眉上切口聯(lián)合重瞼切口矯正嚴重老年性上瞼皮膚松弛癥的臨床觀察

海 秀，胡長娥，齊紹文，宋學英

老年性上瞼皮膚松弛是與年齡相關的眼瞼退行性變，眉下垂及眼瞼周圍皮膚松弛形成老年性“三角眼”，上瞼上舉受限，遮擋瞳孔，繼發(fā)視物模糊、上瞼倒睫，嚴重影響老年人外觀和視功能。上眼瞼松弛是一種原因尚不明確的眼瞼疾病，可能與患者的年齡、遺傳、生活習慣等因素有關［1］。矯正上瞼松弛的手術方法很多，選擇科學的手術方法是提高手術效果的關鍵。上瞼去皮重瞼成型術逐漸成了中老年女性上瞼皮膚松弛糾正的主要方法，具有風險小、手術時間短以及恢復快等優(yōu)點，但行重瞼術的自然度卻明顯較差，且伴隨有眉下垂的患者，其眉部的下垂更為明顯［2］。筆者對2015年—2016年收治的36例嚴重老年性上瞼皮膚松弛癥采用眉上切口聯(lián)合重瞼切口行手術治療，取得滿意的療效。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年1月—2016年6月嚴重老年性上瞼皮膚松弛癥36例，單眼4例，雙眼32例；男 14 例，女 22 例；年齡 56~83 歲，平均（71.5±9）歲。眉下垂達眶上緣下，外側尤甚，眼瞼皮膚遮擋瞳孔大于等于1/2，合并眼瞼倒睫者16例，合并上瞼下垂者10例，單眼4例均為合并單側面癱。術前行常規(guī)眼部檢查，排查閉角型青光眼危險人群。

1.2 手術方法（1）眉上切口設計：沿眉上緣用美蘭畫出第一條線，第二條線寬度根據(jù)眉下垂程度做一切口線，寬度以松弛的眉毛即眉中外部下緣復位至眶緣上邊緣為標準，上下兩條線末端相連呈流暢自然梭形切口。兩線間距離即為皮膚切除量。（2）重瞼皮膚切口設計：輕推下垂眉毛至預提處，畫出第一條重瞼線，高度一般為6 mm，用鑷子夾取松弛的多余皮膚，使第二條線皺襞與第一條線重合，重合部分即為切除量，形成柳葉狀的切口線。由于多數(shù)上瞼外側松弛嚴重，故第一條重瞼線可向外側眶緣以外延長切口。（3）手術：首先行眉上切口手術，在設計好的皮膚切口下局部浸潤，根據(jù)術前設計切除眉上皮膚，皮下組織達眶周輪匝肌。眶上皮膚組織肥厚用6-0可吸收縫線分層間斷縫合肌肉及皮下組織，達到提升眉下垂作用。不可吸收7-0尼龍線連續(xù)縫合皮膚。重瞼切口皮下浸潤麻醉，先切除皮膚，然后用鑷子夾持下方輪匝肌，用剪刀行瞼板及瞼板上緣輪匝肌切除，避免損傷其下的提上瞼肌腱膜。自外上方暴露打開眶隔可見眶脂肪疝出，適量切除部分眶脂肪。徹底止血后，5-0絲線間斷縫合皮膚并帶上瞼板上緣部分組織。外眥角外側皮膚8-0絲線可連續(xù)縫合。觀察患者睜眼效果滿意，涂典必舒眼膏，雙眼加壓包扎24 h。術后7 d拆線。隨訪15～24 個月（平均 17.6 個月）。

1.3 療效判斷標準［3］根據(jù)患者的滿意度與手術者的觀察結果為標準：（1）滿意。成功實現(xiàn)對上瞼皮膚的矯正處理，三角眼問題消失，重瞼形體非常美觀且自然，下垂的眉恢復上揚，兩側眉型均保持對稱，額紋和魚尾紋有明顯減輕，眉眼外形也恢復自然，相較于手術之前更為年輕、美觀，并未出現(xiàn)較為明顯的瘢痕，患者對術后效果表示滿意。（2）基本滿意。上瞼皮膚松弛問題得到有效矯正，三角眼消失，兩側眉基本對稱，重瞼較為自然流暢，但中外側仍然有輕微的下垂，下垂的皮膚將部分的重瞼線遮擋，眉形恢復上揚，但仍有輕微額紋和魚尾紋，眉眼外形非常自然，并且較之手術實施前有顯著的減輕，未出現(xiàn)明顯瘢痕，患者對術后效果表示基本滿意。（3）不滿意。上瞼皮膚松弛問題未得到明顯改善，下垂上瞼皮膚仍然將大部分的重瞼線遮擋，形態(tài)并不是非常美觀，患者也表示不滿意。

2 結果

2.1 患者對治療效果的滿意率 滿意：19例（52.78%）；基本滿意：15 例（41.67%），其中 2 例合并上瞼下垂的患者，由于提上瞼肌腱膜后退，提上瞼肌脂肪化，行提上瞼肌縮短效果較差，術后上瞼遮擋角膜約4 mm，達瞳孔上緣，患者滿意。總滿意率94.44%；不滿意：2例（5.56%）。此2例患者由于眼瞼組織肥厚，眶下脂肪墊厚，眶脂肪并不突出，適當去除部分眶脂肪墊，術后上瞼臃腫效果不滿意。術前與術后對比見圖1。所有患者術后切口均甲級愈合。切口愈合后隱蔽，瘢痕不明顯，術后（45±10）d恢復自然重瞼。

圖1 術前、術后對比圖

2.2 術后并發(fā)癥 所有患者均未出現(xiàn)傷口血腫、感染及瘢痕增生、眼瞼閉合不全等并發(fā)癥。1例雙眼較年輕的女性上瞼皮膚松弛癥患者，左眼術后3個月重瞼消失，考慮與眼瞼皮膚神經(jīng)性水腫肥厚，不易形成重瞼粘連。半年后再次行重瞼術，術后效果滿意。

3 討論

老年性上瞼皮膚松弛癥一般50歲后緩慢發(fā)展，在衰老的過程中，上瞼皮膚冗余的發(fā)生是兩個因素作用的結果。一是皮膚松弛：上瞼皮膚失去彈性并伸展，這可引起不同程度的皮膚過剩，但不是引起上瞼皮膚冗余的主要原因。二是眉下垂：除一些具有早熟性皮膚松弛癥遺傳傾向的患者外，大多數(shù)患者，尤其是年齡<60歲者，眉下垂才是導致上瞼皮膚冗余的主要原因［4］，形成典型的外觀“三角眼”，遮擋視野，導致視疲勞。松弛的皮膚壓迫睫毛，倒睫發(fā)生，患者出現(xiàn)眼磨、流淚等不適癥狀。對于此類嚴重的老年性上瞼松弛癥患者，單純經(jīng)重瞼切口術后重瞼上下皮膚呈階梯狀改變，眉與上瞼間距縮短，且上瞼臨近眉部皮膚較近瞼緣處皮膚明顯厚而粗糙，均可影響手術效果，尤其是重度上瞼皮膚松弛以及對外觀要求較高的患者，術后滿意度降低［5］。由于重建重瞼時，需切除較多的上瞼皮膚，而重瞼線切口所切除的皮膚與瞼緣相對較薄的皮膚靠近，保留與眉毛靠近且較厚的皮膚，術后表現(xiàn)出明顯的臃腫、不自然。同時行單純的重瞼切口，反而會加重眉下垂程度，影響外觀，且對于嚴重的上瞼松弛，單純一個切口去除的皮膚量有限，外眥部位松弛下垂皮膚及魚尾紋矯正有限，外側的延長切口所致瘢痕不易隱藏，達不到滿意效果。

嚴重的上瞼松弛患者，首先通過眉上切口行提眉術適當去除多余皮膚，解剖復位眉部位置，減輕上瞼皮膚松弛的程度，同時恢復眉眼間距。這與張本壽等的眉上緣切口，適用于上瞼皮膚松弛較嚴重并伴有眉下垂，且眉與上瞼緣間距較窄者［6］觀念相符。但是由于提眉術主要是切除眉上或者是眉下的皮膚和皮下組織，通過拉緊眉部皮膚來間接矯正上瞼松弛，還要考慮眉部形態(tài)，因此矯正程度有限，而且由于皮膚的彈性拉展，術后保持的時間也較短。為此筆者采用眉上切口聯(lián)合重瞼切口，行聯(lián)合手術有效改善眼瞼松弛狀態(tài)，更符合審美觀念。這與周素梅的不同程度上瞼松弛合并眉下垂的手術設計中的嚴重上瞼松弛設計相符［7］。

手術切口的設計是手術成功的關鍵。眉上切口皮膚的去除量以眉下緣距離眶上緣寬度設計，切除過度，眉毛高挑，易造成兇相。眉弓處皮膚皮下脂肪厚，故需分層間斷縫合眶部輪匝肌和皮下脂肪層，眶部肌肉加強縫合，可有效提升眉部至解剖位。眉上切口皮膚用尼龍線連續(xù)縫合后在眉毛上緣可見一線形瘢痕，外觀不明顯。重瞼切口的設計可以在助手幫助下輕推下垂眉毛至預提處，畫出第一條重瞼線，也可在行提眉術后畫出第一條重瞼線，高度一般為6 mm，老年人重瞼切口不宜過高，因患者皮膚彈性極差，如太高，重瞼切口下皮膚松弛，皺褶多，更不美觀［8］。用鑷子夾取松弛的多余皮膚，使第二條線皺襞與第一條線重合，重合部分即為切除量。由于外側皮膚松弛嚴重，所以第一條重瞼線自外眥處斜向上延長線終點的高度大致位于眉尾和外眥皺褶延長線之間的中點處。同時需要指出的是，中老年人術后可能產(chǎn)生或加重干眼癥，所以對這類受術者要避免過度皮膚切除［9］。先切除皮膚，然后用鑷子夾持下方眼輪匝肌，用剪刀行瞼板及瞼板上緣輪匝肌部分切除，避免損傷其下的提上瞼肌腱膜，以免發(fā)生醫(yī)源性上瞼下垂。超過外眥后，只切除皮膚，而不需切除眼輪匝肌。適量切除部分眶脂肪，老年人眶脂肪萎縮，切除過度會造成眼窩凹陷。

決定手術安全性的關鍵因素不僅是手術本身，還包括患者全身情況，老年患者伴隨機體生理性衰老過程，全身各器官功能均發(fā)生不同程度退行性變化，潛在的應激能力差，對手術的耐受性和抗病能力日趨下降。術前對全身情況要全面了解，排除重要器官嚴重疾病。由于術后患者需要雙眼加壓包扎，此期患者易發(fā)生閉角型青光眼，所以術前一定嚴格排查，臨床中術前房角檢查是必要的，避免或降低術后高眼壓及青光眼的發(fā)生，提高手術安全性。該文4例單眼患者均為半側面癱后遺癥期，行此聯(lián)合手術效果明顯，術后并未出現(xiàn)眼瞼閉合不全。

眼瞼手術貌似簡單，實際上既要治療疾病，又要重視形態(tài)改變并保證功能不受影響，所以患者術前適應證的掌握、手術設計、術前準備工作及術前溝通都要周密科學。對于合并上瞼下垂患者術前更需詳盡溝通，由于提上瞼肌腱膜后退，提上瞼肌脂肪化，行提上瞼肌縮短效果較差，效果可能不理想。對于眼瞼過于肥厚患者，皮膚厚、眶上脂肪墊厚，不宜切除過多，此類術后效果也不是很理想。因此術前檢查非常重要，需充分與患者詳細溝通，達成共識。對于術后效果不理想，可于術后半年根據(jù)情況給予二次手術矯正。

對于嚴重老年性上瞼皮膚松弛傳統(tǒng)的治療方法，只注意改善眼部功能，而忽視眼的形態(tài)，這樣切除的組織量往往不夠，療效不滿意［10］。采用眉上切口聯(lián)合重瞼切口矯正效果確切，術后患者外觀得到明顯改善，同時有效解除視野遮擋、視疲勞及倒睫等問題，更符合美學觀念，使患者在生理及心理上都得到滿足，生活質(zhì)量顯著提高。