高齡髖部骨折合并認(rèn)知功能障礙患者的治療策略

尹志峰 王亞軍 曹烈虎 陳曉 崔進(jìn) 周啟榮 王堯 姜昊 陳輝文 方超 蘇佳燦

作者單位：200433 上海，海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院創(chuàng)傷骨科

我國每年約有 269 萬例骨質(zhì)疏松性骨折患者，預(yù)計 2035 年后每年有 483 萬例骨質(zhì)疏松性患者。骨質(zhì)疏松性骨折易在老年患者中發(fā)生，常見致傷原因以跌倒等低能量損傷為主，以髖部骨折發(fā)生率最高[1]。文獻(xiàn)表明，65 歲以上老年髖部骨折中，女性發(fā)病率為 957.3 / 10 萬，男性發(fā)病率為 414.4 /10 萬，而合并認(rèn)知功能障礙的老年患者，髖部骨折的發(fā)生率明顯提高[2-4]。本研究分析總結(jié)高齡髖部骨折合并認(rèn)知功能障礙患者的治療經(jīng)驗(yàn)，指導(dǎo)此類患者的進(jìn)一步治療。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 年齡＞75 歲的老年患者；( 2 )阿爾茨海默病或老年癡呆癥患者；( 3 ) 股骨頸骨折或粗隆間骨折患者。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)炎者；( 2 ) 髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良者；( 3 ) 股骨頭缺血性壞死者；( 4 ) 病理性骨折者；( 5 ) 合并嚴(yán)重手術(shù)禁忌證者。

二、一般資料

本組共 23 例，其中男 8 例，女 15 例；平均年齡為 ( 82.6±5.6 ) 歲。受傷部位：左側(cè) 10 例，右側(cè)13 例。骨折類型：股骨粗隆間骨折 12 例，股骨頸骨折 11 例。受傷時間至手術(shù)時間間隔：1～16 天，平均受傷至手術(shù)等待時間為 ( 4.7±1.9 ) 天。合并高血壓病 16 例，糖尿病 14 例，腦梗史 10 例，心律失常 7 例，冠心病 3 例，慢性阻塞性肺病 1 例，其它1 例 ( 表 1 )。

三、術(shù)前評估及準(zhǔn)備

詳細(xì)詢問患者受傷史，如致傷原因、跌倒時長、有無開放性傷口等。入院時盡早評估，包括基礎(chǔ)生命體征如呼吸、心率、血壓、體溫、電解質(zhì)、疼痛評分、營養(yǎng)狀態(tài)、傷前活動能力、內(nèi)科合并癥情況等，盡早進(jìn)行影像學(xué)檢查如 X 線片、CT 檢查。重點(diǎn)評估主要臟器如心、肺、腦、肝、腎、凝血等功能情況[5]。常規(guī)行胸部 X 線片、12 導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查。對合并肺部疾病史的患者及心臟聽診雜音的患者行心臟超聲功能測定、心衰標(biāo)志物檢測、動脈血?dú)狻⒀躏柡投葴y定。對合并心律失常的患者申請動態(tài)心電圖檢查。血鉀高并且倒地時間長的患者可能存在橫紋肌溶解癥，加做肌酸激酶 ( creatine kinase，CK ) 檢查并關(guān)注患者尿量變化。血紅蛋白較低的患者及時輸血。對合并高血壓、糖尿病、肺部感染、消化道疾病、精神類疾病等并長期服用相關(guān)藥物的患者及時請相關(guān)科室會診并控制相關(guān)疾病穩(wěn)定[6]。骨科氣墊床防止壓瘡，皮牽引或骨牽引減輕患肢腫脹疼痛。依據(jù)《圍術(shù)期深靜脈血栓 / 肺動脈血栓栓塞癥的診斷、預(yù)防與治療專家共識 ( 2014 )》，評估患者深靜脈血栓風(fēng)險，對 Wells 評分＞2 分者，做下肢血管超聲篩查并預(yù)防深靜脈血栓形成。凝血功能正常、身體條件較好的患者可以選擇椎管內(nèi)麻醉，身體條件較差、不能配合的患者可以采用全身麻醉或神經(jīng)阻滯麻醉 ( 表 2 )。

四、手術(shù)時機(jī)及手術(shù)方式

患者全身情況穩(wěn)定后盡早手術(shù)。根據(jù)骨折類型，選擇相應(yīng)的手術(shù)方式。股骨頸骨折為囊內(nèi)骨折，股骨頭血運(yùn)受影響較大[7]。移位小且較穩(wěn)定的Garden I-II 患者，選擇 3 枚空心螺釘固定或者 DHS輔助空心釘治療；移位較大或穩(wěn)定性差的 Garden III-IV 患者，選擇半髖置換或全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。股骨粗隆間骨折為囊外骨折，股骨頭血運(yùn)受影響較小。對于穩(wěn)定性較好的 Evans I、II 型股骨粗隆間骨折，選擇 DHS 固定；對于穩(wěn)定性差的 Evans III 型以上的股骨粗隆間骨折，選擇髓內(nèi)固定系統(tǒng)。

表1 本組一般資料Tab.1 Basic information

表2 Wells 評分表 [5]Tab.2 Wells score sheet [5]

五、術(shù)后處理及隨訪

手術(shù)時間較長、出血量較大、術(shù)前身體狀況差的患者進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)或轉(zhuǎn)至 ICU 繼續(xù)治療，持續(xù)吸氧，維持患者容量及電解質(zhì)穩(wěn)定。血紅蛋白低的患者及時輸血[8]。監(jiān)測患者體溫、心率、血壓、呼吸變化，及時拔除導(dǎo)尿管、使用氣墊床、擦身翻身等措施，防止出現(xiàn)褥瘡、尿潴留、腸梗阻、肺炎、心力衰竭等并發(fā)癥[9-10]。糾正容量不足、充分止痛、加強(qiáng)營養(yǎng)，減少譫妄發(fā)生。術(shù)后 24 h 給予治療劑量抗凝合并物理抗凝如彈力襪等。及時協(xié)調(diào)相關(guān)科室會診。全身狀態(tài)允許情況下，鼓勵患者或家屬進(jìn)行早期功能鍛煉[11]。術(shù)后 1 天，鼓勵患者進(jìn)行肌肉等長收縮鍛煉，術(shù)后 2 周視情鼓勵患者根據(jù)“主動、漸進(jìn)、增強(qiáng)”原則，進(jìn)行下肢太極式鍛煉，術(shù)后12 周開始下地，部分負(fù)重，術(shù)后 6 個月根據(jù)復(fù)查結(jié)果決定是否完全負(fù)重。對家屬進(jìn)行宣教，指導(dǎo)家屬進(jìn)行患者術(shù)后護(hù)理及康復(fù)，術(shù)后 4 周、8 周、12 周、6 個月、12 個月常規(guī)隨訪、門診復(fù)查。

六、觀察指標(biāo)

根據(jù)不同手術(shù)等待時間，將患者分為 ( 1～2 )天組、( 3～7 ) 天組、7 天以上組，觀察并記錄患者的全身和局部并發(fā)癥發(fā)生率，患者及家屬滿意度情況。全身并發(fā)癥主要包括臨床死亡、心肌梗死、肺栓塞、肺部感染、腸梗阻、深靜脈血栓、股骨頭壞死等，局部并發(fā)癥主要包括褥瘡、切口感染、尿路感染等。治療滿意度包括滿意與不滿意，滿意度＝滿意例數(shù) / 總例數(shù)×100%。

結(jié) 果

本組中，11 例出現(xiàn)全身或局部并發(fā)癥，發(fā)生率為 47.8%，分別為：全身并發(fā)癥 30.4% (n＝7 )，局部并發(fā)癥 17.4% (n＝4 )。本組中，1 例出現(xiàn)肺栓塞，2 例出現(xiàn)肺部感染，2 例腸梗阻，1 例下肢深靜脈血栓形成，1 例股骨頭壞死。本組局部并發(fā)癥發(fā)生情況，分別為：1 例褥瘡，3 例尿路感染。治療滿意度為 87.0% ( 表 3 )。

表3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及治療滿意度Tab.3 Postoperative complications and treatment satisfaction

討 論

高齡本身就是手術(shù)危險因素之一，合并認(rèn)知功能障礙的老年人，骨折發(fā)生的風(fēng)險更高，手術(shù)的風(fēng)險也更高[12]。合并認(rèn)知功能障礙的高齡髖部骨折患者，以往多采用皮牽引或骨牽引為主的保守治療[13]。保守治療的時間長，并發(fā)癥發(fā)生的概率大大增加，由于并發(fā)癥導(dǎo)致的病死率高達(dá) 40%。手術(shù)雖然對患者而言風(fēng)險較大，但是不手術(shù)的風(fēng)險更高。越來越多的研究結(jié)果表明，高齡髖部骨折無論是否合并認(rèn)知功能障礙等疾病，只要無絕對禁忌證，都應(yīng)盡早接受手術(shù)治療[14-15]。我科 23 例認(rèn)知功能障礙合并髖部骨折患者的治療結(jié)果也顯示，盡早手術(shù)可以有效減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高治療的滿意度。認(rèn)知功能障礙患者活動較少，骨質(zhì)疏松概率高，對疾病的反應(yīng)能力弱，主訴不清[16]。術(shù)前應(yīng)特別注意做全面、細(xì)致的檢查，包括體格檢查和輔助檢查。對合并的高血壓病、心臟病、糖尿病、貧血等情況應(yīng)及時協(xié)調(diào)相關(guān)?？铺幹?，控制血壓、血糖水平，貧血嚴(yán)重者及時輸血。筆者的經(jīng)驗(yàn)是，24 h 內(nèi)多學(xué)科合作會診，吸氧、補(bǔ)液、止痛，共同維持水電解質(zhì)和營養(yǎng)平衡，爭取 48 h 內(nèi)手術(shù)，可以有效提高治療效果。即使存在手術(shù)相對禁忌證，只要患者病情基本穩(wěn)定，也應(yīng)當(dāng)盡早進(jìn)行手術(shù)治療。

麻醉的選擇策略上，硬膜外麻醉對呼吸和循環(huán)的干擾較小。合并認(rèn)知功能障礙的老年患者韌帶常有鈣化，配合度差，操作比較困難。硬膜外麻醉不全需輔助靜脈用藥時，對呼吸和循環(huán)的干擾則比較大，很多認(rèn)知功能障礙患者長期口服抗凝或抗血小板藥物，都導(dǎo)致麻醉風(fēng)險顯著增加。全身麻醉并沒有增加患者病死率[4]。筆者的經(jīng)驗(yàn)是，合并認(rèn)知功能障礙的高齡患者采用神經(jīng)阻滯麻醉或者全身麻醉，術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征和血氧飽和度變化，術(shù)中及時調(diào)整，可以取得良好的麻醉效果，減少麻醉并發(fā)癥的發(fā)生。

股骨粗隆間骨折對股骨頭血運(yùn)影響較小，但是容易畸形愈合。高齡認(rèn)知功能障礙患者骨質(zhì)疏松嚴(yán)重，骨皮質(zhì)薄，髓腔大[17]，筆者的策略是首選髓內(nèi)釘固定術(shù)。對于患有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松或者粉碎性粗隆間骨折的患者，也可以行股骨頭置換術(shù)。兩種固定方式均取得了良好的治療效果。

股骨頸骨折對股骨頭血運(yùn)影響較大，老年患者股骨頸骨折致股骨頭缺血性壞死發(fā)生率達(dá) 25%～32%[6]。合并認(rèn)知功能障礙的患者股骨頭缺血性壞死發(fā)生率更高[12]。我科老年股骨頸骨折治療結(jié)果中，3 例 DHS 輔助空心釘治療后 1 例出現(xiàn)股骨頭缺血性壞死。筆者的經(jīng)驗(yàn)是，對合并認(rèn)知功能障礙的高齡股骨頸骨折患者，人工半髖或全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)不失為較好的手術(shù)選擇方案。

認(rèn)知功能障礙患者對術(shù)后并發(fā)癥的反應(yīng)比較隱蔽，難以及時發(fā)現(xiàn)并及時治療。我科的治療中，2 例出現(xiàn)肺部感染，2 例腸梗阻，1 例下肢深靜脈血栓形成，1 例褥瘡，3 例尿路感染。結(jié)果表明，早期、積極的手術(shù)治療，可通過減少臥床時間、降低護(hù)理難度、減輕患者痛苦，有效降低全身和局部并發(fā)癥總發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量[18-19]。筆者的經(jīng)驗(yàn)是，術(shù)后吸氧、補(bǔ)液、止痛、心電監(jiān)護(hù)，復(fù)查檢驗(yàn)，及時調(diào)整電解質(zhì)和營養(yǎng)平衡，控制合并疾病穩(wěn)定。出現(xiàn)不明原因體溫上升應(yīng)考慮到可能存在皮膚感染、尿路感染、肺部感染的可能性并及時排除。對停止排氣排便、嘔吐的患者應(yīng)及時完善腹部檢查，防止腸梗阻等消化道并發(fā)癥的發(fā)生。老年人血栓發(fā)生概率大，對于術(shù)前口服阿司匹林等藥物的應(yīng)及時服藥，配合低分子肝素聯(lián)合彈力襪、主動被動功能鍛煉等積極預(yù)防血栓發(fā)生[19]。協(xié)調(diào)相關(guān)科室共同維持患者病情穩(wěn)定，細(xì)致全面的術(shù)后檢查和對癥治療，對減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率具有重要意義[20]。

高齡髖部骨折合并認(rèn)知功能障礙的患者再跌倒再骨折率較高[21]，醫(yī)生和社會、家庭應(yīng)密切配合，積極預(yù)防積極治療，科學(xué)的術(shù)前計劃、術(shù)中監(jiān)測和術(shù)后管理，可以顯著減少此類患者骨折發(fā)生率，提高此類患者骨折的治療效果和治療滿意度，有效提升患者及家屬生活質(zhì)量水平。