栗錦遷教授治療胸痹用藥規(guī)律研究*

李樹茂 ，榮曉婷 ，裘 東 ，王 穎 ，何 璇

（1．天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，天津 300120；2．天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617）

胸痹是因胸陽不振，陰寒痰濁留踞胸廓；或心氣不足，鼓動(dòng)乏力使氣血痹阻，心失所養(yǎng)所致的以胸悶、反復(fù)發(fā)作性胸痛為主要表現(xiàn)的內(nèi)臟痹病類疾病[1]。輕者僅有呼吸不暢、胸悶如窒的癥狀，重者則感胸痛，甚則疼痛放射至肩背部。本病相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)中的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病。栗錦遷教授是第三、四、五、六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，業(yè)醫(yī)近一甲子，學(xué)驗(yàn)俱豐，尤擅治療心血管、脾胃、氣血津液疾病，對(duì)于諸多疾病的理法方藥有自己獨(dú)到的見解，現(xiàn)應(yīng)用中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)系統(tǒng)對(duì)栗教授治療胸痹的用藥規(guī)律進(jìn)行挖掘研究，以便總結(jié)其經(jīng)驗(yàn)，探討出安全有效的用藥方案，為臨床提供新的思路。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 處方來源 2015年9月1日—2017年7月1日間，天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院栗錦遷教授專家門診胸痹患者治療有效的321首處方。

1.1.2 處方篩選 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2012年版《中華人民共和國行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]中胸痹診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且療效可以判定為治愈和好轉(zhuǎn)的病例處方。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有其他系統(tǒng)嚴(yán)重原發(fā)性疾病的患者病例處方；不能明確診斷為胸痹的患者病例處方；處方數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確、不完整的處方；不能判定療效的病例處方。

1.1.3 中藥名稱的規(guī)范 按照2010年版《中華人民共和國藥典》[3]第一部的中藥名稱，對(duì)處方中藥名稱進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范。

1.1.4 分析軟件 中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)（V2．5）軟件，由中國中醫(yī)科學(xué)院中藥研究所提供。

1.2 方法

1.2.1 處方錄入 將上述篩選的處方錄入中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)（V2．5）。錄入完成后，兩人負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)審核、校驗(yàn)，以確保數(shù)據(jù)精確性，為數(shù)據(jù)挖掘結(jié)果的可靠性提供保障。

1.2.2 數(shù)據(jù)分析 選擇“中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)（V2．5）”平臺(tái)管理系統(tǒng)的“方劑管理”版塊，將整理好的方劑數(shù)據(jù)逐個(gè)錄入，建立關(guān)于胸痹治療的方劑數(shù)據(jù)庫。通過中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)軟件數(shù)據(jù)分析版塊的“方劑分析”功能，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析與用藥規(guī)律挖掘。

2 結(jié)果

2.1 藥物四氣五味統(tǒng)計(jì) 統(tǒng)計(jì)321首方劑中各藥物的“四氣五味”歸屬，可以看出藥物以辛、甘、溫為主，見表1。

2.2 藥物歸經(jīng)統(tǒng)計(jì) 統(tǒng)計(jì)321首方劑中各藥物的歸經(jīng)分布，結(jié)果顯示栗錦遷教授所用治療胸痹藥物多歸脾、肺、肝、心經(jīng)，但總體與五臟相關(guān)，見表2。

2.3 藥物頻次統(tǒng)計(jì) 對(duì)錄入數(shù)據(jù)庫的治療胸痹的321首處方中藥物進(jìn)行“頻次統(tǒng)計(jì)”，可得到144味中藥頻次從高到低的排序。其中使用頻次在15次以上的藥物有40味，見表3。

表1 使用藥物在四氣、五味中所占比重Tab.1 Proportion of used herbs in four properties and five flavors 次

表2 歸經(jīng)頻次名稱Tab.2 Channel tropism frequency 次

表3 出現(xiàn)頻次大于15次的藥物Tab.3 Occurrences frequency of herbs≥15次

2.4 用藥模式及網(wǎng)絡(luò)展示 在中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)中的“方劑分析”上，點(diǎn)擊“組方分析”中“組方規(guī)律”，設(shè)定支持度個(gè)數(shù)為160（相當(dāng)于整體數(shù)據(jù)的50%），置信度為 0．9，分別點(diǎn)擊“用藥模式”“規(guī)則分析”“網(wǎng)絡(luò)展示”模塊，即得出相應(yīng)結(jié)果。

2.4.1 用藥模式 共得到101種藥物組合模式，其中包含中藥12味，即陳皮、茯苓、赤芍、川芎、桔梗、麩炒枳殼、生黃芪、清半夏、桂枝、當(dāng)歸、黨參、五味子，見表 4～6。

表4 治療胸痹的藥對(duì)組合模式（支持度為50%）Tab.4 Herb combination for treating chest obstruction(supporting ratio 50%)次

2.4.2 規(guī)則分析 支持度是指所選組合在整體數(shù)據(jù)樣本中出現(xiàn)的次數(shù)，當(dāng)設(shè)定不同支持度時(shí)，所涉及的方劑數(shù)據(jù)條數(shù)和所包含中藥的味數(shù)是不同的。在本次研究當(dāng)中，設(shè)定支持度為160（約相當(dāng)于整體數(shù)據(jù)的50%），共有50條數(shù)據(jù)，12味中藥，這12味藥物組合后可以看作是治療胸痹最常用、最核心的藥物組合，見表7。

2.4.3 網(wǎng)絡(luò)展示 網(wǎng)絡(luò)展示功能將支持度≥50%下所體現(xiàn)的用藥模式中所包含的中藥藥物之間的關(guān)聯(lián)性進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)化展示。見圖1。

2.5 基于無監(jiān)督的熵層次聚類新處方分析 根據(jù)篩選得出胸痹方劑數(shù)量、綜合經(jīng)驗(yàn)判斷和不同參數(shù)提出數(shù)據(jù)的預(yù)讀，選擇相關(guān)度為8，進(jìn)行聚類分析，得到102味中藥兩兩之間的關(guān)聯(lián)度，在核心組合前提的基礎(chǔ)上，點(diǎn)擊“提取組合”按鈕，通過無監(jiān)督的熵層次聚類算法，進(jìn)一步聚類得到治療胸痹的新處方11個(gè)，見表8，圖2。

3 討論

3.1 病因病機(jī)、常見證候及治法 從對(duì)統(tǒng)計(jì)結(jié)果中的性味、歸經(jīng)、高頻藥物、用藥模式分析能夠如實(shí)反映栗錦遷教授對(duì)病因病機(jī)、常見證候及治法的認(rèn)識(shí)。

表5 治療胸痹的3味藥核心組合模式（支持度為50%）Tab.5 Three herbs in core combination for treating chest obstruction(supporting ratio 50%)次

表6 治療胸痹的4味藥核心組合模式（支持度為50%）Tab.6 Four herbs in core combination for treating chest obstruction(supporting ratio 50%)次

從藥物性味來看（表1），辛、甘、溫性藥所占比重最大，栗錦遷教授認(rèn)為胸痹病機(jī)關(guān)鍵為心脈痹阻，病位在心，涉及其余四臟，病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)。本虛以陽氣虛為主，心陽氣虛鼓動(dòng)無力，血脈阻滯，日久可見陽損及陰，而心陰虛則陰不斂陽，心陽浮越，心神不足而見心神不安，失眠多夢(mèng)，健忘，煩躁不安等癥，可見陰陽兩虛[4]；標(biāo)實(shí)有氣滯、血瘀、痰濁、寒凝等，可相兼為病，栗錦遷教授認(rèn)為陽氣不足是產(chǎn)生痰飲、瘀血的重要原因。在治療上多采用益氣溫陽、活血化瘀之法[5]。多予桂枝、黨參、黃芪等，同時(shí)用五味子、麥門冬補(bǔ)益心陰，陳皮、枳殼行氣止痛，半夏、茯苓化痰除飲，赤芍、川芎活血化瘀。黃芪多用40 g以上，以仿補(bǔ)陽還五湯之義，大補(bǔ)元?dú)?，又升提陽氣以平心悸?/p>

從藥物歸經(jīng)來看（表2），栗錦遷教授在胸痹治療上認(rèn)為五臟皆相關(guān)，但尤以脾胃與心脾之間的關(guān)系為要，重視其經(jīng)脈關(guān)系、五行關(guān)系、氣的關(guān)系、血的關(guān)系；強(qiáng)調(diào)益氣健脾以補(bǔ)虛之本，行氣、活血、化痰以祛實(shí)邪?；?、化痰、化瘀的根本在脾胃之氣的健運(yùn)、充盛。若只用活血化痰之品以治其標(biāo)，而不補(bǔ)益脾胃之虛損，實(shí)為舍本逐末之舉。故此時(shí)予歸脾經(jīng)的茯苓、生黃芪健脾利濕，歸心經(jīng)的桂枝溫陽利水，振奮心陽，同時(shí)如果心悸明顯、脈結(jié)代者，予茯苓50 g以上以平心悸[6]。

從用藥頻次和用藥模式上看（表3～6，圖1），栗錦遷教授治療胸痹的常用治法為行氣止痛、化痰除痹、活血化瘀、補(bǔ)氣生血等，用藥模式中的12味中藥與出現(xiàn)頻次居于前12味的中藥完全吻合，這12味中藥的功效和主治證型與其臨床常用治法完全吻合，亦基本可以確認(rèn)這12味中藥屬于治療胸痹的核心用藥，按照頻次由高到低，為陳皮、茯苓、赤芍、川芎、桔梗、麩炒枳殼、生黃芪、清半夏、桂枝、當(dāng)歸、黨參、五味子。

表7 治療胸痹藥物的關(guān)聯(lián)性分析（置信度95%）Tab.7 Correlation between herbs for treating chest obstruction(confidence level≥95%)

圖1 藥物之間的關(guān)聯(lián)性網(wǎng)絡(luò)化展示圖Fig.1 Correlation network between different herbs

3.2 常用藥對(duì) 從藥物關(guān)聯(lián)性分析來看（表7），多采用生黃芪、桂枝、赤芍、川芎、桔梗、麩炒枳殼與茯苓配伍。其藥對(duì)分析如下：1）生黃芪、茯苓：生黃芪補(bǔ)氣利水消腫，茯苓利水滲濕消腫；生黃芪有升提陽氣之用，茯苓有降濁陰之能，兩者相須為用，共達(dá)利水消腫、升清降濁之效。2）桔梗、茯苓：桔?；刂兄禎?，茯苓利三焦之水飲，兩者相須共達(dá)化痰利水之功。3）枳殼、茯苓：枳殼下氣寬中利大便，茯苓行水利小便，兩者相合可使邪氣從前后二陰而出。4）桂枝、茯苓：桂枝溫陽通脈，化氣行水，茯苓化飲，兩者相合能通心脈之瘀阻，化胸中之飲邪，共達(dá)通痹之功。5）赤芍、茯苓：赤芍活血化瘀，茯苓化飲，兩藥組合共達(dá)祛瘀化飲、利小便之功。6）川芎、茯苓：川芎為“血中氣藥”，行氣活血以除痹，茯苓化飲以除痹，兩藥合用以活血化飲除痹。

表8 治療胸痹的新方組合Tab.8 New prescriptions for treating chest obstruction

圖2 用于新方聚類的核心組合藥物網(wǎng)絡(luò)Fig.2 Core combination drug network for new prescriptions clustering

3.3 新處方 通過無監(jiān)督的熵層次聚類算法，得到栗錦遷教授治療胸痹處方11首（表8，圖2）。栗教授認(rèn)為心脾相關(guān)，發(fā)現(xiàn)臨床中很多患者有明確的冠心病病史，還常伴有明顯的脾胃虛弱癥狀，即腹脹、納差、便溏等。因此，主張調(diào)理脾胃為主治療患者的心悸、胸悶等癥狀。脾胃強(qiáng)盛，則氣血生化充足，心氣、心血自然充盛，稍加溫通心陽的藥物即可達(dá)到治療心脾疾病的效果，臨床中以香砂六君子湯加減治療為主。

當(dāng)然，這11個(gè)新處方是否能夠應(yīng)用于胸痹的臨床治療還必須通過臨床試驗(yàn)，因?yàn)樾绿幏绞峭ㄟ^無監(jiān)督的熵層次聚類算法所得，未必符合中醫(yī)藥組方原則，這也是此種研究方法存在的缺陷。

4 結(jié)論

通過“中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)”可以較準(zhǔn)地挖掘出栗錦遷教授治療胸痹的用藥規(guī)律，體現(xiàn)了栗教授的學(xué)術(shù)思想。得到的常用藥對(duì)及新處方，為臨床治療胸痹用藥進(jìn)行了有益的探索，并為進(jìn)一步研究胸痹常見證型的用藥規(guī)律及新藥研究提供了有益的線索和啟示，也為臨床及基礎(chǔ)研究提供了依據(jù)。