有限切開(kāi)鈦纜捆扎輔助 PFNA 與單純微創(chuàng)輔助 PFNA 治療老年骨質(zhì)疏松性 31-A3 型股骨粗隆間骨折的療效對(duì)比

姜昊 曹烈虎 潘思華 陳曉 周啟榮 王堯 陳輝文 王亞軍 蘇佳燦

作者單位：200433 上海，海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院創(chuàng)傷骨科

隨著人口老齡化加劇，骨質(zhì)疏松癥患者逐年增多，骨質(zhì)疏松癥最嚴(yán)重的并發(fā)癥當(dāng)屬骨質(zhì)疏松性骨折，多發(fā)生于老年患者，其中最嚴(yán)重的為髖部骨折[1]。髖部股骨粗隆間骨折素有“人生中最后一次骨折”之稱，是老年人群中最為棘手的骨折類型之一。骨質(zhì)疏松癥人群骨密度、骨質(zhì)量、骨強(qiáng)度情況較差，當(dāng)其發(fā)生骨折時(shí)，多為粉碎性 ( AO 分型 31-A3 型 )[2]。老年骨質(zhì)疏松性 31-A3 型股骨粗隆間骨折多為難復(fù)性骨折，雖然髓內(nèi)釘在股骨粗隆間骨折的治療中早已得到證實(shí)，但是單純的股骨近端髓內(nèi)釘 ( proximal femoral nail antirotation，PFNA ) 治療過(guò)程中常有骨折難復(fù)位、復(fù)位難維持、髓內(nèi)釘置入困難等情況的發(fā)生，在置入髓內(nèi)釘前采用其它裝置輔助骨折復(fù)位并牢固維持，可以取得良好的臨床效果[3]。筆者回顧性分析自 2014 年 1 月至 2017 年 1 月采用鈦纜捆扎輔助與單純骨撥或斯氏針等工具輔助 PFNA治療老年股骨粗隆間骨折 46 例，報(bào)道如下。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) AO 分型為 31-A3 型者；( 2 )采用 PFNA 治療者；( 3 ) 心肺功能良好，無(wú)精神神經(jīng)疾病者。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 粗隆間骨折保守治療者；( 2 )粗隆間骨折的 AO 分型不符合 31-A3 型患者；( 3 )疑似及確診為病理性骨折者；( 4 ) 生活無(wú)法自理、長(zhǎng)期臥床者；( 5 ) 術(shù)后隨訪時(shí)間＜6 個(gè)月者；( 6 ) 開(kāi)放性骨折者；( 7 ) 髖關(guān)節(jié)炎患者；( 8 ) 合并股骨干等同側(cè)肢體其它部位骨折者。

二、一般資料

本組共 46 例，按照治療方法分為鈦捆扎輔助PFNA ( A 組，23 例 ) 與骨撥或復(fù)位鉗等輔助 PFNA治療 ( B 組，23 例 )，兩組均為摔傷致髖部疼痛活動(dòng)受限平車推入來(lái)院就診，患側(cè)髖部正側(cè)位 X 線片提示股骨粗隆間骨折，AO 分型 31-A3 型 ( 圖 1 )，術(shù)后平均隨訪時(shí)間均為 25.4 個(gè)月。A 組平均年齡 78 歲，B 組平均年齡 79 歲，兩組一般資料比較見(jiàn)表 1。

表1 兩組一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between the 2 groups

三、術(shù)前評(píng)估

患者術(shù)前常規(guī)行患側(cè)髖部正側(cè)位 X 線片、三維重建了解骨折移位情況，完善術(shù)前相關(guān)檢測(cè)，并請(qǐng)內(nèi)科、麻醉科會(huì)診，排除手術(shù)禁忌證，圍手術(shù)期予以抗骨質(zhì)疏松治療[4]。麻醉方式選擇腰麻。利用骨科手術(shù)牽引床輔助牽引復(fù)位，兩組髓內(nèi)固定系統(tǒng)均采用 PFNA[5]。患者均在入院后 48 h 內(nèi)接受手術(shù)[6]，所有病例皆由同一主診組診治 ( 主刀醫(yī)生、助手皆相同 )。

四、手術(shù)方法

麻醉成功后患者平臥牽引床，患肢安置于牽引架牢固固定，健腿擺截石位，患肢向內(nèi)收，上半身向健側(cè)伸展，肘、會(huì)陰、下肢等與牽引床接觸部位予以硅膠墊保護(hù)，C 型臂機(jī)器置于兩腿中間，以便觀察前后位與側(cè)位的復(fù)位與內(nèi)固定情況，觀察前后位時(shí)，C 型臂機(jī)倒置，觀察側(cè)位時(shí)，水平傾斜 10°～30° 以便術(shù)中得到股骨粗隆標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位，C 型臂機(jī)軸線與肢體夾角呈 40° 左右。體表標(biāo)記大粗隆頂點(diǎn)，股骨干長(zhǎng)軸。先行患肢閉合牽引復(fù)位，5 次之內(nèi)復(fù)位失敗則選擇切開(kāi)復(fù)位。

A 組：利用克氏針、C 型臂機(jī)透視下體表定位骨折劈裂端，定位明確后，于外側(cè)逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織、筋膜，鈍性分離軟組織，觸及骨折斷端，骨撥或復(fù)位鉗輔助復(fù)位后鈦纜捆扎 ( 使用鈦纜數(shù)量根據(jù)骨折及復(fù)位情況而定一般控制在 2 根以內(nèi) )，術(shù)中透視確保小粗隆、大粗隆頂點(diǎn)、外側(cè)壁等骨塊復(fù)位效果良好，后取股骨大粗隆頂點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)，置入導(dǎo)針，開(kāi)口處擴(kuò)口，置入主釘，位置滿意后 ( 導(dǎo)針通道位于股骨頸軸線中下 1 / 3 處 )，調(diào)整導(dǎo)向器位置于標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位下打入頭釘導(dǎo)針，確保導(dǎo)針位于股骨頸中間，測(cè)深后置入防旋刀片，盡量保持頂尖距＜25 mm，導(dǎo)向器鎖定遠(yuǎn)端鎖釘，術(shù)后留置傷口引流管 ( 圖 2 )。

B 組：手術(shù)步驟基本同 A 組，不同點(diǎn)：輔助復(fù)位切口位置稍不同，一般根據(jù)骨折移位情況選擇股骨粗隆外側(cè)頂點(diǎn)稍偏前或偏后，利用骨撥或復(fù)位鉗輔助復(fù)位，術(shù)中透視見(jiàn)位置滿意后，由一名助手把持骨撥或復(fù)位鉗維持復(fù)位，置入主釘，打入頭釘導(dǎo)針，術(shù)中需反復(fù)透視確保復(fù)位沒(méi)有丟失，直到遠(yuǎn)端鎖定釘置入后助手方可移除輔助復(fù)位工具 ( 圖 3 )。

五、術(shù)后處理及隨訪

術(shù)前 30 min 靜滴抗生素，術(shù)后急查血常規(guī)、肝腎功電解質(zhì)，24 h 內(nèi)預(yù)防性使用抗生素、24 h 內(nèi)心電監(jiān)測(cè)，傷口引流至引流量少于 30 ml，術(shù)后 12 h開(kāi)始使用伊諾低分子肝素鈉皮下注射預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。后于術(shù)后 1 天、3 天復(fù)查血常規(guī)、肝腎功。術(shù)后 1 天鼓勵(lì)患者開(kāi)始臥床行下肢足踝及膝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)；術(shù)后 2 天指導(dǎo)患者主動(dòng)進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練；術(shù)后 3 天開(kāi)始被動(dòng)地行髖關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練，從 30° 開(kāi)始循序漸近；術(shù)后 2 周開(kāi)始膝關(guān)節(jié)主動(dòng)鍛煉，膝關(guān)節(jié)屈曲達(dá)到 90°，復(fù)查骨盆平片有骨痂生長(zhǎng)后可扶助行器逐步負(fù)重下地活動(dòng)；術(shù)后3 個(gè)月復(fù)查 X 線片后決定是否完全負(fù)重，原則上鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)[6-8]。術(shù)后 5～7 天出院，術(shù)后 1 年內(nèi)每月隨訪，1 年后每 3 個(gè)月隨訪一次，2 年后半年隨訪一次，每次隨訪均行骨盆正位及患側(cè)髖關(guān)節(jié)正側(cè)位 X 線片檢查，評(píng)估骨折愈合情況、內(nèi)植物移位情況、是否存在內(nèi)翻畸形，術(shù)后半年開(kāi)始行起立行走測(cè)驗(yàn) ( time up andgtest，TUG )[9]、髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分( harris hip score，HHS )[10]。

圖2 患者，男，68 歲，鈦纜捆扎輔助 PFNA 治療，摔傷致右髖部疼痛活動(dòng)受限 a：右髖部 X 線片提示右粗隆間骨折，AO 分型 31-A3型，骨質(zhì)疏松；b：鈦纜捆扎維持骨折復(fù)位后置入 PFNA；c：切開(kāi)后捆扎鈦纜維持復(fù)位；d：術(shù)后右髖部 X 線片，骨折復(fù)位滿意，內(nèi)固定良好Fig.2 Male, 68 years old, PFNA assisted by cable, right hip pain and limited ROM by fall injury a: Right hip X-ray showed right intertrochanteric fracture, AO type 31-A3, osteoporosis; b: PFNA assisted by cable; c: Maintaining the reduction by the cable; d: Radiographs of the right hip after the operation showed satisfactory reduction and good internal fixation

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用 SPSS 11.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料采用 x-±s 并采用 t 檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

本組 46 例中，共有 43 例獲 12～32 個(gè)月，平均 25.4 個(gè)月隨訪 ( A 組實(shí)際隨訪 22 例，B 組實(shí)際隨訪 21 例 )。A 組愈合時(shí)間、末次隨訪髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分分別為 ( 7.5±4.0 ) 個(gè)月、( 82.6±6.2 ) 分，B 組為 ( 7.6±4.1 ) 個(gè)月、( 81.1±6.6 ) 分，兩組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＝0.936，0.445 )( 表 2 )。A 組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后 6 個(gè)月TUG 評(píng)分分別為：( 56.2±12.1 ) min、( 260±100 )ml、( 18.7±3.3 ) s，B 組分別為 ( 77.2±16.4 ) min、( 400±120 ) ml、( 21±4.0 ) s，兩組相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＝0.0001，0.0007，0.0460 ) ( 表 3 )，使用鈦纜捆扎輔助治療效果較好，A 組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率：18.2%，B 組：39.1%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05 )，A 組并發(fā)癥少于 B 組 ( 表 4 )。

表2 兩組骨折愈合時(shí)間與 HHS 評(píng)分比較 (±s)Tab.2 Comparison of union time and HHS score between the 2 groups (±s)

表2 兩組骨折愈合時(shí)間與 HHS 評(píng)分比較 (±s)Tab.2 Comparison of union time and HHS score between the 2 groups (±s)

A 組 22 7.5±4.0 82.6±6.2 B 組 21 7.6±4.1 81.1±6.6 t 值 - 0.081 0.768 P 值 - 0.936 0.445

表3 A 組與 B 組觀察指標(biāo)對(duì)比 (±s)Tab.3 Comparison of observation indexes between the 2 groups (±s)

表3 A 組與 B 組觀察指標(biāo)對(duì)比 (±s)Tab.3 Comparison of observation indexes between the 2 groups (±s)

A 組 22 56.2±12.1 260±100 18.7±3.3 B 組 21 77.2±16.4 400±120 21.0±4.0 t 值 - 4.7940 4.1640 2.0610 P 值 - 0.0001 0.0007 0.0460

表4 A 組與 B 組并發(fā)癥對(duì)比Tab.4 Comparison of complications between the 2 groups

討 論

骨質(zhì)疏松性髖部骨折的老年患者具有比較突出的特點(diǎn)：( 1 ) 圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率高；( 2 ) 因骨量下降，骨質(zhì)較脆，骨折分型多為 31-A3 型 ( AO 分型 )，骨折塊復(fù)位及維持難度大，內(nèi)固定把持力較差，易發(fā)生移位；( 3 ) 骨形成較遲緩[11]，易發(fā)生延遲愈合甚至不愈合，且發(fā)生再骨折風(fēng)險(xiǎn)大；( 4 ) 長(zhǎng)期臥床將使病情惡化；( 5 ) 致殘率、致死率較高[6]。根據(jù)最新的抗骨質(zhì)疏松專家共識(shí)[6]，此類患者的治療需要遵循復(fù)位、固定、功能鍛煉和抗骨質(zhì)疏松的原則，且手術(shù)治療可明顯降低患者病死率。對(duì)于骨質(zhì)疏松的處理，長(zhǎng)期以來(lái)困擾著臨床醫(yī)生，健康的骨質(zhì)對(duì)于內(nèi)固定效果的穩(wěn)定至關(guān)重要，當(dāng)前已有研究利用納米材料精準(zhǔn)靶向治療骨質(zhì)疏松且已取得比較滿意的效果[12-13]。

股骨近段髓內(nèi)釘已廣泛應(yīng)用對(duì)于粗隆間骨折的治療，尤其 PFNA，因其手術(shù)時(shí)間短，固定牢靠，對(duì)骨折周圍軟組織損傷小等特點(diǎn)臨床價(jià)值已得到證實(shí)，但其順利操作以及穩(wěn)定固定的前提是良好的股骨大粗隆、外側(cè)壁以及粗隆下結(jié)構(gòu)的復(fù)位以及維持[14]。鑒于此類型骨折 ( 31-A3 型骨折 ) 患者的臨床特點(diǎn)，單純牽引床下閉合復(fù)位無(wú)法做到復(fù)位滿意，需要在牽引床輔助下有限切開(kāi)直視下復(fù)位并輔助維持復(fù)位。操作前骨折復(fù)位的維持亦至關(guān)重要，因?yàn)樵谒鑳?nèi)釘置入的過(guò)程中，不論是在插入主釘，還是打入頭頸螺釘?shù)倪^(guò)程中都會(huì)出現(xiàn)復(fù)位丟失的情況，且一旦首次操作過(guò)程中復(fù)位丟失需再次復(fù)位插釘時(shí)，由于原進(jìn)釘隧道的存在以及操作過(guò)程中局部骨折的破壞，再次操作成功的困難會(huì)大大加劇，使得手術(shù)操作變的更為繁瑣，失去了手術(shù)治療本身的意義[15]。目前臨床上較為普及的輔助復(fù)位及維持復(fù)位的方法為有限切開(kāi)，骨撥、復(fù)位鉗等工具輔助復(fù)位并維持復(fù)位以及鈦攬捆扎維持復(fù)位[16]。鈦攬捆扎需要對(duì)傷口暴露的范圍相對(duì)較大 ( 圖 2c )，且需額外留置內(nèi)固定物于患者體內(nèi)，有術(shù)者擔(dān)心創(chuàng)傷大帶來(lái)的相關(guān)副作用會(huì)影響鈦攬捆扎的手術(shù)效果及給患者帶來(lái)額外傷害。但筆者研究發(fā)現(xiàn)，單純用骨撥或復(fù)位鉗等工具維持骨折斷端復(fù)位，效果不理想，往往會(huì)因延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間而增加手術(shù)感染風(fēng)險(xiǎn)及失血量[17-18]( 表 2 )。此外，若存在骨折線延伸至股骨粗隆下等不穩(wěn)定因素時(shí)，即便成功置入髓內(nèi)釘，也可能會(huì)在搬動(dòng)過(guò)程以及術(shù)后患者因切口疼痛等肢體躁動(dòng)導(dǎo)致術(shù)后骨折塊以及內(nèi)固定的移位，最終導(dǎo)致骨折愈合不良，甚至需要進(jìn)行翻修手術(shù)[19-20]。

在手術(shù)操作中筆者發(fā)現(xiàn)，鈦攬捆扎較為方便，且可以靈活運(yùn)用，根據(jù)骨折粉碎的類型及程度來(lái)選擇捆扎的部位及數(shù)量，直到固定作用確切牢靠。其輔助作用總結(jié)如下：( 1 ) 能夠?qū)⒏嗟囊莆还菈K復(fù)位固定，不論是外側(cè)壁的重建還是粗隆下端移位的骨折塊均可固定；( 2 ) 輔助復(fù)位后鈦攬捆扎復(fù)位維持效果確切，比起助手持續(xù)把持骨撥或復(fù)位鉗維持復(fù)位，鈦攬捆扎機(jī)械把持力更牢固且持續(xù)、穩(wěn)定，避免了髓內(nèi)釘置入整個(gè)過(guò)程中為確保復(fù)位沒(méi)有丟失而反復(fù)透視的麻煩，對(duì)術(shù)者來(lái)說(shuō)也大有裨益：可以減少術(shù)者術(shù)中接收的輻射；( 3 ) 由于鈦攬的置入，相當(dāng)于內(nèi)固定的基礎(chǔ)之上又附加了外固定，“內(nèi)外把持”，確保骨折斷端復(fù)位的維持，尤其是減少術(shù)后骨折移位，以及骨折移位導(dǎo)致的內(nèi)固定移位。在老年骨質(zhì)疏松性復(fù)雜型粗隆間骨折患者中使用鈦纜捆扎加強(qiáng)固定有助于置入髓內(nèi)釘前的骨折復(fù)位及維持，輔助髓內(nèi)釘?shù)某晒χ萌胍约按_保術(shù)后內(nèi)固定堅(jiān)強(qiáng)固定作用，便于手術(shù)操作、縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[21]。雖然，在置入鈦攬的過(guò)程中，會(huì)額外增加手術(shù)創(chuàng)傷，且對(duì)骨折斷端周圍的軟組織剝離較多，但本研究術(shù)后隨訪未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)血管損傷、軟組織感染，同樣也未發(fā)現(xiàn)骨折愈合不良的情況。綜上所述，對(duì)于老年骨質(zhì)疏松性 31-A3 型股骨粗隆間骨折的患者在沒(méi)有明確手術(shù)禁忌證的情況下，且術(shù)前復(fù)位困難，建議采取有限切開(kāi)鈦攬捆扎輔助髓內(nèi)釘治療。