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    小針刀與針刺治療膝骨性關(guān)節(jié)炎臨床療效Meta分析*

    2019-03-21 01:51:06危慕彬劉愛峰
    天津中醫(yī)藥 2019年3期
    關(guān)鍵詞:膝骨性小針刀針刀

    張 雷,危慕彬,劉愛峰

    (1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,天津 300381;2.天津中醫(yī)藥大學(xué),天津 301617)

    膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(KOA)是中老年人常見的一種慢性退行性關(guān)節(jié)疾病。KOA以反復(fù)的膝關(guān)節(jié)疼痛和日常功能受限為主要臨床表現(xiàn),嚴(yán)重地危害了患者身心健康[1-3]。隨著中國(guó)老齡化社會(huì)的到來,無論KOA的發(fā)病率,還是患病的絕對(duì)數(shù)都將呈明顯增長(zhǎng)趨勢(shì)。有統(tǒng)計(jì)表明,中國(guó)約66%的65歲以上的老年人患有骨性關(guān)節(jié)炎[4],不僅造成患者生活質(zhì)量下降,同時(shí)造成其社會(huì)功能受到重大影響,對(duì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展帶來巨大負(fù)擔(dān)[5]。目前臨床治療KOA多采用玻璃酸鈉進(jìn)行關(guān)節(jié)腔注射[6],但其費(fèi)用較為昂貴,且其代謝周期較短,用藥時(shí)間長(zhǎng)[7],且安全性仍有質(zhì)疑[8]。小針刀和針刺是治療KOA較為常用的中醫(yī)療法,有不少學(xué)者針對(duì)這兩種療法做過臨床研究,但目前針對(duì)兩種療法療效對(duì)比的Meta分析較少。因此,本研究按系統(tǒng)評(píng)價(jià)的研究方法,通過收集小針刀與針刺對(duì)比治療KOA的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT),對(duì)小針刀與針刺治療KOA的臨床療效差異進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)與Meta分析,以期在臨床上為KOA患者合理選擇治療方法提供依據(jù)。

    1 資料與方法

    1.1 檢索策略 檢索數(shù)據(jù)庫:中國(guó)知網(wǎng),萬方數(shù)據(jù),維普數(shù)據(jù),PubMed。檢索時(shí)限:所有數(shù)據(jù)庫檢索年限均從建庫至2017年10月25日。檢索關(guān)鍵詞:中文檢索詞為“小針刀”“膝骨性關(guān)節(jié)炎”“膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎”;英文檢索詞為“needle-knife”“acupotomy”“knee osteoarthritis”。

    1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

    1.2.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) 1)研究類型:小針刀與電針治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的RCT或半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),僅限中文和英文語種。2)研究對(duì)象:膝骨性關(guān)節(jié)炎患者,不限病例來源及其年齡、性別,有明確的公認(rèn)診斷標(biāo)準(zhǔn)。3)干預(yù)措施:治療組為小針刀療法(不配合其他療法),對(duì)照組為針刺(包括電針)治療,排除聯(lián)合其他療法。4)結(jié)局指標(biāo):治療有效率。

    1.2.2 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) 1)非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。2)診斷標(biāo)準(zhǔn)或療效標(biāo)準(zhǔn)不明確或非公認(rèn)。3)治療組和對(duì)照組配合手法、灸法等其他療法。4)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)。5)理論及綜述性文獻(xiàn)、重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

    1.3 文獻(xiàn)的篩選 2名評(píng)價(jià)人員獨(dú)立篩選文獻(xiàn),首先閱讀文獻(xiàn)題目及摘要,初步排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn),若有不能判斷者,閱讀全文后進(jìn)一步判斷,若兩個(gè)獨(dú)立評(píng)價(jià)人員對(duì)文獻(xiàn)的納入與否及質(zhì)量評(píng)分有分歧,則兩位評(píng)價(jià)人員找雙方認(rèn)同的第3評(píng)價(jià)者共同探討,協(xié)商得出結(jié)論。

    1.4 納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 采用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)推薦的“偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”工具對(duì)納入的

    文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià),包括7個(gè)條目:1)序列產(chǎn)生(選擇偏倚)。2)分配隱藏(選擇偏倚)。3)對(duì)研究對(duì)象及研究者實(shí)施盲法(實(shí)施偏倚)。4)對(duì)結(jié)局評(píng)價(jià)人員使用盲法(測(cè)量偏倚)。5)結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)的完整性(減員偏倚)。6)選擇性結(jié)局報(bào)告(報(bào)告偏倚)。7)其它偏倚。對(duì)以上7項(xiàng)作出評(píng)估(高風(fēng)險(xiǎn)、不清楚、及低風(fēng)險(xiǎn)3種結(jié)果)。

    1.5 統(tǒng)計(jì)方法 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5.3軟件進(jìn)行分析,計(jì)數(shù)資料采用比值比(OR),連續(xù)變量使用標(biāo)準(zhǔn)均數(shù)差(SMD)表示,可信區(qū)間為95%(CI)。先檢驗(yàn)各研究間的異質(zhì)性,若 P>0.05,或I2<50%,則用固定效應(yīng)模型;反之則用隨機(jī)效應(yīng)模型。

    2 結(jié)果

    2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 在各大數(shù)據(jù)庫檢索文獻(xiàn)共3 550篇,經(jīng)查重及閱讀標(biāo)題和摘要后,初步篩選出132篇文獻(xiàn),閱讀全文后,排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn),最終納入9篇文獻(xiàn)。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

    2.2 納入研究的基本特征 其中9項(xiàng)試驗(yàn)均為單中心臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),各研究患者數(shù)30~120例不等,共655例,其中男253例,女402例。診斷標(biāo)準(zhǔn):有3項(xiàng)試驗(yàn)[9-11]采用美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1995年制定的膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn),5項(xiàng)[12-16]采用2007版《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn),1項(xiàng)[17]采用孫樹椿主編《中醫(yī)筋傷學(xué)》中所述診斷標(biāo)準(zhǔn)。9項(xiàng)試驗(yàn)均統(tǒng)計(jì)了總有效率。詳見表1。

    2.3 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià) 5篇納入文獻(xiàn)[9-10,13-14,17]僅提及隨機(jī)分組,未描述隨機(jī)分配方法,4篇納入文獻(xiàn)[11-12,15-16]提到了采用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分配,1篇納入文獻(xiàn)[15]提及用不透明信封對(duì)隨機(jī)數(shù)據(jù)進(jìn)行隱藏;所有納入文獻(xiàn)均未提及采用盲法;2篇納入文獻(xiàn)[12,15]提及無缺失及脫落,1 篇納入文獻(xiàn)[10]提及2名患者拒絕隨訪而脫落。納入試驗(yàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)總結(jié),見圖2。

    2.4 Meta分析結(jié)果

    2.4.1 有效率比較 針刀組與針刺組有效率進(jìn)行比較分析,異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為 χ2=12.48,P=0.13,I2=36%,表明異質(zhì)性較低,使用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果為[OR=3.07,95%CI(1.93,4.88),Z=4.73,P<0.000 01],表明針刀組有效率高于針灸組,見圖3。

    2.4.2 臨床控制(治愈)率比較 針刀組與針刺組臨床控制(治愈)率進(jìn)行比較分析,異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為 χ2=6.86,P=0.14,I2=42%,表明異質(zhì)性較低,使用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果為 [OR=2.28,95%CI(1.33,3.90),Z=3.02,P=0.003],表明針刀組臨床控制(治愈)率高于針灸組,見圖4。

    2.4.3 治療后視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分比較 針刀組與針刺組治療后VAS評(píng)分比較分析,異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為 χ2=10.60,P=0.005,I2=81%,表明異質(zhì)性較高,使用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果為[OR=-1.31,95%CI(-2.12,-0.50),Z=3.18,P=0.001],表明針刀組治療后VAS評(píng)分較針刺組低,說明針刀組疼痛緩解效果較針刺組效果好,見圖5。

    3 討論

    圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖Fig.1 Flow diagram

    表1 納入研究的基本特征Tab.1 Basic characteristics of inclusion studies

    圖3 針刀與針刺治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的有效率比較Fig.3 Comparison of efficiency of acupotomy versus acupuncture for knee osteoarthrits

    3.1 研究意義 小針刀療法作為介于傳統(tǒng)針灸和現(xiàn)代手術(shù)之間的一種保守療法,遵循“筋骨并重”的理念,且對(duì)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎具有良好的治療效果,可以很好地緩解膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床癥狀。但是小針刀的歷史并不長(zhǎng),和針刺治療比起來,小針刀治療還是具有一定的爭(zhēng)議的。本研究通過比較小針刀和針刺治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的有效性、臨床控制(治愈)率以及VAS評(píng)分來探討小針刀的療效,研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)小針刀治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的有效率和臨床控制(治愈)率均較針刺高,治療后VAS評(píng)分較針刺低,說明小針刀治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床療效較針刺療效佳。通過本研究,期望為小針刀治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床效果提供一定的證據(jù),消除大眾對(duì)小針刀的誤解或畏懼心理。

    圖4 針刀與針刺治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床控制(治愈)率比較Fig.4 Comparison of clinical control(cure)rate of acupotomy versus acupuncture for knee osteoarthrits

    圖5 針刀與針刺治療膝骨性關(guān)節(jié)炎后的VAS評(píng)分比較Fig.5 Comparison of VAS scores after acupotomy versus acupuncture for knee osteoarthrits

    3.2 小針刀治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的機(jī)制 膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)動(dòng)態(tài)力學(xué)平衡被打破,引起局部炎癥,是KOA發(fā)生的主要原因之一,小針刀可對(duì)局部軟組織的粘連、攣縮進(jìn)行剝離和疏通,恢復(fù)關(guān)節(jié)的生物力學(xué)平衡,從而達(dá)到治療膝骨關(guān)節(jié)炎的目的[18]。炎癥介質(zhì)在KOA的發(fā)病中發(fā)揮了重要的作用[19]。白介素-1(IL-1)是KOA發(fā)病的最核心的因子,腫瘤壞死因子-α(TNF-α)是滑膜炎發(fā)病過程中常見的影響因素,小針刀可調(diào)節(jié)IL-1和TNF-α等細(xì)胞因子來治療關(guān)節(jié)炎[20]。小針刀可有效改善軟骨的代謝,促進(jìn)軟骨細(xì)胞再生,抑制其凋亡,并且可調(diào)整兒茶酚胺類神經(jīng)遞質(zhì)和5-羥色胺的產(chǎn)生與傳導(dǎo),緩解KOA的疼痛,從而達(dá)到治療目的[21]。實(shí)驗(yàn)研究表明,小針刀治療輕中度KOA具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便、療效顯著、療程短、經(jīng)濟(jì)安全等優(yōu)點(diǎn)[20]。

    3.3 納入文獻(xiàn)的不足 各研究觀察的指標(biāo)和評(píng)價(jià)方法不統(tǒng)一,導(dǎo)致無法進(jìn)行連續(xù)變量結(jié)局(即計(jì)量資料)的Meta分析,因此造成缺少對(duì)一些具體指標(biāo)的分析。此外納入的文獻(xiàn)質(zhì)量參差不齊,造成文獻(xiàn)質(zhì)量比較低的原因有以下幾方面:1)對(duì)隨機(jī)方法的描述不具體,其中4篇文獻(xiàn)僅提及“隨機(jī)”字樣。2)分配隱藏未提及,僅1篇文獻(xiàn)提及采用不透明的信封將隨機(jī)卡隱藏。3)9篇文獻(xiàn)無一提及采用盲法,此類實(shí)驗(yàn)采用盲法有一定困難,但如果研究者在實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)時(shí)考慮全面,盲法在其中一些環(huán)節(jié)是可以實(shí)現(xiàn)的。4)僅4篇文獻(xiàn)提及失訪與退出,并且僅有的提及“退出”1篇文獻(xiàn),并未交代是如何處理丟失結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)的。文獻(xiàn)質(zhì)量的提升,有賴于研究者設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)時(shí)的合理及全面,今后需要各研究者設(shè)計(jì)出更加合理的,多中心,大樣本的實(shí)驗(yàn),以期為臨床工作提供更加準(zhǔn)確和可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

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