刺絡(luò)拔罐治療卒中患者上肢痙攣的療效觀察

單衍麗,劉敬花,孫良偉,李強(qiáng),王靖

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刺絡(luò)拔罐治療卒中患者上肢痙攣的療效觀察

單衍麗1,劉敬花2,孫良偉1,李強(qiáng)1,王靖1

(1.山東省立第三醫(yī)院,濟(jì)南 250031;2.山東省桓臺(tái)縣中醫(yī)院,桓臺(tái) 256400)

觀察刺絡(luò)拔罐療法對(duì)卒中患者上肢痙攣的療效。90例卒中上肢痙攣患者隨機(jī)分為傳統(tǒng)電針組、刺絡(luò)拔罐組和聯(lián)合組,每組30例。3組在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上分別采用傳統(tǒng)電針、刺絡(luò)拔罐、刺絡(luò)拔罐聯(lián)合傳統(tǒng)電針3種療法治療。觀察3組治療前后上肢功能Fugl-Meyer評(píng)定(FMA)評(píng)分和肌電圖H反射最大H波與M波比(Hmax/Mmax)變化,并比較臨床療效。傳統(tǒng)電針組總有效率為60.0%,刺絡(luò)拔罐組總有效率為100.0%,聯(lián)合組總有效率為100.0%。刺絡(luò)拔罐組和聯(lián)合組總有效率高于傳統(tǒng)電針組(＜0.05)。3組治療后FMA評(píng)分與同組治療前比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。聯(lián)合組和刺絡(luò)拔罐組治療后FMA評(píng)分高于傳統(tǒng)電針組(＜0.05)。聯(lián)合組治療后FMA評(píng)分高于刺絡(luò)拔罐組(＜0.05)。3組治療后正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)Hmax/Mmax比值與同組治療前比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。聯(lián)合組和刺絡(luò)拔罐組治療后正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)Hmax/Mmax比值優(yōu)于傳統(tǒng)電針組(＜0.05)。刺絡(luò)拔罐治療卒中患者上肢痙攣療效顯著,刺絡(luò)拔罐能有效降低肌張力,刺絡(luò)拔罐聯(lián)合傳統(tǒng)電針能更好改善上肢的自主運(yùn)動(dòng)功能。

針刺療法;電針;刺絡(luò)拔罐療法;放血療法;針?biāo)幉⒂?中風(fēng)后遺癥;偏癱;肌痙攣

卒中后痙攣一直是臨床難題,尤其是上肢痙攣,嚴(yán)重影響患者精細(xì)運(yùn)動(dòng),是致殘的主要因素。傳統(tǒng)針刺提高卒中后肢體功能有一定的優(yōu)勢(shì),但降低肌張力增高明顯不足而且大多文獻(xiàn)是以對(duì)主癥的改善為評(píng)價(jià)指標(biāo),數(shù)字模糊,統(tǒng)計(jì)學(xué)意義不夠確切。筆者采用病理點(diǎn)刺絡(luò)拔罐,用上肢功能Fugl-Meyer評(píng)定和較先進(jìn)的肌電圖H反射(Hmax/Mmax比值)[1]進(jìn)行療效對(duì)比觀察,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

入選的90例患者來自山東省立第三醫(yī)院針灸門診和康復(fù)、血栓及神經(jīng)內(nèi)科病區(qū)。將入選的90例患者按照其肌張力增高程度(Ⅰ～Ⅱ級(jí))、所處的病程階段(恢復(fù)期50 d后至6個(gè)月以內(nèi))、后遺癥期(6個(gè)月以上)、發(fā)病年齡(＜60歲,≥60歲)分層,然后再將分配到每層中的受試研究對(duì)象按照其入院的先后順序隨機(jī)地分配到傳統(tǒng)電針組、刺絡(luò)拔罐組和聯(lián)合組,每組30例。3組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05),具有可比性。詳見表1。

表1 3組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照1995年第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。①臨床表現(xiàn)一側(cè)肢體痙攣性癱瘓,張力性牽張反射增高,腱反射亢進(jìn),無肢體肌肉軟弱,引出或引不出病理反射。②痙攣程度用改良Ashworth評(píng)定,癱瘓肢體肘關(guān)節(jié)屈/伸肌張力≥1級(jí)。③病情穩(wěn)定,神志清楚,無認(rèn)知障礙,查體配合。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)。②自愿加入本試驗(yàn),并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①卒中急性期患者。②伴有嚴(yán)重糖尿病、感染、心臟病、惡性高血壓、肝腎功能不全、造血系統(tǒng)疾病、精神疾病、艾滋病等傳染病者。③有嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙患者。

2 治療方法

2.1 基礎(chǔ)治療

所有患者予以抗痙攣體位和腦血管病常規(guī)藥物治療。

2.2 傳統(tǒng)電針組

取患側(cè)肩髃、肩髎、臑會(huì)、曲池、手三里、外關(guān)、后溪透合谷。患者仰臥位,選用0.25 mm×40 mm一次性無菌針灸針,行常規(guī)針刺,肩髎-臑會(huì)、手三里-外關(guān)連接G6805-2A低頻電子脈沖治療儀,選連續(xù)波,頻率1 Hz,強(qiáng)度以看到手輕度背屈,患者無不適感為度。每次留針30 min。

2.3 刺絡(luò)拔罐組

根據(jù)患者的具體情況,選上肢(上臂、前臂)病理點(diǎn)即肌張力增高的屈肌、觸診最硬處或胸大肌止點(diǎn)觸診最硬處。每次治療選取2～3個(gè)硬結(jié)點(diǎn)。常規(guī)消毒,用韓式手指采血器病理點(diǎn)點(diǎn)刺4下,隨后給予抽氣式拔罐,留罐5 min。每部位出血量控制在2 mL以內(nèi)。操作完畢按壓病理點(diǎn)5 min。手指痙攣者,加四縫點(diǎn)刺放血。于刺絡(luò)拔罐治療后行針刺治療。

2.4 聯(lián)合組

采用刺絡(luò)拔罐聯(lián)合傳統(tǒng)電針。刺絡(luò)拔罐方法同刺絡(luò)拔罐組,傳統(tǒng)電針方法同傳統(tǒng)電針組。

3組治療均每日1次,每周治療5次,10次為1個(gè)療程,2個(gè)療程后評(píng)定療效。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 上肢功能Fugl-Meyer評(píng)定(FMA)評(píng)分

上肢功能FMA共33項(xiàng),分別對(duì)上肢屈肌、拮抗肌的協(xié)同性和腱反射以及肘、腕、手指的屈伸活動(dòng)評(píng)分,滿分66;得分越高,功能越好。

3.1.2 肌電圖H反射最大H波與M波比值(Hmax/ Mmax)

首先，學(xué)校要建立標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的會(huì)計(jì)實(shí)作室。動(dòng)手能力強(qiáng)與突出實(shí)踐技能是職業(yè)教育的特色，會(huì)計(jì)專業(yè)培養(yǎng)的人才是以會(huì)計(jì)實(shí)踐能力為核心，要提高技能，增強(qiáng)崗位適應(yīng)力，就必須有實(shí)訓(xùn)場(chǎng)地，并提高對(duì)實(shí)驗(yàn)實(shí)訓(xùn)基地的經(jīng)費(fèi)投入，以先進(jìn)的教學(xué)設(shè)施設(shè)備作為教學(xué)支撐。要建立會(huì)計(jì)手工賬實(shí)驗(yàn)室和會(huì)計(jì)電算化實(shí)驗(yàn)室。準(zhǔn)備各種憑證賬簿和報(bào)表，配備電腦及網(wǎng)絡(luò)、會(huì)計(jì)軟件等、通過實(shí)訓(xùn)，學(xué)生能夠熟悉財(cái)務(wù)軟件，提高實(shí)踐技能。

采用丹迪Keypoint Portabal肌電圖儀。檢測(cè)時(shí)波幅增益為0.5 mV/D,示波器掃描速度為5 ms/D,濾波范圍20～10000 Hz。刺激脈沖為方波,波寬0.1 ms,頻率1 Hz,軌跡由計(jì)算機(jī)平均得出。患者采取仰臥位,受檢肌肉保持放松。采用表面電極進(jìn)行刺激和記錄,刺激電極的陰極位于近端。拇短展肌記錄電極置于肌腹,參考電極置于拇指,刺激電極置于腕;小指展肌記錄電極置于肌腹,參考電極置于小指,刺激電極置于腕;指總伸肌記錄電極置于前臂伸側(cè)中點(diǎn)尺、橈骨之間,參考電極置于橈骨莖突,刺激電極置于三角肌末端附著點(diǎn)。測(cè)量卒中后偏癱患者患側(cè)和健側(cè)H反射潛伏期、H反射最大波幅和M波最大波幅(Hmax/Mmax)比值。

Hmax/Mmax比值被認(rèn)為是代表單突觸反射募集運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元數(shù)目在運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元池中所占比例,可以比較客觀地說明運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元激活情況或興奮性[3]。H反射可能成為臨床評(píng)價(jià)痙攣的客觀電生理指標(biāo)。它優(yōu)于主觀的Ashworth評(píng)定法和CSS評(píng)定方法[4]。在各種中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害和上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變中,H反射可表現(xiàn)為異常,張力越高,Hmax/Mmax值越大。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

顯效:肌張力較治療前明顯改善,功能活動(dòng)明顯進(jìn)步。

有效:肌張力較治療前有改善,功能活動(dòng)有進(jìn)步。

無效:肌張力較治療前略有改善,功能活動(dòng)略有進(jìn)步。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用檢驗(yàn)和方差分析,不符合正態(tài)分布采用秩和檢驗(yàn)。以＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 3組治療前后FMA評(píng)分比較

3組治療前FMA評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05),組間有可比性。3組治療后FMA評(píng)分與同組治療前比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。聯(lián)合組和刺絡(luò)拔罐組治療后FMA評(píng)分高于傳統(tǒng)電針組(＜0.05);聯(lián)合組治療后FMA評(píng)分高于刺絡(luò)拔罐組(＜0.05),說明聯(lián)合組在降低屈肌張力的同時(shí),又提高了拮抗肌力量,優(yōu)于傳統(tǒng)電針組和刺絡(luò)拔罐組。詳見表2。

表2 3組治療前后FMA評(píng)分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)＜0.05;與刺絡(luò)拔罐組比較2)＜0.05;與傳統(tǒng)電針組比較3)＜0.05

3.4.2 3組治療前后Hmax/Mmax比值比較

3組治療前正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)Hmax/Mmax比值比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05),組間有可比性。3組治療后正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)Hmax/Mmax比值與同組治療前比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。聯(lián)合組和刺絡(luò)拔罐組治療后正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)Hmax/Mmax比值優(yōu)于傳統(tǒng)電針組(＜0.05);聯(lián)合組和刺絡(luò)拔罐組比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05),說明刺絡(luò)拔罐療法,能明顯降低肌張力。詳見表3。

表3 3組治療前后Hmax/Mmax比值比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)＜0.05;與傳統(tǒng)電針組比較2)＜0.05

3.4.3 3組臨床療效比較

傳統(tǒng)電針組總有效率為60.0%,刺絡(luò)拔罐組總有效率為100.0%,聯(lián)合組總有效率為100.0%。刺絡(luò)拔罐組和聯(lián)合組總有效率與傳統(tǒng)電針組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05);聯(lián)合組總有效率與刺絡(luò)拔罐組比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。詳見表4。

表4 3組臨床療效比較 (例)

注:與傳統(tǒng)電針組比較1)＜0.05

4 討論

采用標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)方法[5],H反射波幅變化至少有3種可能性,①運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元興奮性改變;②突觸前膜釋放的神經(jīng)遞質(zhì)數(shù)量改變;③運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元內(nèi)在特性改變[6]。筆者推測(cè)通過對(duì)痙攣肌病理點(diǎn)局部刺絡(luò)拔罐,加速局部血液循環(huán),改善血流,進(jìn)而減弱對(duì)感受器的刺激,減輕肌梭的敏感度,通過傳入纖維興奮性改變,對(duì)脊髓-大腦中樞產(chǎn)生良性負(fù)反饋,使脊髓a運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的異常興奮降低,從而使肌張力下降?；蛲ㄟ^改善血流,影響了神經(jīng)-肌肉接頭的傳遞過程,使肌張力降低,協(xié)助患者度過痙攣期(BrunnstromⅡ期、Ⅲ期)進(jìn)入分離運(yùn)動(dòng)模式,能夠完成運(yùn)動(dòng)組合,實(shí)現(xiàn)上肢活動(dòng)能力提高,降低致殘率。確切作用機(jī)制有待進(jìn)一步研究。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,中風(fēng)后上肢痙攣屬于中醫(yī)學(xué)“痙證”“拘攣”范疇,多由瘀血內(nèi)結(jié)、血行不暢、肝腎虧虛、筋脈失養(yǎng)所致[7-10]。《靈樞·邪客》:“邪氣惡血,固不得住留,住留則傷筋絡(luò)骨節(jié)機(jī)關(guān),不得屈伸,故痀攣也?！薄鹅`樞·九針十二原》中提出了疾病治療的三大原則之一是“宛陳則除之”?！鹅`樞·小針解》中解釋為:“宛陳則除之者,去血脈也?！奔匆苑叛姆椒畛龕貉案鞣N阻滯經(jīng)絡(luò)的物質(zhì),以達(dá)祛瘀除滯、疏通經(jīng)絡(luò)的作用。王冰注:“血結(jié)于絡(luò)中也,血去則經(jīng)隧通矣。”病理點(diǎn)刺絡(luò)拔罐正是從絡(luò)脈入手,通過排出絡(luò)脈中的瘀血惡氣,以達(dá)到活血行氣、疏通經(jīng)絡(luò)功效,使筋脈得以濡養(yǎng)舒緩,改善痙攣[11-14]。提高卒中患者的上肢功能,應(yīng)降低前群屈肌張力,增強(qiáng)后群拮抗肌(伸肌)力量[15-19]。肩髃穴位于三角肌上部的中央,主治上肢不遂;肩髎穴位于三角肌中,主治肩重不舉;臑會(huì)穴位于肱三頭肌長(zhǎng)頭與外側(cè)頭之間,主治肩臂酸痛;曲池穴位于橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌起始部,肱橈肌的橈側(cè),主治肘臂痛;手三里穴位于橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌、橈側(cè)腕短伸肌處,深層為旋后肌,主治上肢不遂;外關(guān)穴位于拇長(zhǎng)伸肌和指總伸肌之間,主治肘臂屈伸不利;后溪穴位于小指外展肌起點(diǎn)外緣,主治肘臂及手指攣急。以上諸穴相配,疏通陽經(jīng)精氣,增強(qiáng)氣血運(yùn)行,加強(qiáng)后群拮抗肌力量;低頻電子脈沖治療儀分別連接肩髎、臑會(huì)和手三里、外關(guān),給予功能性電刺激,可以引起相應(yīng)大腦皮質(zhì)突觸數(shù)目及結(jié)構(gòu)發(fā)生可塑性改變[20-25],增加腦血流[26-29],更激發(fā)經(jīng)氣強(qiáng)化拮抗肌功能,加速上肢功能活動(dòng)改善。選用1 Hz連續(xù)波,能提高肌肉收縮能力,增強(qiáng)肌肉抗疲勞能力[30]。

通過療效比較可以發(fā)現(xiàn)聯(lián)合組與刺絡(luò)拔罐組的治療后FMA評(píng)分比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05),前者評(píng)分提高更明顯,效果更優(yōu);而兩組正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)Hmax/Mmax比值比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05),是因?yàn)槎呔苡行Ы档颓埩?。但是?lián)合組在降低屈肌張力的同時(shí)可以增加拮抗肌肌力,故而聯(lián)合組與刺絡(luò)拔罐組治療后FMA評(píng)分有明顯差別。刺絡(luò)拔罐聯(lián)合傳統(tǒng)電針治療,患者完成分解動(dòng)作的能力更強(qiáng),今后提升生活自理的預(yù)見性更高。

筆者堅(jiān)持中西醫(yī)互補(bǔ)認(rèn)識(shí)病因病機(jī),中西醫(yī)結(jié)合指導(dǎo)治療,病理點(diǎn)刺絡(luò)拔罐聯(lián)合電針治療卒中患者上肢痙攣,是針對(duì)病機(jī)精準(zhǔn)治療,能有效改善偏癱肢體的痙攣狀態(tài),提高拮抗肌功能,使屈肌和拮抗肌協(xié)調(diào),產(chǎn)生分離運(yùn)動(dòng),加速自主功能恢復(fù),提高患者的獨(dú)立生活能力。如將病理點(diǎn)刺絡(luò)拔罐納入卒中后上肢痙攣的臨床路徑,充分發(fā)揮針灸的優(yōu)勢(shì)與特色,提高療效,可縮短治療時(shí)間,降低醫(yī)療費(fèi)用,節(jié)約醫(yī)療成本。

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Therapeutic Observation of Collateral-pricking Cupping for Upper-limb Spasm in Patients with Cerebral Stroke

-1,-2,-1,1,1.

1.,250031,; 2.,256400,

To observe the efficacy of collateral-pricking cupping in treating upper-limb spasm in cerebral stroke.Ninety patients with upper-limb spasm due to cerebral stroke were randomized into a conventional electroacupuncture group, a collateral-pricking cupping group and an integrated group, with 30 cases in each group. In addition to the basic intervention, the three groups received conventional electroacupuncture, collateral-pricking cupping, and collateral-pricking cupping plus conventional electroacupuncture treatment, respectively. Before and after treatment, for the three groups, the change of upper-limb function was assessed by Fugl-Meyer Assessment (FMA) and electromyogram was detected to see the change in Hmax/Mmax. The clinical efficacies were also compared.The total effective rate was 60.0% in the conventional electroacupuncture group, 100.0% in the collateral-pricking cupping group and 100.0% in the integrated group. The collateral-pricking cupping group and integrated group were both higher than the conventional electroacupuncture group comparing the total effective rate (＜0.05). After treatment, the FMA score changed significantly in the three groups (＜0.05). The integrated group and collateral-pricking cupping group had a higher FMA score compared with the conventional electroacupuncture group after treatment (＜0.05). The integrated group was higher than the collateral-pricking cupping group comparing the FMA score after treatment (＜0.05). The Hmax/Mmax values of median nerve,ulnar nerve and radial nerve changed significantly after treatment in the three groups (＜0.05). The integrated group and collateral-pricking cupping group were better than the conventional electroacupuncture group comparing the Hmax/Mmax values of median nerve, ulnar nerve and radial nerve after the intervention (＜0.05).Collateral-pricking cupping can produce significant efficacy in treating upper-limb spasm due to cerebral stroke, and it can effectively reduce muscle tension. Collateral-pricking cupping plus conventional electroacupuncture can better improve the autonomic movement of upper limb.

Acupuncture therapy; Electroacupuncture; Collateral-pricking cupping therapy; Bloodletting therapy; Acupuncture medication combined; Post-stroke sequelae; Hemiplegia; Muscle spasm

1005-0957(2019)03-0270-05

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2019.03.0270

2018-07-23

山東省中醫(yī)藥科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目(2013-224)

單衍麗(1966—),女,主任醫(yī)師,Email:shanyl123@sina.com