腰椎間盤突出癥椎間孔鏡手術入路的選擇與應用進展

劉雄文

(廣西腦科醫(yī)院骨科，柳州市 545005)

【提要】 經(jīng)皮椎間孔鏡技術具有手術創(chuàng)傷小、出血少、術后疼痛輕、對脊柱穩(wěn)定性影響小、術后恢復快等特點，其手術療效和傳統(tǒng)手術相當。隨著對應用解剖和手術入路研究的深入，對手術器械及相關設備的改良和進步，特別是近年來隨著醫(yī)學影像技術和導航技術的不斷更新，脊柱手術的數(shù)字化、精準化和微創(chuàng)化逐步得以實現(xiàn)。本文就椎間孔鏡手術入路、適應證、禁忌證和并發(fā)癥等進行闡述。

經(jīng)皮椎間孔鏡技術(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED)自20世紀90年代末期用于治療腰椎間盤突出癥以來，經(jīng)過20余年的發(fā)展，隨著器械的改良，光學和影像技術的進步，以及該技術具有手術創(chuàng)傷小、出血少、術后疼痛輕、對脊柱穩(wěn)定性影響小、術后恢復快等特點，使得該技術得到迅速的推廣，應用該技術的外科醫(yī)生也逐年增加，并且出現(xiàn)和發(fā)展出各種不同的手術入路。本文就PTED不同手術入路的手術方法、適應證、禁忌證和并發(fā)癥作一綜述。

1 經(jīng)皮椎間孔鏡技術的發(fā)展概況

1975年，Hijikata等[1]采用經(jīng)皮穿刺后外側髓核摘除術(percutaneous lumbar discectomy，PLD)治療腰椎間盤突出癥，以針體直接穿刺進入椎間盤內進行減壓，屬于間接減壓，為盲視下操作。1982年Schreiber等[2-3]首次將內窺鏡技術應用于脊柱外科，通過改良的關節(jié)鏡，經(jīng)椎間孔置入工作通道行椎間盤摘除手術，雖然引入了內窺鏡技術，但是只能見到椎間盤內組織，無法觀察到椎管內情況，仍然屬于盲視下的操作技術。1997年，Yeung等[4-6]研制出脊柱內鏡手術系統(tǒng)并提出Yeung技術，經(jīng)Kambin安全三角區(qū)域穿刺進入椎間盤，在內鏡下由內向外切除椎間盤組織，為間接減壓手術，難以直接處理椎管內的脫出或者游離的髓核組織，由于該技術不用進入椎管內，其學習曲線較短，手術安全性較高。2003年，Hoogland等[7]針對Yeung技術的不足，提出TESSYS(the transforaminal endoscopic surgical system)技術，經(jīng)Kambin安全三角區(qū)域穿刺直接進入椎管內，由外向內切除椎間盤組織，達到對神經(jīng)根和硬膜囊直接減壓的目的，可以直接處理椎管內脫出或者游離的髓核組織，該術式直接穿刺進入椎管內，手術風險較高，學習曲線較長，兩種術式各有利弊。對于髂嵴較高、橫突肥大及關節(jié)突增生明顯的下位腰椎間盤突出癥，采用椎間孔入路，明顯增加了手術難度和風險。2001年，Ruetten等[8]采用PTED技術經(jīng)椎板間隙入路治療腰椎間盤突出癥，有效地彌補了椎間孔入路的不足。

2 PTED經(jīng)椎間孔入路

經(jīng)椎間孔脊柱內鏡技術的核心是“盤內”和“管內”兩種技術?！氨P內”技術的經(jīng)典代表是YESS技術[9]，“管內”技術的經(jīng)典代表是TESSYS技術[7]。在此兩種經(jīng)典技術的基礎上，國內外專家在各自臨床實踐的基礎上，經(jīng)椎間孔入路還提出了各種技術，如Rutten等[10]的遠外側技術，韓國的Han等[11]提出的導桿導引術，白一冰等[12]提出的BEIS技術，李長青等[13]倡導的靶向技術等。

2.1 YESS技術 患者取俯臥位，腰部稍后突，擴大Kambin穿刺三角區(qū)域的面積，在前后位X線透視下沿腰椎棘突中點標定一條垂直線，再沿病變椎間盤水平標定一條水平線，兩線交點即為正位像上椎間盤中心點。在上下椎弓根之間標定纖維環(huán)安全穿刺三角區(qū)，在側位X線透視下沿椎間盤的傾斜方向標定一條椎間盤側位線，該線與經(jīng)病變椎間盤水平線之間的交點為穿刺點。穿刺點與后正中線的距離在L2/3和L3/4水平通常為8～10 cm，L4/5和L5/S1水平為12～14 cm，術中可根據(jù)患者體形及椎間孔大小適當調整。用1%利多卡因局麻以后，18號穿刺針經(jīng)穿刺點逐層浸潤麻醉至Kambin三角區(qū)域，在C臂透視下，將穿刺針與冠狀面成25°～35°角，逐漸將穿刺針向前推進至Kambin安全三角區(qū)的纖維環(huán)內，穿刺針穿破纖維環(huán)時，可感覺到針尖有落空感，繼續(xù)向前推進，C臂透視正位片針尖位于棘突連線上，側位透視下針尖位于椎間盤中、后1/3連線上，經(jīng)18號穿刺針置入導絲，以導絲為中心做長約8 mm的切口，經(jīng)導絲置入直徑7.2 mm、尖端鈍性的錐形導棒，骨錘敲擊導棒，使其尖端進入椎間盤內，透視確認導棒尖端位置以后，沿導棒置入直徑7.5 mm、前端呈斜面的工作套管于椎間盤內，取出錐狀導棒，置入椎間孔鏡，在內鏡監(jiān)視下摘除椎間盤內的髓核組織，后方椎間盤形成空隙以后，下壓工作套管，使套管斜面朝向椎管內，顯露纖維環(huán)破裂口和髓核基底部，擴大纖維環(huán)破裂口，咬除部分后縱韌帶，將突出的髓核完全摘除。YESS技術是由盤內到盤外的減壓，對于腰椎間盤突出而言，包容性突出、突出沒有明顯移位、椎間孔內或者椎間孔外突出是較好的適應證，而突出有移位、游離、突出進入側隱窩及中央型突出等可能在YESS技術下有摘除不徹底的風險。

2.2 TESSYS技術 患者標準體位為側臥位，也可以俯臥位。側臥位患側朝上，屈曲髖膝關節(jié)，腰側墊枕以張開患側椎間孔，正位X線透視下標記腰椎棘突中線和椎間隙水平線，兩線相交點可以作為穿刺靶點，側位X線透視標記椎間孔深度，L5/S1節(jié)段同時標記髂嵴線，放置一直長的金屬圓桿(克氏針)，分別在正位和側位透視下標定進針路徑，兩者的交點即為進針穿刺點。用1%利多卡因逐層麻醉至關節(jié)突，18號穿刺針穿刺到上關節(jié)突尖端外側，然后將穿刺針緊貼上關節(jié)突腹側穿入椎間孔至棘突中線，X線透視正位片針尖位于棘突中線，側位片針尖位于下位椎體后上緣，經(jīng)穿刺針插入導絲，于穿刺點處做一約8 mm長的切口，將Ⅰ級導棒沿導絲插入小關節(jié)突腹側到達棘突中線和下位椎體后上緣，X線透視下用Ⅰ級環(huán)鋸小心磨除部分上關節(jié)突腹側骨質，正位片上環(huán)鋸鋸齒前端不要超過上下椎弓根內緣的連線，保留導絲，退出Ⅰ級導棒、環(huán)鋸和骨塊，再依次沿導絲置入Ⅰ、Ⅱ級導棒，同法依次用環(huán)鋸去除上關節(jié)突腹側的骨質，直至直徑7.5 mm的Ⅳ級環(huán)鋸為止。部分椎間孔狹窄的病例，可以用8.5 mm環(huán)鋸再次椎間孔成型，椎間孔成型過程中，切割方向始終指向突出的椎間盤，椎間孔成型以后置入7.5 mm長斜型工作套管，其斜面開口朝向神經(jīng)根和硬脊膜，連接光源和生理鹽水灌注系統(tǒng)，置入椎間孔鏡，鏡下仔細辨別組織結構，利用各種手術工具，逐步摘除突出于椎管內的椎間盤碎片和椎間盤內松散的髓核組織，射頻電極止血，并行髓核和纖維環(huán)成型，檢查神經(jīng)根松解滿意后，拔除工作通道，結束手術。TESSYS技術的適應證：理論上適用于絕大多數(shù)類型腰椎間盤突出癥。隨著手術醫(yī)生技能的提高和器械的不斷改進，其適應證也在不斷擴大。目前采用鏡下磨鉆系統(tǒng)已經(jīng)能處理過去認為不能完成的鈣化型椎間盤突出、骨性側隱窩狹窄和椎管狹窄等特殊情況。對于以下情況，初學者應慎重選擇該技術進行手術治療：椎間盤脫出遠處游離，特別是近端游離型；嚴重骨性椎管和椎間孔狹窄、鈣化型椎間盤突出，高髂嵴患者的L5/S1椎間盤突出，椎間盤返修手術[14]。

3 PTED經(jīng)椎板間隙入路

在治療下位腰椎間盤突出癥(L4/5或者L5/S1)時，部分患者關節(jié)突肥大明顯，椎間孔明顯狹窄，以及過高的髂嵴遮擋，椎間孔入路時導致穿刺和置管困難，甚至無法完成手術，為避免椎間孔入路的缺陷，Ruetten等[8]采用PTED技術經(jīng)椎板間隙入路治療此類腰椎間盤突出癥患者，取得滿意的臨床療效。

3.1 PTED經(jīng)椎板間隙入路手術方法 患者取俯臥屈膝屈髖體位，調節(jié)腰橋使腰椎處于屈曲位，擴大椎板間隙，病變側棘突中線旁開1 cm左右，用1%利多卡因注射液逐層浸潤麻醉至椎板外層，穿刺針刺破黃韌帶，落空后回抽無腦脊液和血液，于椎管內硬膜外腔注入1%利多卡因注射液6～8 mL，經(jīng)穿刺針置入導絲，一級擴張管經(jīng)患側椎旁肌至上位椎板下緣，透視下確認一級擴張管位于手術間隙，以此穿刺點為中心做長約8.0 mm的皮膚切口，逐級擴張以后將7.5 mm工作套管放置于病變椎板間隙的黃韌帶外側，置入椎間孔鏡，調節(jié)水壓，清理椎板間隙外的軟組織，確認上位椎板下緣，關節(jié)突內側緣和下方的黃韌帶，肩上入路將工作套管的斜面朝向棘突，套管的尖端部緊貼上關節(jié)突內側緣；腋下入路將工作套管斜面朝向關節(jié)突關節(jié)，套管的尖端部位于棘突外緣下方，旋轉工作套管或者咬除黃韌帶開口以后進入椎管內，暴露神經(jīng)根和硬脊膜以后，旋轉工作套管保護之，從肩上或者腋下摘除病變的椎間盤。

3.2 經(jīng)椎板間隙入路的手術適應證和禁忌證 適應證：(1)中央型或者旁中央型腰椎間盤突出癥；(2)脫出游離不嚴重的腰椎間盤突出癥；(3)椎間盤突出并鈣化；(4)椎間盤源性下腰痛。禁忌證：(1)有嚴重基礎疾病不能俯臥者；(2)椎間孔型和椎間孔外側型腰椎間盤突出癥；(3)游離移位較遠的腰椎間盤突出癥；(4)椎板間隙和椎體間隙完全不在同一平面的中央型或者旁中央型腰椎間盤突出。

4 PTED經(jīng)髂骨入路

對于髂嵴高、橫突肥厚、關節(jié)突增生明顯的下位腰椎間盤突出癥(L4/5和L5/S1)，采用椎間孔入路一直是PTED手術的難點，而對于脫出的髓核組織向頭側游離較遠者，經(jīng)椎間孔摘除尤其困難，而椎板間隙入路增加了神經(jīng)損傷的風險。針對以上不足，2009年，Choi等[15]采用PTED經(jīng)髂骨入路治療髂骨較高的下位腰椎間盤突出癥患者，取得滿意的臨床效果。

4.1 PTED經(jīng)髂骨入路的手術方法 患者取俯臥位，采用局部麻醉，必要時靜脈鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。于皮膚表面標出后正中線及髂嵴，C臂X線正位透視，確定皮膚進入點及目標區(qū)域。在C臂透視下，用18號穿刺針于髂嵴下的髂骨，由髂骨后外側向前內側旋轉穿刺至病變節(jié)段的椎間盤，透視正位針尖位于上下關節(jié)突內緣的連線，側位針尖位于相連椎體后緣的連線上，置入導絲并逐級擴張，利用配套的擴孔鉆擴大骨性通道，放置工作套管以后，置入內窺鏡系統(tǒng)，在內窺鏡下摘除突出變性的髓核組織。為防止髂骨骨折，穿刺點應選擇在髂后上棘下方的薄皮質骨部分，并用專用工具，使用旋轉的方式，逐級擴大髂骨骨孔，穿刺時還需要遠離臀上皮神經(jīng)和臀上動靜脈，防止醫(yī)源性神經(jīng)血管損傷。

4.2 PTED經(jīng)髂骨入路的手術適應證和禁忌證 適應證為髂嵴高、橫突肥厚、關節(jié)突增生明顯的下位腰椎間盤突出癥。禁忌證：(1)有嚴重基礎疾病不能較長時間俯臥者；(2)凝血異常者；(3)游離移位較遠的下位腰椎間盤突出；(4)C臂透視側位上難以看清下位腰椎間孔和椎體后緣的腰椎間盤突出癥。

5 PTED的并發(fā)癥

張良民等[16]統(tǒng)計568例椎間孔鏡手術患者，共發(fā)生相關手術并發(fā)癥24例，發(fā)生率為4.23%。

5.1 神經(jīng)損傷 神經(jīng)損傷主要為解剖因素和術者原因，位于椎間孔區(qū)域的出口神經(jīng)根及其背根神經(jīng)節(jié)，或者神經(jīng)根變異，在穿刺和置管的操作中易受損傷[17]，術者的盲視操作和暴力操作、射頻的使用不當是神經(jīng)損傷的人為因素[18]。一旦神經(jīng)根損傷，則會導致術后感覺障礙。神經(jīng)損傷后采用注射營養(yǎng)神經(jīng)藥物、針灸等治療，一般都可以使受傷神經(jīng)恢復正常。

5.2 硬脊膜撕裂 硬脊膜撕裂是不常發(fā)生但卻很嚴重的并發(fā)癥[19]，手術器械的機械磨損和射頻的熱損傷均可導致，而盲視操作或者暴力操作為主要原因[18]。一般椎間孔鏡手術中出現(xiàn)硬脊膜撕裂，須立即停止手術，如撕裂較小，可以用明膠海綿填塞，如撕裂較大則需要轉開放手術。

5.3 椎間隙感染 PTED治療腰椎間盤突出癥術后椎間隙感染發(fā)生率為0.1%～4%[8，20]。椎間隙感染是一種嚴重的并發(fā)癥，除因椎間盤結構特點及血液循環(huán)差等因素外，操作時穿刺針、髓核鉗和內窺鏡多次插入是椎間盤感染的重要原因。術后椎間隙感染的早期診斷主要依靠患者的癥狀、體征和血沉、C反應蛋白等實驗室檢查[21]。為了明確細菌學診斷，可以行椎間隙穿刺取材細菌培養(yǎng)。主要治療包括抗生素的使用和限制活動，保守治療效果不佳時，行手術病灶清除植骨融合術。

5.4 腹腔臟器及大血管損傷 若穿刺點過于偏外，進針方向太垂直，可能使穿刺針穿入腹腔或椎體前方的大血管，導致臟器和大血管損傷；另一個原因可能是穿刺針距離椎間盤邊緣太遠，穿刺針或其他工具無意識的前進引起。為了避免此類并發(fā)癥，需經(jīng)常透視穿刺針等工具的位置，操作過程中，經(jīng)常抽吸穿刺針，如抽出血液或者懷疑有腸道損傷，應立即更換穿刺位置并嚴密觀察病情變化情況，必要時終止手術。鐘軍等[22]認為PTED致血管損傷引起的腹膜后血腫，出現(xiàn)以下任一情況均需急診行血腫清除術：(1)彌漫型腹膜后血腫，血腫較大，對腹腔內臟器有壓迫；(2)血紅蛋白進行性下降，考慮存在活動性出血；(3)血腫壓迫神經(jīng)根，出現(xiàn)下肢肌力進行性下降。

5.5 椎間盤突出復發(fā) PTED術后復發(fā)率與傳統(tǒng)開放手術類似[23]。劉繼波等[24]報道獲得隨訪的214例PTED患者中，有8例復發(fā)，復發(fā)率為3.74%。復發(fā)的主要機制為殘留的椎間盤組織退變，應力增加時從纖維環(huán)和后縱韌帶被擠出。其原因可能與髓核摘除不徹底，纖維環(huán)破裂口較大，終板炎和術后過早彎腰活動負重有關。防止復發(fā)的措施是：術中多角度完整摘除突出椎間盤，注重側隱窩的探查，術后配戴腰圍，避免彎腰負重、重體力勞動和劇烈運動等。

6 展 望

PTED作為一種新的脊柱微創(chuàng)治療方法，目前臨床上多用于治療腰椎間盤突出癥，其近期和中期療效滿意，遠期療效仍有待進一步觀察。與傳統(tǒng)手術相比，由于內窺鏡手術改變了術者的手術習慣，要求術者具有扎實的解剖學知識，熟悉鏡下解剖和手術入路。因其陡峭的學習曲線，在應用初期，技術和經(jīng)驗的不足，對手術適應證掌握不理想，對入路的不熟悉或者選擇不當，以及對鏡下基本操作不熟練，均有可能造成相關手術并發(fā)癥的發(fā)生，部分病例甚至被迫轉為開放手術[25]。但是，隨著對應用解剖和手術入路研究的深入，對手術器械及相關設備的改良和進步，特別是近年來隨著醫(yī)學影像技術和導航技術的不斷更新，脊柱手術的數(shù)字化、精準化和微創(chuàng)化逐步得以實現(xiàn)，脊柱內鏡的發(fā)展必將擁有更廣闊的應用前景。