糖尿病聯(lián)絡(luò)護(hù)士個(gè)體化出院隨訪(fǎng)在非內(nèi)分泌科糖尿病患者中的應(yīng)用效果

王 璐 黃 金 王紅紅

糖尿病(diabetes mellitus，DM)目前已成為威脅人類(lèi)健康的重要疾病之一，據(jù)國(guó)際糖尿病聯(lián)盟(international diabetes federation, IDF)統(tǒng)計(jì)，2013年全球糖尿病患者已經(jīng)達(dá)到3.82億，其中我國(guó)糖尿病患者人數(shù)達(dá)984萬(wàn)[1]。但我國(guó)糖尿病知曉率、治療率低，并發(fā)癥發(fā)病率高，導(dǎo)致許多患者在就診時(shí)都已經(jīng)出現(xiàn)慢性腎病、心衰等多種并發(fā)癥[2-5]，因此糖尿病患者廣泛分布于綜合醫(yī)院的各個(gè)科室。據(jù)調(diào)查，在綜合醫(yī)院非內(nèi)分泌科住院患者中有10.66%的患者均合并糖尿病,其中新診斷的糖尿病占40.57%[6]。但目前我國(guó)非內(nèi)分泌科護(hù)士對(duì)糖尿病相關(guān)知識(shí)掌握程度低，缺乏相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)[7-9]，對(duì)糖尿病的認(rèn)知較為粗淺，且我國(guó)的糖尿病管理與教育模式有待完善和發(fā)展，大多數(shù)的糖尿病個(gè)體化教育及延伸護(hù)理多局限于在內(nèi)分泌科住院的患者[10-12],而非內(nèi)分泌科住院的糖尿病患者較難獲得專(zhuān)業(yè)、系統(tǒng)、個(gè)體化的糖尿病教育和管理。因此，本研究旨在建立糖尿病聯(lián)絡(luò)護(hù)士(diabetes liaison nurse, DNL)小組，對(duì)非內(nèi)分泌科護(hù)士進(jìn)行糖尿病相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，使其掌握糖尿病個(gè)體化教育的相關(guān)技能，并將個(gè)體化教育延伸到糖尿病患者的家庭護(hù)理中，以提高患者和家屬對(duì)疾病認(rèn)知程度，使其學(xué)會(huì)自我管理，改變不良行為和生活方式。

1 對(duì)象及方法

1.1 研究對(duì)象

選取在長(zhǎng)沙市某三甲醫(yī)院非內(nèi)分泌科住院的2型糖尿病(T2DM)患者74例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合1999年WHO的T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)；②在非內(nèi)分泌科住院，且年齡18～80歲；③有聽(tīng)說(shuō)、讀寫(xiě)能力且未同時(shí)參加其他研究者；④患者或其主要照護(hù)者有手機(jī)且會(huì)使用短信功能；⑤自愿參加本研究且簽訂知情同意書(shū)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患精神疾病或精神異常者；②合并其他復(fù)雜的疾病，如癱瘓等不能配合研究者；③所患其他疾病病情嚴(yán)重，危及生命者。采用單盲設(shè)計(jì)、按隨機(jī)數(shù)字表法將研究對(duì)象隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組37名。經(jīng)過(guò)6個(gè)月的干預(yù)及隨訪(fǎng)后，最終納入本研究的研究對(duì)象實(shí)驗(yàn)組35例和對(duì)照組30例，共計(jì)65例，失訪(fǎng)率12.16%，2組患者基線(xiàn)資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。該研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 2組基線(xiàn)資料比較

1.2 研究方法

2組在住院期間均接受由責(zé)任護(hù)士提供的以患者為中心的責(zé)任制整體護(hù)理。對(duì)照組接受病區(qū)隨訪(fǎng)護(hù)士提供的3個(gè)月常規(guī)出院隨訪(fǎng)及健康教育，由隨訪(fǎng)護(hù)士每周發(fā)送短信指導(dǎo)1次，共12次；內(nèi)容包括糖尿病相關(guān)健康知識(shí)、用藥提醒、隨訪(fǎng)注意事項(xiàng)等。實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上接受DLN進(jìn)行的個(gè)體化出院隨訪(fǎng)。出院后第1個(gè)月和第3個(gè)月提供電話(huà)隨訪(fǎng)2次，主要負(fù)責(zé)解答患者疑惑、完成出院患者滿(mǎn)意度調(diào)查及指導(dǎo)患者復(fù)查注意事項(xiàng)。

1.2.1 DLN的培訓(xùn)

建立DM多學(xué)科教育團(tuán)隊(duì)，全院各科室采取自愿報(bào)名和科室推薦方式選拔1名護(hù)理骨干為本科室DLN，對(duì)DLN進(jìn)行為期1年的DM相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)和操作技能培訓(xùn)[13]，培訓(xùn)形式包括集中授課、專(zhuān)題授課、知識(shí)講座與學(xué)術(shù)會(huì)議、臨床專(zhuān)科實(shí)習(xí)等，培訓(xùn)結(jié)束后對(duì)DLN進(jìn)行理論與操作考核，成績(jī)合格者頒發(fā)院內(nèi)DLN資質(zhì)證書(shū)。從已取得資質(zhì)DLN中選拔15名非內(nèi)分泌科志愿者作為本研究個(gè)體化出院隨訪(fǎng)實(shí)施者。

1.2.2 DLN個(gè)體化出院隨訪(fǎng)

出院后實(shí)驗(yàn)組接受為期3個(gè)月的個(gè)體化出院隨訪(fǎng)，由病區(qū)DLN在出院前對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果每周發(fā)送個(gè)體化的DM相關(guān)疾病知識(shí)的短信1次，共12次；內(nèi)容包括DM相關(guān)的飲食、體育鍛煉、藥物治療、血糖監(jiān)測(cè)、控制目標(biāo)等。第2、4、8、12周進(jìn)行1次電話(huà)隨訪(fǎng)，共4次，主要負(fù)責(zé)解答患者疾病相關(guān)問(wèn)題，評(píng)估患者自我管理情況等。

1.3 資料收集

患者出院前由DLN采取面對(duì)面交談方式及查閱病例等方式，收集相關(guān)資料，出院6個(gè)月后由研究者負(fù)責(zé)統(tǒng)一發(fā)放問(wèn)卷，并按要求采集血標(biāo)本，記錄相關(guān)生化檢測(cè)指標(biāo)的結(jié)果。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.4.1 DM相關(guān)知識(shí)量表

采用倫敦大學(xué)的Speight等[14]制定的DM知識(shí)量表(the audit of diabetes knowledge，ADKnowl),該量表包括8個(gè)維度，由26個(gè)因子(111個(gè)條目)組成。每個(gè)條目回答正確記1分，分值越高，DM相關(guān)知識(shí)掌握水平越好。朱偉燕[15]對(duì)該量表進(jìn)行了翻譯及信、效度驗(yàn)證，其內(nèi)容效度為0.923,重測(cè)信度為0.997，Cronbach's α總系數(shù)為0.909。

1.4.2 DM態(tài)度量表

采用國(guó)際公認(rèn)的第3版DM態(tài)度量表(the trird version of the diabetes attitude scale, DAS-3)[16]進(jìn)行評(píng)估。該表包括5個(gè)維度33個(gè)條目，其中條目2、3、7、11、13、15、16、23、26、28為反向記分條目，分值越高，DM相關(guān)態(tài)度水平越好。周小萍[17]對(duì)該量表進(jìn)行了翻譯及信、效度驗(yàn)證，其內(nèi)容效度為0.879,重測(cè)信度為0.986，Cronbach's α總系數(shù)為0.742。

1.4.3 DM自我管理行為量表

DM自我管理行為量表(the summary of diabetes self-care activities questionnaire, SDSCA)由Toober等[18]1994年編制，2000年修訂。修訂后的量表包括6個(gè)維度，共18個(gè)問(wèn)題。分?jǐn)?shù)越高，DM自我管理行為水平越好。SDSCA量表在國(guó)內(nèi)外DM患者的自我管理行為測(cè)量中廣泛應(yīng)用，具有良好的信效度[19-22]。

1.4.4 糖化血紅蛋白

檢測(cè)結(jié)果由長(zhǎng)沙市某三甲醫(yī)院檢驗(yàn)科統(tǒng)一進(jìn)行檢測(cè)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS 17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、Wilcoxon秩和檢驗(yàn)及重復(fù)測(cè)量的方差分析對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組DM相關(guān)知識(shí)總分比較

2組DM相關(guān)知識(shí)總分在主效應(yīng)、時(shí)間效應(yīng)及交互效應(yīng)上差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

表2 2組DM相關(guān)知識(shí)總分比較分)

注：F主效應(yīng)=4.146，P主效應(yīng)=0.046；F時(shí)間效應(yīng)=211.66，P時(shí)間效應(yīng)<0.001；F交互效應(yīng)=49.767，P交互效應(yīng)<0.001

2.2 2組DM態(tài)度總分比較

2組患者DM態(tài)度總分在干預(yù)主效應(yīng)上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但在時(shí)間效應(yīng)和交互效應(yīng)上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。

表3 2組患者DM態(tài)度總分比較分)

注：F主效應(yīng)=3.934，P主效應(yīng)=0.052；F時(shí)間效應(yīng)=45.308，P時(shí)間效應(yīng)<0.001；F交互效應(yīng)=7.735，P交互效應(yīng)<0.001

2.3 2組DM自我管理行為比較

2組DM自我管理行為在干預(yù)主效應(yīng)上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但在時(shí)間效應(yīng)和交互效應(yīng)上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表4)。

表4 2組患者DM自我管理行為比較分)

注：F主效應(yīng)=0.025，P主效應(yīng)=0.876；F時(shí)間效應(yīng)=18.946，P時(shí)間效應(yīng)<0.001；F交互效應(yīng)=4.475，P交互效應(yīng)=0.038

2.5 2組糖化血紅蛋白比較

2組患者糖化血紅蛋白在干預(yù)主效應(yīng)及時(shí)間效應(yīng)上差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表5)。

表5 2組患者糖化血紅蛋白比較

注：F主效應(yīng)=5.054，P主效應(yīng)=0.028；F時(shí)間效應(yīng)=18.751，P時(shí)間效應(yīng)<0.001；F交互效應(yīng)=0.683，P交互效應(yīng)=0.412

3 討論

3.1 DLN個(gè)體化出院隨訪(fǎng)對(duì)患者DM相關(guān)知識(shí)的影響

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組DM相關(guān)知識(shí)的平均得分均處于較低水平，這與朱偉燕等[15, 23]對(duì)住院DM患者的調(diào)查結(jié)果類(lèi)似。通過(guò)DLN個(gè)體化出院隨訪(fǎng)，對(duì)患者進(jìn)行有針對(duì)性的指導(dǎo)，使患者能夠真正了解自身疾病的特點(diǎn)，掌握正確的DM相關(guān)知識(shí)。在DLN實(shí)施個(gè)體化出院隨訪(fǎng)6個(gè)月后，2組DM相關(guān)知識(shí)的得分在主效應(yīng)、時(shí)間效應(yīng)、交互效應(yīng)上均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明DLN個(gè)體化出院隨訪(fǎng)能更大程度的改善DM 患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的知曉情況。

3.2 DLN個(gè)體化出院隨訪(fǎng)對(duì)患者DM態(tài)度的影響

態(tài)度是促進(jìn)健康行為改變最直接的影響因素。姚平等[24]的研究證實(shí)，DM患者的態(tài)度與其自護(hù)行為、授權(quán)能力及自我效能正相關(guān)，建立患者積極的態(tài)度能增強(qiáng)其行為轉(zhuǎn)變的動(dòng)力，促進(jìn)自護(hù)行為的提高。本研究中2組態(tài)度總分在時(shí)間效應(yīng)及交互效應(yīng)上存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明DLN個(gè)體化出院隨訪(fǎng)能提高患者DM態(tài)度，且干預(yù)時(shí)間越長(zhǎng)，患者對(duì)疾病態(tài)度越好。

3.3 DLN個(gè)體化出院隨訪(fǎng)對(duì)患者DM自我管理行為的影響

糖尿病自我管理是糖尿病治療“五駕馬車(chē)”的重要環(huán)節(jié)，患者的疾病控制情況及健康狀況取決于其對(duì)疾病的自我管理行為及能力。有研究顯示，DM患者良好的自我管理行為能提高其血糖控制水平[25]。本研究中，通過(guò)DLN個(gè)體化出院隨訪(fǎng)，2組研究對(duì)象DM自我管理行為在時(shí)間效應(yīng)及交互效應(yīng)上存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明DLN個(gè)體化出院隨訪(fǎng)能提高DM患者自我管理水平，且隨著干預(yù)時(shí)間的延長(zhǎng)，患者自我管理水平提高的程度越大。

3.4 DLN個(gè)體化出院隨訪(fǎng)對(duì)患者血糖的影響

糖化血紅蛋白是評(píng)價(jià)DM 患者疾病控制水平的最佳指標(biāo)，能反映近3～6個(gè)月血糖控制的平均水平，被認(rèn)為是DM診斷新標(biāo)準(zhǔn)和治療監(jiān)測(cè)的“金標(biāo)準(zhǔn)”。本研究中，DLN個(gè)體化出院隨訪(fǎng)后實(shí)驗(yàn)組糖化血紅蛋白顯著下降，與對(duì)照組之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明DLN個(gè)體化出院隨訪(fǎng)能有效提高DM患者血糖控制水平，降低糖化血紅蛋白。這一研究結(jié)果與Parchman等[26]的研究結(jié)果一致。

4 結(jié)論

健康教育是幫助糖尿病患者建立健康生活行為方式，延緩疾病進(jìn)展的重要途徑。然而由于我國(guó)糖尿病住院患者分布分散，糖尿病專(zhuān)科護(hù)士人員配置不足，無(wú)法完成對(duì)全院糖尿病的健康教育及出院隨訪(fǎng)，因此在院內(nèi)各科室培訓(xùn)糖尿病聯(lián)絡(luò)護(hù)士，提高非內(nèi)分泌科護(hù)理人員對(duì)糖尿病的認(rèn)識(shí)水平，并由DLN對(duì)該科室糖尿病患者實(shí)施健康教育及個(gè)體化出院隨訪(fǎng)，可以使糖尿病健康教育覆蓋范圍更廣，讓更多的患者接受正確、專(zhuān)業(yè)的糖尿病教育。本研究調(diào)查顯示，DLN個(gè)體化出院隨訪(fǎng)方式能提高非內(nèi)分泌科糖尿病患者疾病認(rèn)知及自我管理水平，具有較高的可行性。