改良Stoppa入路微創(chuàng)手術(shù)治療骨盆髖臼骨折的療效分析

曾文叢 陳榮春 郭朝陽(yáng)

(江西省贛州市人民醫(yī)院脊柱外科，贛州市 341000)

骨盆與髖臼骨折的主要原因?yàn)楦吣芰繐p傷，致殘率和死亡率較高。髂腹股溝入路手術(shù)是治療此類骨折的主要手段，但手術(shù)入路較為復(fù)雜，切口較長(zhǎng)，無(wú)法充分暴露髖臼四邊體部分，治療風(fēng)險(xiǎn)較高。改良Stoppa手術(shù)入路可有效避免術(shù)中出現(xiàn)髂血管束分離的情況，通過(guò)結(jié)扎髂血管和閉孔血管的交通支，可更好地顯露髖臼，降低復(fù)位與固定難度[1]。本研究采用改良Stoppa入路微創(chuàng)手術(shù)治療骨盆髖臼骨折，取得良好效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年4月至2018年4月我院收治的68例骨盆髖臼骨折患者作為觀察對(duì)象，均符合《骨科學(xué)》中骨盆髖臼骨折的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，并經(jīng)臨床癥狀表現(xiàn)、X線、CT等影像學(xué)檢查確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)受傷時(shí)間在2周內(nèi)；(2)自愿簽署知情同意書，通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)；(3)具備完整的臨床資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)精神異常、意識(shí)不清、認(rèn)知障礙；(2)心、腦、肝、腎功能不全或嚴(yán)重?fù)p傷；(3)患有惡性腫瘤或凝血功能存在障礙；(4)合并消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)疾病。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和研究組，各34例。對(duì)照組男18例，女16例，年齡(36.2±6.2)歲；骨盆骨折19例，髖臼骨折15例；高空墜落7例，重物砸傷12例，交通傷15例。研究組男19例，女15例，年齡(37.3±6.3)歲；骨盆骨折20例，髖臼骨折14例；高空墜落8例，重物砸傷12例，交通傷14例。兩組患者一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 研究組 采用改良Stoppa入路手術(shù)：采用全身麻醉，取仰臥位，將患處墊高，于下腹正中做長(zhǎng)10～15 cm手術(shù)切口，順著腹白線切開腹直肌，向兩側(cè)進(jìn)行牽開，保護(hù)好膀胱，鈍性分離腹膜外間隙，直至患側(cè)腹直肌止點(diǎn)后停止，向前外側(cè)牽拉患側(cè)髂外血管神經(jīng)束、髂腰肌和股神經(jīng)，充分顯露恥骨聯(lián)合至骶骨髂關(guān)節(jié)的真骨盆邊緣、四邊體，以了解有無(wú)“死亡冠”(髂血管和閉孔血管的交通支)存在，如有則進(jìn)行結(jié)扎處理，于骨膜下剝離恥骨支或四邊體部分，以暴露骨折需要為依據(jù)在骨膜下對(duì)四邊體進(jìn)行剝離，完全顯露出骨盆恥骨支或髖臼骨折端，骨折復(fù)位采用骨盆復(fù)位鉗進(jìn)行，依據(jù)骨盆前緣、四邊體復(fù)位情況對(duì)骨折復(fù)位質(zhì)量進(jìn)行判斷，透視復(fù)位滿意者順著骨盆內(nèi)緣將塑形后弧形鋼板置入，避開髖臼關(guān)節(jié)區(qū)，并對(duì)螺釘位置進(jìn)行正確選擇。

1.2.2 對(duì)照組 采用髂腹股溝入路手術(shù)：手術(shù)切口起點(diǎn)為髂嵴中后1/3交接處，切口止點(diǎn)為恥骨聯(lián)合上方2 cm，完成骨折復(fù)位固定后，以粗絲線對(duì)腹部筋膜和髂嵴闊筋膜進(jìn)行縫合，再對(duì)腹直肌和恥骨骨膜進(jìn)行縫合。麻醉方式、骨折復(fù)位同研究組。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度及術(shù)后切口淺表感染、尿路感染、腹股溝疝等并發(fā)癥情況。采用Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分[3]評(píng)定患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，其中評(píng)分≥18分為優(yōu)；評(píng)分15～17分為良；評(píng)分12～14分為可；評(píng)分<12分為差。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)或百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度比較 研究組手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度比較 (x±s)

2.2 髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為8.8%(3/34)，低于對(duì)照組的35.3%(12/34)(χ2=6.928，P=0.008)。研究組髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較 [n(%)]

3 討 論

骨盆髖臼骨折會(huì)造成強(qiáng)烈的局部疼痛感，嚴(yán)重限制了患者的活動(dòng)能力，不及時(shí)治療可能會(huì)導(dǎo)致殘疾，甚至?xí){到患者的生命安全。手術(shù)是治療骨盆髖臼骨折的首選方法，其中常用的前側(cè)入路為髂腹股溝入路，可獲得滿意的臨床效果，對(duì)不穩(wěn)定骨盆骨折移位的前柱骨折、髖臼前壁、恥骨上支骨折具有良好的臨床療效，是當(dāng)前標(biāo)準(zhǔn)的前方手術(shù)入路。然而髂腹股溝入路需對(duì)股外側(cè)皮神經(jīng)、股神經(jīng)、腹股溝管等重要血管神經(jīng)組織進(jìn)行解剖，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)中出血量較大，無(wú)法在直視下進(jìn)行骨折復(fù)位，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，處理骨盆前環(huán)復(fù)雜骨折方面難度較大，容易造成手術(shù)創(chuàng)傷，對(duì)患者術(shù)后康復(fù)產(chǎn)生影響[4-5]。

改良Stoppa入路主要從腹膜外進(jìn)入到骨盆內(nèi)部，屬于傳統(tǒng)髂腹股溝入路的一種替代路徑，可在術(shù)野充分顯露出整個(gè)真骨盆緣，術(shù)中可獲得更為完整的信息。相比于髂腹股溝入路，改良Stoppa入路操作簡(jiǎn)單方便，容易掌握，具有更強(qiáng)的可操作性和廣泛的術(shù)野暴露范圍，可得到更好的視野暴露，可在直視下進(jìn)行四邊體復(fù)位，固定效果更為可靠，減小組織創(chuàng)傷，降低移位骨化率，縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[6]。本研究結(jié)果顯示，研究組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均短于或低于對(duì)照組，髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于對(duì)照組(均P<0.05)，提示骨盆髖臼骨折采用改良Stoppa入路治療具有顯著效果，與李寶豐等[7]研究結(jié)果相似，其原因可能與術(shù)中清晰術(shù)野、軟組織創(chuàng)傷小等有關(guān)。

綜上所述，相比于髂腹股溝入路手術(shù)，改良Stoppa入路微創(chuàng)手術(shù)治療骨盆髖臼骨折能更有效地改善患者髖關(guān)節(jié)功能，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，手術(shù)切口更小，用時(shí)更短，術(shù)中出血量更少，值得臨床推廣。