文化勝任性干預(yù)是為了確保醫(yī)療衛(wèi)生保健提供系統(tǒng)的領(lǐng)導(dǎo)和工作力量的多樣化，并且組織領(lǐng)導(dǎo)人員要有能為相應(yīng)患者提供服務(wù)的決心和行動(dòng)。例如倡議領(lǐng)導(dǎo)和勞動(dòng)力的多樣性，招聘少數(shù)民族人員到衛(wèi)生專業(yè)等。[2]

在結(jié)構(gòu)性方面，復(fù)雜的衛(wèi)生保健系統(tǒng)中，有很多規(guī)則，弱勢(shì)人群的需求不可避免地受到影響。當(dāng)患者面臨從設(shè)計(jì)復(fù)雜的系統(tǒng)獲得健康服務(wù)時(shí)，會(huì)出現(xiàn)結(jié)構(gòu)性障礙。雖然許多結(jié)構(gòu)性的護(hù)理障礙可能同樣影響低社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位的人，但是也有不少障礙是與少數(shù)民族人群特別相關(guān)的，比如缺乏翻譯服務(wù)或文化/語言的不適導(dǎo)致患者不滿，依從性差，使得護(hù)理無效或護(hù)理質(zhì)量較差。醫(yī)生與患者的溝通存在語言障礙時(shí)，也被認(rèn)為是影響健康服務(wù)的挑戰(zhàn)。[7]當(dāng)患者與醫(yī)生的語言溝通不暢時(shí)，患者可能不理解醫(yī)生的診斷，可能會(huì)漏掉藥物或者錯(cuò)過約定看診的時(shí)間，后續(xù)用藥護(hù)理也會(huì)受到影響。結(jié)構(gòu)中的文化勝任性干預(yù)措施是確保醫(yī)療保健提供系統(tǒng)內(nèi)的護(hù)理過程,保證所有人獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)療保健的舉措，例如口語翻譯服務(wù)，使用多語版本的健康教育資料等。[2]

在臨床干預(yù)方面，已有研究證明，臨床障礙與健康服務(wù)提供者和患者之間的相互作用有關(guān)。它們發(fā)生在患者和提供者之間的社會(huì)文化差異未被完全接受和理解的時(shí)候?；颊擢?dú)特的社會(huì)文化將會(huì)導(dǎo)致其在健康信念、醫(yī)療實(shí)踐，包括使用家庭補(bǔ)救措施以及對(duì)醫(yī)生和醫(yī)療保健系統(tǒng)的信任程度有所不同[8]，而健康服務(wù)提供者和患者之間的溝通與患者滿意度，依從性和隨后的健康結(jié)果直接相關(guān)。[9]因此，當(dāng)臨床遭遇文化和語言障礙對(duì)交流和信任產(chǎn)生負(fù)面影響時(shí)，將導(dǎo)致患者不滿、不良依從性和較差的治療結(jié)果。[10]此外，當(dāng)提供者未能考慮社會(huì)和文化因素時(shí)，他們可能會(huì)采用影響其行為和決策的陳規(guī)性觀念。[11]在最壞的情況下，這可能導(dǎo)致種族/民族偏見或歧視性治療。臨床中的文化勝任性干預(yù)是努力增強(qiáng)健康服務(wù)人員對(duì)社會(huì)文化因素與健康信念和行為之間關(guān)系的認(rèn)識(shí)，并且為服務(wù)人員提供工具和技能來適當(dāng)?shù)毓芾磉@些因素，以優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)作為黃金標(biāo)準(zhǔn)，例如跨文化培訓(xùn)。[2]

二、中國少數(shù)民族地區(qū)的健康服務(wù)需要考慮文化勝任性問題

習(xí)近平總書記在2016年全國衛(wèi)生與健康大會(huì)上強(qiáng)調(diào)，要把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位，以普及健康生活、優(yōu)化健康服務(wù)、完善健康保障、建設(shè)健康環(huán)境、發(fā)展健康產(chǎn)業(yè)為重點(diǎn)，全方位、全周期保障人民健康。中國是一個(gè)多民族國家，關(guān)注少數(shù)民族居民的健康對(duì)我國人民健康優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略部署具有重要意義。研究表明，我國少數(shù)民族地區(qū)中老年人、大學(xué)生身體健康狀況不容樂觀，患病率高，疾病控制水平差[12][13][14]；留守老人、婦女兒童衛(wèi)生利用率低。[15][16][17]一些學(xué)者認(rèn)為少數(shù)民族地區(qū)居民健康狀況較差的原因是：首先,少數(shù)民族地區(qū)經(jīng)濟(jì)條件差，導(dǎo)致居民尋求醫(yī)療保健的意識(shí)很薄弱，在就醫(yī)行為方面與其他地區(qū)存在不同，較多使用一些土法子，患病后未就診，自我醫(yī)療者高于其他地區(qū)[18][19]；其次,少數(shù)民族地區(qū)農(nóng)村醫(yī)療保障的現(xiàn)狀不容樂觀[20]，少數(shù)民族地區(qū)衛(wèi)生人員總量偏少，人員流失較大，衛(wèi)生技術(shù)人員、醫(yī)院管理人員學(xué)歷、職稱層次偏低，結(jié)構(gòu)不合理，等級(jí)醫(yī)院人均床位占有量偏低，醫(yī)療保健服務(wù)質(zhì)量與效率有待進(jìn)一步提高[21]；最后，由于少數(shù)民族地區(qū)分布較廣，部分居民居住較遠(yuǎn)，交通不便，導(dǎo)致很多疾病處理不及時(shí)。[22]除了上述原因之外，社會(huì)文化因素可能是影響少數(shù)民族居民健康的重要原因。因?yàn)榻】敌袨榈奈幕町愑锌赡苁沟蒙贁?shù)民族居民在尋求健康保健時(shí)存在一定的社會(huì)文化心理障礙，而這些社會(huì)文化心理障礙對(duì)少數(shù)民族居民獲得優(yōu)質(zhì)健康服務(wù)產(chǎn)生了干擾，從而影響了少數(shù)民族居民的健康。比如宗教信仰對(duì)少數(shù)民族的就醫(yī)行為就有一定影響[22]，留守老人大部分不會(huì)說漢語[23]，這也是導(dǎo)致他們衛(wèi)生利用率低的重要原因。

中國是一個(gè)多民族國家，每個(gè)民族都有其獨(dú)特的文化風(fēng)俗習(xí)慣，在對(duì)漢文化背景下的健康服務(wù)的接受和理解上，可能存在一定的問題。因此，我國的健康服務(wù)可借鑒國外健康服務(wù)系統(tǒng)文化勝任性實(shí)踐及研究的結(jié)果，結(jié)合本國國情及少數(shù)民族地區(qū)文化來進(jìn)行改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量，提高民族群眾的身心健康水平。

三、提高民族地區(qū)健康服務(wù)文化勝任性的建議

為了使少數(shù)民族群體獲得更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保健服務(wù)，我國在少數(shù)民族地區(qū)開展醫(yī)療保健服務(wù)時(shí)，首先要承認(rèn)所有層面的文化的重要性，意識(shí)到健康信念和行為、疾病流行和發(fā)病率以及對(duì)不同患者的治療結(jié)果的整合與相互作用。具體可從以下三個(gè)方面入手。

第一，組織領(lǐng)導(dǎo)和工作力量多樣化，確保在民族地區(qū)有精通該地區(qū)民族語言及文化的醫(yī)療保健和護(hù)理人員。目前我國具有專業(yè)知識(shí)的少數(shù)民族護(hù)理人員較少，各類醫(yī)學(xué)院校可擴(kuò)大對(duì)少數(shù)民族地區(qū)招生人數(shù)，或者降低少數(shù)民族地區(qū)錄取分?jǐn)?shù)線，增加定向培養(yǎng)到少數(shù)民族地區(qū)的醫(yī)學(xué)生，為國家培養(yǎng)更多的少數(shù)民族醫(yī)護(hù)人才，擴(kuò)大少數(shù)民族醫(yī)護(hù)人員群體，也給少數(shù)民族群體提供更多接受教育的機(jī)會(huì)。其次少數(shù)地區(qū)可以提出一些針對(duì)本民族健康服務(wù)專業(yè)人員的就業(yè)優(yōu)惠政策，使外出就讀的學(xué)生回本民族工作，吸收專業(yè)人才。

第二，完善醫(yī)療結(jié)構(gòu)，確保醫(yī)療保健提供系統(tǒng)內(nèi)的護(hù)理過程，保證所有人獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)療保健。比如，少數(shù)民族地區(qū)醫(yī)院里的各種標(biāo)識(shí)可以在中文下面再用少數(shù)民族文字標(biāo)注幫助理解；醫(yī)院里可設(shè)置專門的咨詢服務(wù)臺(tái)，該工作人員精通少數(shù)民族語言及漢語，對(duì)就醫(yī)的各種程序熟悉，如若雙方存在語言障礙，可用文字寫下來，然后找服務(wù)臺(tái)的工作人員進(jìn)行翻譯，或者對(duì)就醫(yī)程序不清楚的也可進(jìn)行咨詢。對(duì)于各種常見疾病、健康預(yù)防知識(shí)以及看病就醫(yī)程序等可在醫(yī)院設(shè)置導(dǎo)醫(yī)專欄，方便患者閱讀，該內(nèi)容可寫兩份，民族語言一份，漢語一份?？啥ㄆ谶M(jìn)行巡回醫(yī)療與義診，同時(shí)科普一些常見疾病以及健康預(yù)防知識(shí)宣傳。了解民族的風(fēng)俗習(xí)慣，生活方式以及因此導(dǎo)致的一些特殊疾病進(jìn)行預(yù)防宣講。如云南大理白族地區(qū)是吸血蟲、腦囊蟲的多發(fā)地，這與白族人喜吃生皮、螺有密切關(guān)系。彝族人則喜大碗喝酒，大口吃肉，來表達(dá)他們豪爽的性情，肝硬化等消化道疾病也自然成了他們的多發(fā)病。[18]可以分發(fā)宣傳小冊(cè)子給少數(shù)民族居民，定期開展一些醫(yī)療科普活動(dòng)，使少數(shù)民族居民養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。材料的使用也可多樣化，在活動(dòng)過程中可以使用具有少數(shù)民族特色的材料，如活動(dòng)中使用一些少數(shù)民族特色的裝飾圖案，使用少數(shù)民族語言等。

第三，在臨床上增強(qiáng)服務(wù)提供者對(duì)社會(huì)文化因素、健康信念和行為之間關(guān)系的認(rèn)識(shí)。在看病就診過程中，盡量安排少數(shù)民族醫(yī)生或了解該民族文化的醫(yī)生對(duì)少數(shù)民族群體進(jìn)行看診，在對(duì)病人進(jìn)行護(hù)理時(shí)可以把少數(shù)民族的都安排在同一處，由具備該民族語言及文化的護(hù)士進(jìn)行護(hù)理?？蛇M(jìn)行跨文化的培訓(xùn)，對(duì)少數(shù)民族地區(qū)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行民族文化的講解，提高其服務(wù)中的文化覺察能力。盡量減少民族地區(qū)醫(yī)療保健人員流動(dòng)，因?yàn)樵谀骋坏貐^(qū)待的時(shí)間長(zhǎng)了，有可能可以增加醫(yī)療保健人員對(duì)民族文化及語言的理解，有助于提升服務(wù)質(zhì)量。成立醫(yī)療衛(wèi)生保健中的評(píng)估系統(tǒng)，對(duì)整個(gè)具有文化勝任性的服務(wù)體系進(jìn)行評(píng)估及改進(jìn)。