同型半胱氨酸與腦鈉肽聯(lián)合檢測(cè)對(duì)糖尿病腎病的早期診斷價(jià)值

陳招進(jìn)，蔣曉欽，王 利，劉愛琴

糖尿病腎?。╠iabetic nephropathy，DN）是糖尿?。╠iabetes mellitus，DM）的嚴(yán)重慢性微血管損傷并發(fā)癥之一［1］，臨床表現(xiàn)為患者持續(xù)性蛋白尿、水腫等，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致腎衰并難以逆轉(zhuǎn)，危害患者的生命健康［2］。DN已成為導(dǎo)致DM患者死亡的主要原因，DN 早期癥狀不明顯，具有隱匿性［4］，在歐美，DN位居終末期腎衰的首位［5］，在我國(guó)，該病目前呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)，早期診斷治療對(duì)延緩DN患者病情發(fā)展具有重要意義。DN的發(fā)生機(jī)制尚未明確，可能與家族遺傳背景、持續(xù)性糖脂代謝障礙、腎小球血流動(dòng)力學(xué)改變有關(guān)［3］。目前，腎功能早期檢測(cè)指標(biāo)有24 h尿微量白蛋白（UmALB）和血肌酐（Scr）等［6］，而UmALB水平受患者活動(dòng)程度、用藥等不確定因素的影響，Scr在腎臟損傷后才會(huì)顯示異常。常規(guī)項(xiàng)目對(duì)DN的檢測(cè)有一定局限。近年來，血清同型半胱氨酸（Hcy）和腦鈉肽（BNP）在DN早期診斷中逐漸受到重視。筆者分析血清同型半胱氨酸（Hcy）和腦鈉肽（BNP）聯(lián)合檢測(cè)對(duì)糖尿病腎病早期診斷的價(jià)值，為臨床預(yù)防和診斷DN提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年10月—2017年10月于筆者醫(yī)院確診的2型糖尿?。═2DM）患者90例作為研究對(duì)象，參照國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的UmALB水平分級(jí)［7］，分為三個(gè)組別，患者 UmALB＜30 mg/24 h 納入A組（30例），患者 UmALB 30~300 mg/24 h納入 B組（30例），患者UmALB>300 mg/24 h納入 C組（30例）。 A 組，男 17 例，女 13 例；年齡（57.14±11.12）歲；病程（5.45±1.72）年。 B 組，男 18例，女 12例；年齡（55.94±12.42）歲；病程（8.65±2.85）年。C 組，男 16例，女 14 例；年齡（56.34±11.54）歲；病程（10.45±3.45）年。另外選取健康查體者100例作為對(duì)照組，其中男 48 例，女 52 例；年齡（55.25±11.37）歲。 以上4個(gè)組別在年齡及性別分布上無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P>0.05）。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）A、B、C 組患者符合《中國(guó) 2 型糖尿病防治指南（2013年版）》T2DM的相關(guān)診斷內(nèi)容［8］；（2）A、B、C 組無合并嚴(yán)重心肝腦等疾?。唬?）對(duì)照組身體健康，無糖尿病、腎病、自身免疫缺陷等疾??；（4）所有人簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）近期使用影響糖脂代謝的藥物；（2）合并有腎小球腎炎，泌尿系統(tǒng)疾病及心功能不全者；（3）臨床資料作假或不全。

1.2 研究方法全部受試者于晨間空腹8 h以上抽取靜脈血5 ml，靜置，5000 r/min離心10 min，分離血清。試管留存，需及時(shí)處理；留取24 h尿，采用二甲苯進(jìn)行防腐處理，3000 r/min離心15 min，試管留存上清液，用以檢測(cè)UmALB值。（1）血漿BNP濃度采取免疫熒光定量法測(cè)定。（2）血清Hcy采用循環(huán)酶法測(cè)定。（3）胱抑素C（CysC）采用膠乳增強(qiáng)免疫比濁法。（4）UmALB濃度采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)，試劑盒采購(gòu)于同一批次萊爾生物醫(yī)藥科技有限公司（批號(hào)：2401410）。所有入組成員各項(xiàng)指標(biāo)均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師進(jìn)行操作。

UmALB正常值為 0~30 mg/24 h，24 h UmALB濃度（mg）=UmALB 質(zhì)量濃度（mg/L）×24 h 尿量（L）；血漿BNP正常值為0~100 pg/mL；血清Hcy正常值為 5.0~15.0 μmol/L。CysC 正常值為 0.51~1.09 mg/L。

1.3 觀察指標(biāo)及判斷標(biāo)準(zhǔn) （1）4組受試者血清Hcy、BNP、UmALB 及 CysC 水平差異。 （2）比較 4組受試者血清Hcy、BNP及兩項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合陽(yáng)性結(jié)果檢出率。判斷標(biāo)準(zhǔn)：血清Hcy>15 μmol/L，血漿BNP>100 pg/mL，CysC＞1.09 mg/L，判定為陽(yáng)性［9］。 （3）分析4組受試者血清Hcy及血漿BNP水平與UmALB水平的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用（±s）表示，血清 Hcy、BNP、UmALB及CysC水平組間比較用F值檢驗(yàn)，采用Pearson相關(guān)系數(shù)來評(píng)價(jià)4組受試者血清Hcy、BNP水平與UmALB水平的相關(guān)性。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，4組受試者單項(xiàng)指標(biāo)血清Hcy、BNP及兩項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)的陽(yáng)性檢出率比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 4組血清Hcy、BNP、UmALB及CysC水平比較 A、B、C組患者的血清 Hcy、BNP及 UmALB水平較對(duì)照組明顯高（P<0.05），且根據(jù)UmALB濃度分級(jí)遞增，B、C 組患者血清 Hcy、BNP、UmALB 及CysC水平顯著高于A組，C組患者的血清Hcy、BNP、UmALB及CysC水平顯著高于B組（P<0.05）。見表1。

表1 各組血清Hcy、BNP、UmALB及CysC水平比較（±s）

表1 各組血清Hcy、BNP、UmALB及CysC水平比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，#P<0.05；與A組比較，＊P<0.05；與B組比較，△P<0.05。

組別 n Hcy（μmol/L） BNP（pg/mL） CysC（mg/L） UmALB（mg/24 h）對(duì)照組 100 8.85±2.14 59.12±10.26 0.84±0.21 4.41±1.68 A 組 30 11.24±3.47# 104.43±25.41# 0.94±0.24 19.24±5.12#B 組 30 15.27±4.21#＊ 194.72±47.54#＊ 1.68±0.55#＊ 132.54±23.45#＊C 組 30 17.26±4.75#＊△ 412.61±76.47#＊△ 2.54±0.78#＊△ 529.15±190.42#＊△

2.2 4組單項(xiàng)血清Hcy、BNP及兩項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)的陽(yáng)性檢出率比較 C組Hcy、BNP單項(xiàng)及兩項(xiàng)聯(lián)合陽(yáng)性檢出率均高于A組和B組（P<0.05），且隨UmALB濃度分級(jí)遞增，C組陽(yáng)性檢出率最高，依次為B組和A組，且C組Hcy、BNP聯(lián)合檢測(cè)陽(yáng)性率高達(dá)83.33%，顯著高于單項(xiàng)檢測(cè)陽(yáng)性率（P<0.05）。見表2。

表2 4組單項(xiàng)血清Hcy、BNP及兩項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)的陽(yáng)性檢出率比較［n（%）］

2.3 血清Hcy及血漿BNP水平與UmALB水平的相關(guān)性分析 采用Pearson相關(guān)系數(shù)進(jìn)行相關(guān)性評(píng)估，DN患者血清Hcy、血漿BNP值均與UmALB濃度存在正相關(guān)（r=0.657，0.689，P 均<0.05）。

3 討論

DN屬于DM的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，以慢性微血管損傷為主要特征。調(diào)查顯示［10］，在我國(guó)T2DM患者中，合并腎功能減退者有20%，繼而演變?yōu)镈N。其中有10%的患者死于終末期腎病。該病的診斷依據(jù)丹麥學(xué)者M(jìn)ogensen制定的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［7］，其標(biāo)志是UmALB水平出現(xiàn)異常。若患者出現(xiàn)持續(xù)性蛋白尿、腎功能持續(xù)下降、水腫等，或出現(xiàn)一系列腎衰癥狀，如貧血，惡心、嘔吐等尿毒癥的胃腸道癥狀等，極易發(fā)展成為終末期腎病危及患者生命。譚麗玲等［11］報(bào)道，DN患者死亡率較普通DM患者高30倍。臨床上檢測(cè)腎功能有無異常的常用指標(biāo)是尿微量白蛋白（UmALB）和血肌酐（Scr）等［12］，但 UmALB 檢測(cè)結(jié)果受不確定因素的影響較大，且Scr在腎臟輕度損傷時(shí)變化不明顯，待其明顯判斷出異常時(shí)腎損傷已較為嚴(yán)重，其診斷敏感性較差。近年來，血清Hcy和BNP檢測(cè)對(duì)DN的早期診斷價(jià)值受到越來越多的關(guān)注。

BNP屬于利鈉肽系統(tǒng)的成員，由心肌細(xì)胞分泌合成。在心室表達(dá)，具有排鈉和利尿的特點(diǎn)［13］。通過抑制鈉的重吸收，使腎小球?yàn)V過率提高，從而增加UmALB的分泌。隨著病期延長(zhǎng)，患者體內(nèi)的BNP受體逐漸減少，通過分泌醛固酮和腎素來消除腎素-血管緊張素的作用減弱，導(dǎo)致血管緊張素Ⅱ持續(xù)增多，刺激合成腎小球細(xì)胞外基質(zhì)，最終導(dǎo)致腎小球硬化，加快了終末期腎病的到來。國(guó)外研究報(bào)道［14］，DM及DN患者血液中BNP水平均高于健康人，因此血液BNP水平與DN病程的發(fā)展密切相關(guān)。

Hcy是人體內(nèi)甲硫氨酸體循環(huán)的中間代謝產(chǎn)物，既往研究指出［15］，Hcy水平異常會(huì)刺激人體內(nèi)血管內(nèi)皮細(xì)胞增生，導(dǎo)致腎小球微血管內(nèi)壁損傷病變，使腎小球基底膜功能減退。而腎臟是Hcy代謝的主要途徑，腎功能減退會(huì)導(dǎo)致血液中Hcy代謝障礙，引起血清Hcy濃度異常升高，抑制了腎臟纖維酶原激活物的表達(dá)，繼而損傷腎臟局部組織，蛋白尿增加，形成惡性循環(huán)。由此可見，血液Hcy水平可敏感判斷DN患者的病情發(fā)展。該研究顯示，患有T2DM的3組患者的血清Hcy濃度均較對(duì)照組明顯高，且根據(jù)蛋白尿濃度分級(jí)遞增，各組Hcy水平增加。UmALB濃度是目前國(guó)際公認(rèn)的早期診斷DN的金標(biāo)準(zhǔn)，該研究通過對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)，DN患者的血清Hcy、BNP與UmALB濃度存在明顯正相關(guān)。該結(jié)果也與林少榮等［16］報(bào)道相一致，進(jìn)一步證實(shí)了血清Hcy、BNP水平在DN早期診斷中的重要價(jià)值。

總之，血清Hcy、BNP水平能夠準(zhǔn)確判斷DN病情發(fā)展程度，密切監(jiān)測(cè)DM患者血清Hcy、BNP水平，且兩項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)在DN早期診斷方面具有臨床指導(dǎo)意義。