中國(guó)健康不平等研究綜述

□王曉麗

健康是人的一項(xiàng)基本權(quán)利，公平和平等是醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的重要政策目標(biāo)。由健康不良或機(jī)會(huì)不均等而產(chǎn)生的健康不平等不僅會(huì)影響個(gè)人和家庭的經(jīng)濟(jì)收入，而且會(huì)給經(jīng)濟(jì)社會(huì)的可持續(xù)性發(fā)展與和諧穩(wěn)定帶來(lái)負(fù)面影響。西方國(guó)家很久以前就開始了對(duì)健康不平等問(wèn)題的研究，主要有對(duì)健康不平等的的界定，影響因素以及變動(dòng)趨勢(shì)等。國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)健康不平等的研究起步較晚，主要集中在對(duì)健康不平等的度量和分解方面。我國(guó)地域廣闊，不同地區(qū)的經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、歷史、文化存在著巨大的差異，居民健康水平也各不相同。20世紀(jì)80年代以來(lái)，我國(guó)人口老齡化進(jìn)程加速，各種健康問(wèn)題接踵而至，老年人的健康成為我國(guó)健康問(wèn)題的一個(gè)核心。此外，居民健康水平還受到社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位的影響。健康不平等與收入不平等一樣，其持續(xù)的惡化會(huì)損害社會(huì)福利。Becke等人的研究表明，1990年以后，世界上由于健康和收入差異導(dǎo)致的社會(huì)不平等高過(guò)之前任何一個(gè)時(shí)期，而且兩者加總在一起導(dǎo)致的不平等比單純的收入不平的成都要高的多。因此，關(guān)于我國(guó)健康不平等狀況的研究具有必要性和緊迫性。

一、健康不平等的定義及其度量

學(xué)界對(duì)健康不平等的涵義有不同的說(shuō)法。Blas等人運(yùn)用了三種方法來(lái)描述健康不平等：一是健康劣勢(shì)，即為由于人群或者社會(huì)之間不同造成的差異；二是健康差距，即個(gè)體間的差異；三是健康梯度，即整個(gè)人口譜系所導(dǎo)致的健康差異。Wagstaff和Van Doorslaer認(rèn)為，健康不平等的內(nèi)涵包括：純粹的健康不平等和社會(huì)經(jīng)濟(jì)健康不平等。當(dāng)前的研究主要集中在健康的社會(huì)經(jīng)濟(jì)不平等方面。

在社會(huì)經(jīng)濟(jì)健康不平等的研究中，健康的度量是一個(gè)重要的問(wèn)題，關(guān)于健康度量指標(biāo)的討論非常豐富。這些指標(biāo)大致可以分為三類：客觀指標(biāo)、主觀指標(biāo)和綜合指數(shù)。

客觀健康指標(biāo)主要有身體功能狀況和疾病發(fā)生率兩方面，包括嬰兒死亡率、5歲以下兒童死亡率、孕產(chǎn)婦死亡率、傷殘率、慢性病發(fā)病率等一些特定疾病的患病率或發(fā)病率，以及日常生活活動(dòng)能力(ADL)、心理健康和抑郁癥狀等，期望壽命也是常用的指標(biāo)。通過(guò)這些指標(biāo)，把健康狀況分類，進(jìn)而從不同方面研究健康的影響因素?？陀^健康指標(biāo)較少受到主觀因素和其他社會(huì)經(jīng)濟(jì)方面指標(biāo)的干擾，通常具有較強(qiáng)的穩(wěn)健性。但客觀健康指標(biāo)對(duì)數(shù)據(jù)的要求較高，通常比較難獲得。

主觀健康指標(biāo)主要是指健康自評(píng)數(shù)據(jù)，這一指標(biāo)在調(diào)查中應(yīng)用非常廣泛。健康自評(píng)指標(biāo)可以避免綜合指標(biāo)需要主觀決定權(quán)重的難題。并且廣泛的研究證明，自評(píng)健康數(shù)據(jù)與死亡率等客觀健康測(cè)量指標(biāo)高度相關(guān)，因而可以有效度量健康。雖然與客觀指標(biāo)相比，健康自評(píng)指標(biāo)存著一定的測(cè)量誤差，且主觀的賦值會(huì)帶來(lái)均值的不穩(wěn)健。但是由于健康自評(píng)指標(biāo)的易獲得性、綜合性等原因，越來(lái)越多的研究者選擇采用這一指標(biāo)。

然而，單獨(dú)的客觀指標(biāo)或是主觀指標(biāo)無(wú)法做到全面反映研究對(duì)象的真實(shí)狀態(tài)，并且不易估量主客觀指標(biāo)間的不同比重，所以融合了主、客觀指標(biāo)的綜合健康指數(shù)具有明顯的優(yōu)越性。最具代表性的有QWB指數(shù)，SF-36指數(shù)、AQOL指數(shù)、HUI指數(shù)等。其中由kaplan和Anderson等發(fā)展起來(lái)的健康質(zhì)量指數(shù)QWB(Quality of Well-Bing)在國(guó)內(nèi)研究中應(yīng)用較多，它在經(jīng)濟(jì)學(xué)、心理學(xué)、醫(yī)學(xué)和公共衛(wèi)生學(xué)等專業(yè)知識(shí)的基礎(chǔ)上構(gòu)建，既基于個(gè)人健康狀況，也反映了個(gè)人對(duì)自己健康狀況的主觀評(píng)價(jià)。

二、健康不平等的影響因素

健康不平等的影響因素始終是學(xué)界研究的重要內(nèi)容，主要包括社會(huì)人口特征與社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位兩方面，特別是社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位對(duì)健康不平等的影響。

性別、年齡與婚姻狀況是學(xué)者們主要關(guān)注的社會(huì)人口特征。研究發(fā)現(xiàn)，性別分層對(duì)健康不平等具有獨(dú)特的影響，通常來(lái)說(shuō)，女性的平均壽命比男性長(zhǎng)，但壽命長(zhǎng)不等同于健康，自評(píng)健康狀況方面，女性評(píng)價(jià)總是低于男性，健康壽命也不如男性，這被稱為“健康的性別悖論”。這一現(xiàn)象與女性較低的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位是高度相關(guān)的。健康水平是隨年齡增長(zhǎng)而下降的，因此高齡群體由于較差的身體健康狀況具有更突出的健康不平等現(xiàn)象，老年人成為健康不平等的研究的主要對(duì)象。此外，也有一些針對(duì)兒童健康不平等狀況的研究，顧和軍、劉云平通過(guò)研究中國(guó)農(nóng)村兒童的健康不平等發(fā)現(xiàn)，收入是貢獻(xiàn)最大的因素，且母親的受教育水平高以及參加工作對(duì)兒童的健康具有正面影響。良好的婚姻對(duì)健康具有促進(jìn)作用。還有研究通過(guò)綜述及meta分析發(fā)現(xiàn)，有伴侶的人與無(wú)伴侶的人死亡率風(fēng)險(xiǎn)比為3∶5，與亞洲相比，婚姻在歐洲和北美具有更強(qiáng)的保護(hù)作用。還有許多學(xué)者將居住模式納入到婚姻有關(guān)的研究中。

社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位被稱為“健康不平等的根本性因素”，社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位較高的群體的健康水平通常要優(yōu)于社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位較低的群體。收入是社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位的最主要方面，收入不平等與健康狀況之間的相關(guān)關(guān)系已被廣泛證明：經(jīng)驗(yàn)研究表明，收入越不平等的國(guó)家，政府健康支出的比例越小，進(jìn)而會(huì)造成衛(wèi)生保健費(fèi)用的承擔(dān)水平不等和居民健康狀況的差異。Van Doorslaer等人在研究九個(gè)OECD國(guó)家的健康不平等狀況時(shí)發(fā)現(xiàn)，這些國(guó)家均存在著親富人的健康不平等。國(guó)內(nèi)的相關(guān)研究也幾乎都得出了收入是影響健康不平等的最主要因素的結(jié)論。受教育程度這一因素通常會(huì)在成年后趨向穩(wěn)定，因?yàn)槭芙逃潭葧?huì)較大地決定人們的職業(yè)和收入水平，因此也是影響健康不平等的重要社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素。教育影響健康不平等的方式有多種，比如通過(guò)改變?nèi)藗兊纳罘绞健?yīng)變能力以及價(jià)值觀。此外，教育也能夠增進(jìn)一個(gè)人的心智和提升人的賺錢能力等。一項(xiàng)針對(duì)中國(guó)的調(diào)查表明，受教育水平較低的老年人健康狀況較差，整體文化水平較低的區(qū)域健康不平等程度更大。另一項(xiàng)對(duì)歐洲十六國(guó)肺癌死亡率的研究發(fā)現(xiàn)，老年人的肺癌死亡率會(huì)隨著受教育程度的降低而急劇上升。職業(yè)是一個(gè)人的社會(huì)層次、文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況等因素的綜合體現(xiàn)，也是影響健康不平等的重要社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素。有研究表明一個(gè)人的早期職業(yè)和職業(yè)類型與其晚年健康狀況密切相關(guān)。美國(guó)的一項(xiàng)關(guān)于抑郁水平的研究發(fā)現(xiàn)，從事服務(wù)業(yè)和藍(lán)領(lǐng)階層的人與農(nóng)民、白領(lǐng)相比更易患上抑郁癥；機(jī)器操作員、編程員、檢察院以及私營(yíng)勞動(dòng)者具有更高的抑郁癥患病風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)上海的調(diào)查也發(fā)現(xiàn)，從事重工業(yè)的人其健康損害率最高，而文化教育衛(wèi)生及黨政機(jī)關(guān)從業(yè)人員的健康損害率都非常低。馬超等人的研究表明，我國(guó)居民健康服務(wù)利用上存在著嚴(yán)重的不平等，這個(gè)不平等中有超過(guò)一半來(lái)源于機(jī)會(huì)的不平等。

關(guān)于社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位與健康水平之間的關(guān)系有兩種理論解釋：健康選擇論與社會(huì)因果論。健康選擇論認(rèn)為，健康狀況是個(gè)人社會(huì)流動(dòng)的篩選機(jī)制之一，健康狀況好的人更有可能獲得較高的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位，進(jìn)而就產(chǎn)生了不平等。社會(huì)因果論則認(rèn)為，社會(huì)結(jié)構(gòu)會(huì)限制個(gè)體的健康狀況，也就是說(shuō)一個(gè)人在社會(huì)結(jié)構(gòu)中所處的位置一定程度上決定了他的健康水平。王甫勤運(yùn)用“中國(guó)綜合社會(huì)調(diào)查數(shù)據(jù)(2005)”檢驗(yàn)了這兩種理論。結(jié)果顯示，相對(duì)而言社會(huì)因果論具有更強(qiáng)的解釋力。

三、健康不平等的差異研究

關(guān)于健康不平等的測(cè)量方法，學(xué)界主要有2種：第一，是Lorenz曲線與Gini系數(shù)，第二是集中曲線與集中指數(shù)。此外還有極差法、差異指數(shù)、不平等斜率指數(shù)、相對(duì)不平等指數(shù)、Ahinson指數(shù)、Erreygers指數(shù)等。Gini系數(shù)的優(yōu)勢(shì)在于能快速簡(jiǎn)明地給出不平等的程度。集中曲線和集中指數(shù)法比較常用，是從綜合的角度分析因?yàn)樯鐣?huì)經(jīng)濟(jì)水平不同而導(dǎo)致的健康狀況分布差異。健康的不平等程度與集中指數(shù)的絕對(duì)值呈正相關(guān)。由于集中曲線與集中指數(shù)能夠較好的反映整體人群的健康水平，并且對(duì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況的分布較為敏感，所以是一種比較好測(cè)量指標(biāo)。

實(shí)證方面的差異研究文獻(xiàn)可以大致分為兩類：時(shí)序比較和跨區(qū)域比較。

健康不平等的時(shí)序比較主要體現(xiàn)在生命歷程視角的引入。生命歷程的研究關(guān)注個(gè)體一生所經(jīng)歷的不平等的社會(huì)機(jī)制，與之相關(guān)的解釋主要有兩方面：累積優(yōu)勢(shì)與劣勢(shì)效應(yīng)與年齡中核效應(yīng)?！袄塾?jì)優(yōu)勢(shì)與劣勢(shì)效應(yīng)”這一概念最初由默頓提出，認(rèn)為優(yōu)勢(shì)資源會(huì)隨時(shí)間而積累，不平等分配差距會(huì)隨時(shí)間而加大。由于累計(jì)優(yōu)勢(shì)和累積劣勢(shì)的存在，社會(huì)底層人士的健康下降的更為迅速，而社會(huì)優(yōu)勢(shì)群體的健康優(yōu)勢(shì)會(huì)不斷維持甚至繼續(xù)擴(kuò)大?！澳挲g中和效應(yīng)”則相反，這一觀點(diǎn)認(rèn)為隨著人們進(jìn)入老年階段，生物性衰老對(duì)個(gè)人健康的影響逐漸增大，而社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素的影響逐漸減小，因此健康不平等會(huì)在老年期呈現(xiàn)縮小或趨同趨勢(shì)。關(guān)于健康不平等到底是隨年齡增長(zhǎng)而變大還是縮小，尚無(wú)定論。

健康不平等的跨區(qū)域比較有國(guó)家、地區(qū)與城鄉(xiāng)三個(gè)維度。在國(guó)家層次上，發(fā)達(dá)國(guó)家居民的健康狀況明顯優(yōu)于發(fā)展中國(guó)家，并且發(fā)達(dá)國(guó)家的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位對(duì)健康不平等的影響更加明顯。即使是在國(guó)家內(nèi)部，不同區(qū)域的社會(huì)經(jīng)濟(jì)差異對(duì)健康的影響也可能是不同的。杜本峰等將我國(guó)22個(gè)省市進(jìn)行分地區(qū)作為自變量進(jìn)行回歸后發(fā)現(xiàn)，不同地區(qū)老年人的健康狀況存在顯著的差異，表現(xiàn)為東部地區(qū)人們的健康狀況最好，中部次之，最差的是西部地區(qū)。并且從總體上來(lái)說(shuō)，各地區(qū)的差異在減小。中國(guó)特殊的城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟(jì)體制也是導(dǎo)致城鄉(xiāng)居民收入水平、醫(yī)療衛(wèi)生水平和生活環(huán)境差異大的一個(gè)重要因素，進(jìn)而導(dǎo)致健康狀況差異也很大。陳東通過(guò)分解Erreygers指數(shù)發(fā)現(xiàn)中國(guó)健康不平等的地域差異性主要表現(xiàn)在城鄉(xiāng)差別上。杜本峰等和薛新東等人的研究表明，中國(guó)老年人的健康不平等存在顯著的城鄉(xiāng)差異，農(nóng)村老年人的健康水平明顯不如城鎮(zhèn)老年人，同時(shí)農(nóng)村老年人的健康不平等現(xiàn)象也更加嚴(yán)重，表現(xiàn)為一個(gè)低水平上的不平等。黃瀟在研究中發(fā)現(xiàn)在中國(guó)農(nóng)村，窮人的健康變動(dòng)始終大于富人，而城市在2000年出現(xiàn)了轉(zhuǎn)折，窮人的健康變動(dòng)開始小于富人；總體來(lái)說(shuō)，農(nóng)村的健康不平等要大于城市。謝堊利用中國(guó)健康與營(yíng)養(yǎng)調(diào)查數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，我國(guó)城鄉(xiāng)健康不平等程度在加深。

城鄉(xiāng)間的巨大健康不平等差異引發(fā)了人們對(duì)于人口流動(dòng)的影響探究。從地域角度看，人口流動(dòng)加劇了城鄉(xiāng)間的健康不平等。健康的選擇效應(yīng)表明，從農(nóng)村流向城市的人口往往是健康狀況較好的農(nóng)民，而返回農(nóng)村的農(nóng)民健康水平通常較差。