彩色多普勒超聲引導(dǎo)下縱隔腫瘤穿刺活檢的臨床應(yīng)用

彭 玲，程靜靜，張妙賢，李 珂，于春平，朱利敏，董 磊

［作者單位］471031河南洛陽，解放軍第九八九醫(yī)院特檢科（彭玲，程靜靜，張妙賢，李珂，于春平，朱利敏）；250031山東濟(jì)南，解放軍第九六○醫(yī)院超聲診斷科（董磊）

縱隔腫瘤臨床表現(xiàn)復(fù)雜，影像學(xué)表現(xiàn)相互交叉，單純影像學(xué)判定其良惡性較為困難，常需穿刺活檢病理診斷。該文分析了在彩色多普勒超聲（CDFI）引導(dǎo)下穿刺活檢52例縱隔腫瘤，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年2月—2018年2月在筆者所在醫(yī)院住院的52例縱隔腫瘤患者，男29例，女 23 例；年齡 14～75 歲，平均（57.85±13.49）歲?；颊叨嘁孕貝?、呼吸困難、胸痛、背痛等癥狀就診，也有無癥狀者體檢發(fā)現(xiàn)。病灶范圍2.0 cm×1.9 cm～8.0 cm×9.0 cm。所有患者經(jīng)X線、CT檢查，難以明確病變性質(zhì)，需在CDFI引導(dǎo)下穿刺活檢。穿刺前患者常規(guī)查心電圖、血常規(guī)以及出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間等檢查，以了解患者的凝血機(jī)制情況。

1.2 儀器與針具 使用美國GE Vivid E9，探頭M5S，使用普利塞18G活檢針，根據(jù)病變大小預(yù)調(diào)標(biāo)本長度1.0 cm、2.0 cm。

1.3 操作方法穿刺前CDFI觀察腫瘤位置、大小、內(nèi)部回聲、內(nèi)部血供，以及腫瘤與周圍重要器官結(jié)構(gòu)的關(guān)系、周圍大血管走向情況。選擇最佳穿刺點(diǎn)和穿刺途徑，避開大血管、正常肺組織及腫瘤的血管豐富區(qū)，根據(jù)穿刺途徑選擇患者體位［1］，患者多采用平臥位，根據(jù)病灶位置選擇胸骨左緣、右緣肋間隙、胸骨上窩或右肩胛旁，并在體表處標(biāo)記，常規(guī)消毒鋪巾，再次確認(rèn)穿刺點(diǎn)，2%鹽酸利多卡因5 ml局部麻醉，操作者左手持探頭，右手進(jìn)針，進(jìn)入病灶后右手按壓發(fā)射按鈕，針體自動(dòng)收取病變組織，穿刺針應(yīng)多個(gè)方向穿刺3～5針，將標(biāo)本固定于95%乙醇溶液，送病檢。穿刺后，對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行加壓，觀察是否有不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1 穿刺結(jié)果52例患者穿刺均成功獲得病變組織（圖1～2）。超聲全程監(jiān)視下進(jìn)行穿刺活檢，穿刺成功為96.15%，組織芯長度>1.0 cm患者49例，未出現(xiàn)穿刺后并發(fā)癥。其他1例患者為縱隔膿腫，按膿腫穿刺治療原則治愈，避免患者經(jīng)受不必要的放療、化療，2例患者為炎性壞死細(xì)胞。

圖1 超聲實(shí)時(shí)穿刺活檢（病理：經(jīng)典霍奇金淋巴瘤）

圖2 超聲實(shí)時(shí)穿刺活檢（病理：胸腺瘤）

2.2 病理結(jié)果病理診斷結(jié)果顯示胸腺瘤25例占48.1%，與國內(nèi)部分學(xué)者研究一致［2］；淋巴瘤9例占17.3%，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤6例占11.5%，縱隔轉(zhuǎn)移癌5例占9.6%，肺癌3例、食管癌1例、生殖細(xì)胞腫瘤1例共占9.6%，畸胎瘤4例占7.7%，縱隔慢性炎癥2例占3.8%，縱隔膿腫1例占1.9%。病理定性診斷符合率為94.2%。

3 討論

超聲對(duì)縱隔腫瘤顯示率較高，除大部分中縱隔腫瘤顯示較困難外，余中上、前、后縱隔腫瘤多數(shù)可以顯示?？v隔實(shí)性腫瘤是指通過影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)的縱隔實(shí)性占位，其部位與腫瘤類型、性質(zhì)有密切關(guān)系。該組以胸腺瘤多見，占48.07%，目前從病理分型上主張將胸腺瘤分為非侵襲性和侵襲性2種，通過病理組織學(xué)的特點(diǎn)改變，可以看出其回聲特點(diǎn)的不同［3］。其次是淋巴瘤、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤?？v隔腫瘤影像檢查可以確定腫瘤位置、大小，但難以確定腫瘤的良惡性。隨著瘤體增大可能惡變或壓迫，甚至侵襲鄰近器官，導(dǎo)致血管破裂出血。目前，對(duì)縱隔腫瘤診斷檢查常見的方法有以下幾種方法：（1）X線引導(dǎo)下穿刺。此法雖然是最早的影像引導(dǎo)穿刺方法，但此法對(duì)縱隔細(xì)微結(jié)構(gòu)分辨不清，目前很少采用。（2）CT 引導(dǎo)下穿刺。 該方法定位準(zhǔn)確［4］，但縱隔腫瘤內(nèi)血管密布，稍有不慎會(huì)造成致命的危險(xiǎn)，且操作過程復(fù)雜、費(fèi)用高，無法實(shí)現(xiàn)穿刺過程的全方位監(jiān)視，操作者、患者面臨放射線照射的危害，不適于臨床廣泛推廣。（3）纖維支氣管鏡引導(dǎo)下穿刺。該方法難以達(dá)到患者的病變位置。（4）MR、PET－CT引導(dǎo)下穿刺［5］。 MR、PET－CT 引導(dǎo)下穿刺術(shù)臨床報(bào)道不多，該方法具有適時(shí)監(jiān)控、精確導(dǎo)向、定位進(jìn)行有效治療的優(yōu)勢(shì)。由于費(fèi)用昂貴，一般醫(yī)院難以開展。（5）CDFI引導(dǎo)穿刺。其診斷優(yōu)勢(shì)在于可顯示腫瘤發(fā)生的部位、形態(tài)、大小、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、與周圍臟器的關(guān)系，腫瘤內(nèi)部血供及與周圍大血管關(guān)系，操作過程實(shí)時(shí)監(jiān)視，防止并發(fā)癥、穿刺成功率高［6］，有助于臨床醫(yī)師精心設(shè)計(jì)治療方案，做好術(shù)前準(zhǔn)備。

應(yīng)用CDFI引導(dǎo)對(duì)縱隔腫瘤穿刺最常見并發(fā)癥出血、氣胸、疼痛等。該組未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。穿刺體會(huì)及注意事項(xiàng)：（1）縱隔腫瘤緊鄰心臟和大血管，CDFI下準(zhǔn)確顯示病變的部位、測(cè)量進(jìn)針深度，選擇最短穿刺途徑，避開大血管和心臟；（2）局部麻醉要徹底，尤其要麻醉穿刺通路上的胸膜，減少患者疼痛對(duì)操作的影響；（3）穿刺時(shí)應(yīng)選擇病灶實(shí)性區(qū)域，避開腫瘤壞死區(qū)，盡量取病灶低回聲區(qū)，提高穿刺活檢的陽性率；本組兩例患者因肺內(nèi)氣體干擾，穿刺部位腫瘤回聲稍強(qiáng)，取出組織病理提示為炎性壞死細(xì)胞；（4）進(jìn)針時(shí)重視手感和針尖位置，操作應(yīng)迅速，減少針道種植轉(zhuǎn)移的發(fā)生；（5）每次穿刺后須用75%乙醇溶液紗布仔細(xì)擦拭針干及針尖，并用無菌生理鹽水沖洗，以免進(jìn)針時(shí)沿針道造成污染；（6）標(biāo)本取出后放到消毒后的濾紙條上，動(dòng)作要輕柔，避免將標(biāo)本弄碎或弄斷，標(biāo)本隨濾紙一起放到固定液中固定后送病檢，對(duì)所取標(biāo)本的處理也是提高病檢成功率的關(guān)鍵之一［7］。

綜上所述，CDFI引導(dǎo)下穿刺活檢具有實(shí)時(shí)、安全、有效、簡(jiǎn)便、并發(fā)癥少、病理診斷陽性率高等，早期明確診斷，優(yōu)勢(shì)顯著，得到臨床醫(yī)師的廣泛關(guān)注及認(rèn)可。