針刺配合藥物治療肝腎陰虛型原發(fā)性開角型青光眼療效觀察

尚笑,李若溪

?

針刺配合藥物治療肝腎陰虛型原發(fā)性開角型青光眼療效觀察

尚笑1,李若溪2

(1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué),沈陽 110000;2.遼寧省沈陽市第四人民醫(yī)院,沈陽 110000)

觀察針刺配合藥物治療肝腎陰虛型原發(fā)性開角型青光眼患者的臨床療效。將40例(76眼)肝腎陰虛型原發(fā)性開角型青光眼的患者,隨機分為試驗組20例(40只眼)和對照組20例(36只眼)。試驗組采用針刺配合酒石酸溴莫尼定滴眼液滴眼治療,對照組單純采用酒石酸溴莫尼定滴眼液滴眼治療。觀察兩組治療前后最佳矯正視力(BCVA)、眼壓、視野缺損程度、視盤血流密度以及視神經(jīng)纖維層(RNFL)厚度變化。兩組治療后眼壓與同組治療前比較,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05);試驗組治療后BCVA與治療前比較,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05);試驗組治療后BCVA和眼壓與對照組比較,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)。兩組治療后視野、視盤血流密度及RNFL厚度與同組治療前比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05);兩組治療后視野、視盤血流密度及RNFL厚度比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)。針刺配合酒石酸溴莫尼定滴眼液滴眼對肝腎陰虛型原發(fā)性開角型患者視力的提高以及眼壓的控制有一定療效。

針刺療法;針藥并用;肝腎陰虛;青光眼,開角型;最佳矯正視力;視神經(jīng)纖維層

青光眼作為排在全世界致盲性第二位的眼病,是由多種因素導(dǎo)致的視神經(jīng)節(jié)細胞進行性損傷丟失的一大類視神經(jīng)病變,典型特點為視盤損傷以及相應(yīng)的視野缺損[1]。原發(fā)性開角型青光眼(primary open angle glaucoma, POAG)的患者數(shù)量在世界范圍內(nèi)占青光眼患者總量的70%[2],而中國地區(qū)青光眼患者將為600萬,不得不引起重視[3]。關(guān)于青光眼的發(fā)病機制,眾說紛紜,目前主流學(xué)說包括兩種,分別是機械學(xué)說和血管學(xué)說。機械學(xué)說認為是升高的眼壓損害了篩板和神經(jīng)節(jié)細胞,進而導(dǎo)致了青光眼視神經(jīng)的損傷;血管學(xué)說認為升高的眼壓或者是其他影響眼內(nèi)血流的因素致使眼部血液供應(yīng)的減少,并且最終導(dǎo)致青光眼性視神經(jīng)損害。除此之外,有學(xué)者提出,跨篩板壓力差對原發(fā)性開角型患者視盤損害的關(guān)聯(lián)性強于眼壓[4],說明跨篩板壓力差在原發(fā)性開角型青光眼的發(fā)病機制中可能也起到了重要作用。

本病中醫(yī)學(xué)稱為“青風(fēng)內(nèi)障”,病名最早出現(xiàn)在北宋《太平圣惠方》中,“青風(fēng)內(nèi)障,瞳仁雖在,昏暗漸不見物,狀如青盲”,而對本病最早較為詳細闡述則出現(xiàn)在宋元時期的《秘傳眼科龍木論》中[5],中醫(yī)學(xué)認為本病與情志相關(guān),可因情志抑郁,肝氣郁結(jié)繼而化火,上擾清竅;或素有頭風(fēng)痰火,因情志不舒,肝郁化火,痰火相搏而生擾于目;虛者多由于勞瞻竭視,真陰暗耗,肝腎陰虧,陰不潛陽導(dǎo)致肝陽上亢而釀生本病[6]。

本試驗通過觀察針刺配合藥物治療后患者的視力、眼壓、視野缺損程度、視盤血流密度以及視神經(jīng)纖維層厚度(RNFL)的變化,來探究針刺配合藥物治療對肝腎陰虛型原發(fā)性開角型青光眼患者視盤結(jié)構(gòu)的保護以及視功能改善的確切療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料

收集2016年12月至2018年6月于沈陽市第四人民醫(yī)院眼科門診就診并診斷為原發(fā)性開角型青光眼患者40例(76眼),按隨機分組原則分為試驗組20例(40只眼),對照組20例(36只眼)。兩組患者在性別、年齡、病程比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05),具有可比性。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準

參照《我國原發(fā)性青光眼診斷和治療專家共識(2014年)》[7]制定的標準,包括青光眼的特征性損害,視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層缺損或視盤形態(tài)改變;視野損害呈典型青光眼特征,包括旁中心暗點、鼻側(cè)階梯視野缺損等;房角開放;視盤杯盤比＞0.5,或雙眼視盤杯盤比差值＞0.2;眼壓大于21 mmHg,或24 h眼壓波動大于8 mmHg,或雙眼眼壓差大于5 mmHg的患者。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準

參照國家技術(shù)監(jiān)督局發(fā)布的國家標準《中醫(yī)臨床診療術(shù)語—證候部分》和《中醫(yī)眼科學(xué)》中醫(yī)證型的分型標準[8],證屬肝腎陰虛型,即眼部癥狀,患病日久,多勞倦后眼癥加重,頭眩眼脹,視物不清,瞳神稍大,視野狹小。全身癥狀,頭暈失眠,腰膝酸軟,耳鳴,可伴有全身無力,舌紅少苔,脈細數(shù)或弦。具備眼部癥狀3項和全身癥狀2項者即可診斷。

1.3 排除標準

①合并除輕度屈光不正及輕度年齡相關(guān)性白內(nèi)障以外的其他眼科疾病;②未能遵醫(yī)囑完成治療及隨訪或檢查資料不完整的患者;③孕婦及合并系統(tǒng)性重大疾病患者。

2 治療方法

2.1 對照組

采用酒石酸溴莫尼定滴眼液(阿法根)滴眼,每日3次,每次1滴。共治療4周。

2.2 試驗組

在對照組治療方案的基礎(chǔ)采用針刺治療。取雙側(cè)睛明、球后、攢竹、太陽、行間、三陰交、光明、肝俞、腎俞、太溪。針具選擇0.25 mm×25 mm一次性無菌毫針,睛明穴直刺0.5寸,進針前以左手將眼球稍推向外,右手將針尖沿著眶內(nèi)壁輕柔緩慢刺入。不捻轉(zhuǎn),不提插,手法宜輕,以患者眼部出現(xiàn)酸脹或欲流淚為佳。球后穴進針1寸,囑患者眼睛向上看,沿著眶下壁向視神經(jīng)孔方向刺入,不捻轉(zhuǎn),不提插。攢竹穴向眉中平刺0.5寸;太陽穴直刺0.5寸;三陰交直刺1寸;光明直刺0.5寸;肝俞斜刺0.5寸;腎俞直刺0.5寸;太溪和行間直刺0.5寸,強刺激瀉法。除了睛明穴和球后穴不捻轉(zhuǎn)外,其余穴均運針1 min,以捻轉(zhuǎn)為主,提插為輔。睛明穴和球后穴每日交替進針。留針20 min,10 min運針1次。每日1次。共治療4周。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 最佳矯正視力(BCVA)

采用對數(shù)視力表,囑患者站5 m遠處,分別測量兩組患者治療前后的BCVA。

3.1.2 眼壓

采用非接觸式眼壓計測量兩組患者治療前后眼壓情況。每位患者測量3次眼壓,取平均值。

3.1.3 視野缺損

采用Goldman視野計,對兩組患者的視野平均敏感度(MS)和視野平均缺損度(MD)進行測量。

3.1.4 視盤血流密度

采用OPTOVUE Angio-oct,對患者視盤周圍進行4.5 mm×4.5 mm面積的血流密度進行掃描,掃描深度定義為從內(nèi)界膜到神經(jīng)纖維層后界面之間。

3.1.5 視神經(jīng)纖維層(RNFL)厚度

采用OPTOVUE Angio-oct對兩組患者進行視盤上方、下方以及整個視盤平均RNFL(ILM-NFL)厚度的測量。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理。符合正態(tài)分布計量資料采用均數(shù)±標準差表示,采用檢驗;計數(shù)資料采用卡方檢驗。以＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組治療前后BCVA比較

兩組治療前BCVA比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)。試驗組治療前后BCVA比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05);對照組治療前后BCVA比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05);兩組治療后BCVA比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)。由此可見,針刺配合藥物對提高患者BCVA有一定療效。詳見表2。

表2 兩組治療前后BCVA比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)＜0.05;與對照組比較2)＜0.05

3.3.2 兩組治療前后眼壓比較

兩組治療前眼壓比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)。兩組治療前后BCVA比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05);兩組治療后眼壓比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)。說明兩種治療方案都可以降低患者眼壓,但是試驗組效果更佳,由此可見,針刺配合藥物對降低患者眼壓有一定療效。詳見表3。

表3 兩組治療前后眼壓比較 (±s, mmHg)

注:與同組治療前比較1)＜0.05;與對照組比較2)＜0.05

3.3.3 兩組治療前后視野比較

兩組治療前視野比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)。兩組治療后視野與同組治療前比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)。兩組治療后視野比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)。說明兩種治療方案均不能改變患者的視野平均敏感度(MS)和視野平均缺損(MD)。詳見表4。

表4 兩組治療前后視野比較 (±s, DB)

注:MS,視野平均敏感度;MD,視野平均缺損

3.3.4 兩組治療前后視盤血流密度比較

兩組治療前視盤血流密度比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)。兩組治療后視盤血流密度與同組治療前比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)。兩組治療后視盤血流密度比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)。說明兩組治療后視盤血流平均密度無明顯變化。詳見表5。

表5 兩組治療前后視盤血流密度比較 (±s,%)

3.3.5 兩組治療前后視神經(jīng)纖維層(RNFL)厚度比較

兩組治療前RNFL厚度比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)。兩組治療后RNFL厚度與同組治療前比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)。兩組治療后RNFL厚度比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)。說明兩組患者治療后,RNFL厚度未發(fā)生明顯改變。詳見表6。

表6 兩組治療前后RNFL厚度比較 (±s, μm)

4 討論

原發(fā)性開角型青光眼以漸進性、遺傳性和不可逆性造成視神經(jīng)的損害為特點[9]。普遍認為本病與房水系統(tǒng)排出障礙有關(guān)[10]。關(guān)于原發(fā)性開角型青光眼的治療方法,西醫(yī)以西藥和手術(shù)治療為主,但由于耐藥性的產(chǎn)生和手術(shù)后瘺道的粘連,效果并不理想[11]。針刺可以通過降低眼壓、改善眼血流及視網(wǎng)膜超微結(jié)構(gòu)和微循環(huán),來減少神經(jīng)節(jié)細胞的凋亡,從而保護視功能[12]。同時朱海等[13]研究表明,針刺還可以對小梁網(wǎng)的結(jié)構(gòu)進行恢復(fù),從而改善小梁網(wǎng)的功能。且“視路”屬中醫(yī)“目系”疾病范疇,針刺可以通過對穴位的刺激,治療目系疾病[14]。

試驗組采用遠近相配取穴的原則,制定針刺處方。局部取睛明、攢竹、球后、太陽。睛明,出足太陽膀胱經(jīng);為手足太陽、足陽明、陰蹺、陽蹺五脈交會穴,《針灸甲乙經(jīng)》曾記載“手足太陽、足陽明之會”,目疾要穴。攢竹,通過刺激末梢神經(jīng),使大腦皮層細胞的興奮和抑制趨于一個較為平衡的狀態(tài)[15]。球后和太陽,在李建良等[16]研究表明,針刺后降眼壓效果明顯。以上四穴同用還可起到滋潤濡養(yǎng)眼部的作用。由于肝開竅于目,且肝膽互為表里[17],眼病從肝治,能收到滿意療效[18-22],因此在篩選腧穴時,應(yīng)充分考慮眼與肝和膽之間的密切關(guān)系。遠端配膽經(jīng)絡(luò)穴光明,肝之滎穴行間,肝膽共用,以疏通經(jīng)脈,運行氣血,使目受血而上能視。肝脾腎三經(jīng)的交會穴三陰交,可以治療陰虛諸證,配以腎經(jīng)輸原穴太溪,以及肝俞和腎俞,虛則補之,共起補肝益腎之功。

根據(jù)2006年在北京舉行的世界青光眼峰會達成的重要共識,認為青光眼最有效的治療措施應(yīng)該是控制眼壓聯(lián)合視神經(jīng)的保護[23]。而針刺療法通過作用于多種途徑,起到對視神經(jīng)的保護作用[24-28],同時還可以使部分功能未完全消失的視神經(jīng)一定程度上得以改善和修復(fù)[29],這正與本研究的出發(fā)點相吻合。

綜上所述,針刺對患者BCVA的提高以及眼壓的控制有一定療效,對于患者視野的改善以及視盤結(jié)構(gòu)的保護作用(包括視盤血流密度及RNFL厚度)值得進一步探索。本試驗不足包括樣本量小,缺乏大量樣本的進一步證實;觀察時間不夠,缺乏指標的遠期觀察;根據(jù)中醫(yī)學(xué)“同病異治,異病同治”的指導(dǎo)思想[30-32],患者體質(zhì)存在個體化差異,治療不應(yīng)千篇一律,這些問題將在以后的試驗中得到完善。

[1] Cherecheanu AP, Garhofer G, Schmidl D,. Ocular perfusion pressure and ocular blood flow in glaucoma[J]., 2013,13(1):36-42.

[2] Beidoe G, Mousa SA. Current primary open-angle glau- coma treatments and future directions[J]., 2012,6(1):1699-1707.

[3] 汪俊,崔巍.我國原發(fā)性青光眼流行病學(xué)研究進展[J].國際眼科雜志,2012,12(4):667-670.

[4] 張青,王寧利,Jonas JB,等.跨篩板壓力差與青光眼相關(guān)關(guān)系的研究:邯鄲眼病研究[J].眼科,2016,25(4): 225-231.

[5] 王萬杰,汪娟,王明芳.青風(fēng)內(nèi)障的中醫(yī)認識及治療[J].四川中醫(yī),2010,28(4):29-30.

[6] 彭清華.中西醫(yī)結(jié)合眼科學(xué)[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2010:253-254.

[7] 中華醫(yī)學(xué)會眼科學(xué)分會青光眼學(xué)組.我國原發(fā)性青光眼診斷和治療專家共識(2014年)[J].中華眼科雜志, 2014,50(5):382-383.

[8] 中華醫(yī)學(xué)會眼科學(xué)會青光眼學(xué)組.原發(fā)性青光眼早期診斷的初步建議[J].中華眼科雜志,1987,23(2):127.

[9] 艾力江·艾爾肯,具爾提·哈第爾.原發(fā)性開角型青光眼的相關(guān)基因研究進展[J].國際眼科雜志,2014,14 (4):651-653.

[10] 李苑碧,彭清華.原發(fā)性開角型青光眼發(fā)病機制及其中西醫(yī)治療研究進展[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2014,16 (8):146-149.

[11] 劉菲,李邦雷,楊景峰,等.針藥并用治療原發(fā)性開角型青光眼療效觀察[J].上海針灸雜志,2011,30(11):763 -764.

[12] 劉文,楊光,趙小靜,等.針刺對青光眼24小時眼壓的影響[J].中國針灸,2011,31(6):518-520.

[13] 朱海,龍心光,吳?？?等.針刺對慢性高眼壓家兔前房角組織超微結(jié)構(gòu)的影響[J].新中醫(yī),2009,41(11):98- 100.

[14] 李婷婷,李志勇,高嵩.“通經(jīng)明目”針刺法對青光眼和非青光眼患者即刻眼壓影響的臨床觀察[J].中國中醫(yī)眼科雜志,2016,26(6):368-372.

[15] 趙秀貞,張冬生,郝紹俐.針刺緩解高眼壓的臨床觀察與體會[J].山西中醫(yī),1988,46(6):21.

[16] 李建良,李景恒,王蓉.針刺對不同中醫(yī)證型原發(fā)性開角型青光眼眼壓的影響[J].廣州醫(yī)藥,2011,42(2): 36-38.

[17] 王肯堂.證治準繩(一)雜病[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,1959:442-476.

[18] 廖品正.中醫(yī)眼科學(xué)[M].上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社, 1986:108.

[19] 祁恩.滋陰清熱平肝方聯(lián)合人工淚液對干眼癥患者淚膜穩(wěn)定性及瞼板腺功能的影響[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2018,27(36):4055-4058.

[20] 楊玉潔,相義會.明目羊肝丸聯(lián)合玻璃酸鈉對圍絕經(jīng)期干眼癥淚液中IL-33和IL-6的影響及其療效[J].國際眼科雜志,2018,18(9):1669-1672.

[21] 馬宏杰,鄭燕林,庹紅霞,等.清潤養(yǎng)目口服液聯(lián)合人工淚液對肝腎陰虛證干眼性視疲勞患者的臨床療效[J].中成藥,2018,40(5):1043-1049.

[22] 王真珍.龍膽瀉肝湯方加味熏眼與青黛粉外敷對患者帶狀皰疹性角膜炎的臨床療效與疼痛癥狀改善的影響[J].抗感染藥學(xué),2018,15(4):733-734.

[23] 葛堅.青光眼研究進展與前景[J].中華眼科雜志,2007, 43(3):286-288.

[24] 楊柳,路明,郝美玲,等.針刺治療青光眼性視神經(jīng)病變研究現(xiàn)狀[J].中國中醫(yī)眼科雜志,2014,24(6):459- 461.

[25] 田歌,黎海平,趙建英,等.血府逐瘀湯聯(lián)合針刺治療外傷性視神經(jīng)損傷的臨床觀察[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育,2018,16(20):109-111.

[26] 羅紅.益精杞菊地黃顆粒配合針刺治療閉角型青光眼繼發(fā)視神經(jīng)萎縮療效及對血流動力學(xué)的影響[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2018,27(3):312-315.

[27] 王影,郭輝,趙子德,等.沿視覺傳導(dǎo)通路電針療法對前部缺血性視神經(jīng)病變兔細胞凋亡干預(yù)的研究[J].中國針灸,2017,37(8):857-862.

[28] 景大瑞,韋企平.針刺風(fēng)池穴對視神經(jīng)萎縮患者圖形視覺誘發(fā)電位的即刻效應(yīng)[J].中國中醫(yī)眼科雜志,2016, 26(6):383-386.

[29] 閆曉玲,韋企平,李麗,等.針刺眼周三穴聯(lián)合風(fēng)池穴治療視神經(jīng)萎縮的臨床療效分析[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2014,37(6):420-423.

[30] 李秀月,代民濤,柴可夫.《金匱要略》同病異治和異病同治運用析述[J].中華中醫(yī)藥雜志,2017,32(10): 4351-4354.

[31] 丁濤,張陽,縱橫.從《傷寒論》太陽篇淺探張仲景“同病異治”與“異病同治”思想[J].中醫(yī)藥臨床雜志, 2016,28(10):1415-1417.

[32] 陳鵬.中西醫(yī)“同病異治、異病同治”比較的啟示[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育,2010,8(24):45-46.

Observations on the Efficacy of Acupuncture plus Medication for Primary Open-angle Glaucoma of Liver- kidney Yin Deficiency Type

1,-2.

1.,110000,; 2.’,110000,

To observe the clinical efficacy of acupuncture for primary open-angle glaucoma of liver- kidney yin deficiency type.Forty patients with primary open-angle glaucoma of liver-kidney yin deficiency type (76 eyes) were randomized to an experiment group of 20 cases (40 eyes) and a control group of 20 cases (36 eyes). The experiment group received acupuncture plus brimonidine tartrate eye drops and the control group, brimonidine tartrate eye drops alone. Best corrected visual acuity (BCVA), intraocular pressure, the degree of visual field defect, optic disc blood flow density and retinal nerve fiber layer (RNFL) thickness were measured in the two groups before and after treatment.There was a statistically significant pre-/post-treatment difference in intraocular pressure in the two groups (＜0.05). There was a statistically significant pre-/post-treatment difference in BCVA in the experiment group (＜0.05). There were statistically significant post-treatment differences in BCVA and intraocular pressure between the experiment and control groups (＜0.05). There were no statistically significant pre-/post- treatment differences in visual field optic, disc blood flow density and RNFL thickness in the two groups (＞0.05). There were no statistically significant post-treatment differences in visual field optic, disc blood flow density and RNFL thickness between the experiment and control groups (＞0.05).Acupuncture plus instillation of brimonidine tartrate eye drops has a therapeutic certain effect in improving vision and controlling intraocular pressure in patients with primary open-angle glaucoma of liver-kidney yin deficiency type.

Acupuncture therapy; Acupuncture medication combined; Liver-kidney yin deficiency; Glaucoma, open-angle; Best corrected visual acuity; Retinal nerve fiber layer

1005-0957(2019)03-0307-05

R246.8

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2019.03.0307

2018-07-05

尚笑(1993—),男,2016級碩士生,Email:1044494862@qq.com

李若溪(1959—),女,主任醫(yī)師,Email:110000ruoxi@163.com