33例雙氣囊小腸鏡檢查的臨床分析

鄧志明 侯延平 陳佩嬋

【摘要】 目的 探討賁門周圍血管離斷術(shù)與雙介入術(shù)治療肝硬化門靜脈高壓癥伴上消化道出血的臨床療效。方法 120例肝硬化門靜脈高壓癥伴上消化道出血患者， 根據(jù)手術(shù)方式不同分為對(duì)照組（采用賁門周圍血管離斷術(shù)治療）和研究組（采用雙介入術(shù)治療）， 各60例。對(duì)比兩組患者的臨床療效。結(jié)果 研究組術(shù)后6 h止血成功率為96.67%， 明顯高于對(duì)照組的83.33%， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）， 兩組術(shù)后12 h止血成功率均為100.00%， 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。入院時(shí)， 兩組患者門靜脈壓力、門靜脈壓力梯度變化對(duì)比， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后， 兩組患者門靜脈壓力、門靜脈壓力梯度均低于本組入院時(shí)， 研究組患者門靜脈壓力、門靜脈壓力梯度變化均低于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組術(shù)中均未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥。術(shù)后住院期間， 研究組發(fā)生1例切口感染， 并發(fā)癥發(fā)生率為1.67%;對(duì)照組發(fā)生1例切口感染， 1例門靜脈血栓， 并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%， 對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 肝硬化門靜脈高壓癥伴上消化道出血患者應(yīng)用雙介入術(shù)治療比賁門周圍血管離斷術(shù)的效果更好， 值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 肝硬化門靜脈高壓癥;上消化道出血;賁門周圍血管離斷術(shù);雙介入術(shù)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.05.009

門靜脈高壓是一組由門靜脈壓力持久增高引起的癥候群， 大多數(shù)由肝硬化引起， 少數(shù)繼發(fā)于門靜脈主干或肝靜脈梗阻以及原因不明的其他因素[1]。當(dāng)門靜脈血不能順利通過肝臟回流入下腔靜脈就會(huì)引起門靜脈壓力增高， 表現(xiàn)為門-體靜脈間交通支開放， 大量門靜脈血在未進(jìn)入肝臟前就直接經(jīng)交通支進(jìn)入體循環(huán)， 最為嚴(yán)重的是食管和胃連接處的靜脈擴(kuò)張[2]， 一旦破裂就會(huì)引起嚴(yán)重的急性上消化道出血危及生命。肝硬化門靜脈高壓癥在臨床上較為常見， 極易誘發(fā)多種并發(fā)癥， 而上消化道出血便是其中一種并發(fā)癥類型[3， 4]。手術(shù)是治療門靜脈高壓癥伴上消化道出血的首選方法[5]。而近年來， 隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展， 該病治療術(shù)式逐漸增多。本次研究旨在探討賁門周圍血管離斷術(shù)與雙介入術(shù)治療肝硬化門靜脈高壓癥伴上消化道出血的臨床療效， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2015年1月～2018年9月本院收治的120例肝硬化門靜脈高壓癥伴上消化道出血患者， 術(shù)前均經(jīng)CT、胃鏡等檢查確診， 且資料完整。醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后， 根據(jù)手術(shù)方式不同分為對(duì)照組和研究組， 各60例。研究組患者男28例， 女32例;年齡18～68歲， 平均年齡（49.62±6.88）歲;40例肝炎肝硬化， 16例酒精性肝硬化， 2例自身免疫性肝硬化， 2例特發(fā)性門靜脈高壓。對(duì)照組患者男29例， 女31例;年齡18～67歲， 平均年齡（49.70±6.78）歲;38例肝炎肝硬化， 15例酒精性肝硬化， 4例自身免疫性肝硬化，?3例特發(fā)性門靜脈高壓。兩組患者一般資料比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法

1. 2. 1 研究組 患者采用雙介入術(shù)治療， 先行經(jīng)皮胃冠狀靜脈栓塞術(shù)， 患者取仰臥位， 進(jìn)針點(diǎn)為右腋中線第7～9肋間， 以千葉針?biāo)酱┐蹋?直至椎體右3 cm， 針芯抽出。插入0.018英寸導(dǎo)絲直至門靜脈主干， 退針， 經(jīng)導(dǎo)絲插入COPE穿刺套管， 至門靜脈后， 經(jīng)外套管插入0.035英寸導(dǎo)絲， 更換pigtail導(dǎo)管， 脾靜脈造影。調(diào)整為simens導(dǎo)管， 直至胃冠狀靜脈。以適量造影劑推注， 觀察無返流， 進(jìn)行栓塞。先以5～20 ml無水酒精緩慢推注栓塞， 隨后以高壓消毒的明膠海綿加強(qiáng)栓塞， 并以不銹鋼圈栓塞胃冠狀靜脈主干。造影下確保栓塞效果理想。脾栓塞術(shù)：經(jīng)Seldinger法經(jīng)皮穿刺股動(dòng)脈， 置入5F-RH導(dǎo)管， 直至脾動(dòng)脈深處。造影下探查脾動(dòng)脈分布、導(dǎo)管頭端位置等。將明膠海綿細(xì)條（10 mm×2 mm×2 mm）與抗菌液（16萬U慶大霉素+10 ml 0.9%氯化鈉注射液）混合， 以20 ml注射器經(jīng)導(dǎo)管注入脾動(dòng)脈進(jìn)行栓塞。脾動(dòng)脈血流速減慢時(shí)， 栓塞停止。確保栓塞范圍適當(dāng)， 通常為脾體積50%～60%。

1. 2. 2 對(duì)照組 患者采用賁門周圍血管離斷術(shù)治療， 全身麻醉（全麻）， 取左旁正中切口， 合并腹水者及時(shí)吸出腹水。冠狀靜脈胃支、食管支、高位食管支， 以及胃短靜脈、胃后靜脈等徹底切斷， 以阻斷門腔靜脈間反常血流。

1. 3 觀察指標(biāo) ①觀察對(duì)比兩組術(shù)后6、12 h止血成功率;②觀察對(duì)比兩組入院時(shí)、治療后門靜脈高壓及門靜脈壓力梯度變化;③觀察兩組術(shù)中及術(shù)后住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s） 表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組術(shù)后6、12 h止血成功率對(duì)比 研究組術(shù)后6 h止血成功率為96.67%， 明顯高于對(duì)照組的83.33%， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組術(shù)后12 h止血成功率均為100.00%， 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2. 2 兩組入院時(shí)、治療后門靜脈壓力、門靜脈壓力梯度變化對(duì)比 入院時(shí)， 兩組患者門靜脈壓力、門靜脈壓力梯度變化對(duì)比， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后， 兩組患者門靜脈壓力、門靜脈壓力梯度均低于本組入院時(shí)， 且研究組患者門靜脈壓力、門靜脈壓力梯度變化均低于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2. 3 兩組術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比 兩組術(shù)中均未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥。術(shù)后住院期間， 研究組發(fā)生1例切口感染， 并發(fā)癥發(fā)生率為1.67%;對(duì)照組發(fā)生1例切口感染， 1例門靜脈血栓， 并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%， 對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.342， P>0.05）。

3 討論

以往， 臨床多采用賁門周圍血管離斷術(shù)治療門靜脈高壓并上消化道出血， 具有操作簡(jiǎn)單、針對(duì)性強(qiáng)等特點(diǎn)， 能經(jīng)由對(duì)門腔靜脈間反常血流進(jìn)行阻斷， 控制出血[6]。但大多門靜脈高壓并上消化道出血患者病情危重， 可能存在肝功能損害等問題， 極易導(dǎo)致術(shù)后肝硬化繼續(xù)發(fā)展， 再出血率仍較高。而雙介入術(shù)能克服這一弊端， 其中， 經(jīng)皮胃冠狀靜脈栓塞術(shù)能對(duì)胃冠狀動(dòng)脈這一門靜脈高壓形成側(cè)支主干進(jìn)行抑制， 且能對(duì)部分內(nèi)鏡下難以套扎的曲張靜脈進(jìn)行閉塞， 如胃短靜脈、胃底靜脈等， 具有較徹底曲張靜脈栓塞效果[7]。而脾栓塞術(shù)在治療脾亢中發(fā)揮重要作用， 脾栓塞面積30%～60%時(shí)， 便可達(dá)到理想門靜脈壓力控制效果[8]。本次研究脾栓塞范圍為50%～60%， 結(jié)果顯示門靜脈壓力明顯降低。而且， 雙介入治療不僅能促使門靜脈壓力降低， 還能對(duì)曲張靜脈出血進(jìn)行控制， 預(yù)防再出血。李彬[9]在82例肝硬化門靜脈高壓伴上消化道出血患者治療中聯(lián)合應(yīng)用經(jīng)皮胃底曲張靜脈栓塞術(shù)聯(lián)合部分脾栓塞術(shù)， 發(fā)現(xiàn)總有效率高達(dá)92.68%。

本研究結(jié)果顯示， 研究組術(shù)后6 h止血成功率為96.67%， 明顯高于對(duì)照組的83.33%， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組術(shù)后12 h止血成功率均為100.00%， 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。提示兩種術(shù)式雖然術(shù)后12 h止血效果相符， 但雙介入術(shù)止血更為迅速， 可減少出血量， 促進(jìn)恢復(fù)。入院時(shí)， 兩組患者門靜脈壓力、門靜脈壓力梯度變化對(duì)比， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后， 兩組患者門靜脈壓力、門靜脈壓力梯度均低于本組入院時(shí)， 研究組患者門靜脈壓力、門靜脈壓力梯度變化均低于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）?？紤]是因?yàn)殡p介入術(shù)可自不同機(jī)制增強(qiáng)降低門靜脈高壓作用， 效果較賁門周圍血管離斷術(shù)更佳。兩組術(shù)中均未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥。術(shù)后住院期間， 研究組發(fā)生1例切口感染， 并發(fā)癥發(fā)生率為1.67%;對(duì)照組發(fā)生1例切口感染， 1例門靜脈血栓， 并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%， 對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本次研究局限之處在于所選病例數(shù)較少， 且觀察時(shí)間較短， 未進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪， 調(diào)查再出血發(fā)生情況。故今后仍需加大研究力度， 進(jìn)行大樣本、長(zhǎng)期隨訪調(diào)查。

綜上所述， 肝硬化門靜脈高壓癥伴上消化道出血患者應(yīng)用雙介入術(shù)治療比賁門周圍血管離斷術(shù)的效果更好， 值得臨床推廣。

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[收稿日期：2018-11-12]