肱骨近端鎖定鋼板聯(lián)合錨釘治療老年肩關(guān)節(jié)脫位合并肱骨大結(jié)節(jié)骨折的療效觀察

蔡貴泉 何繼業(yè) 王暉 張家紅 王棟梁

作者單位：200092 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院骨科

肩關(guān)節(jié)脫位為臨床常見損傷，約占全身關(guān)節(jié)脫位的 40%，其中肩關(guān)節(jié)脫位合并肱骨大結(jié)節(jié)骨折的發(fā)生率約為 15%～30%[1]。隨著我國(guó)人口老齡化、高能損傷的增加，肩關(guān)節(jié)脫位合并肱骨大結(jié)節(jié)骨折的患者逐年增加。目前肱骨大結(jié)節(jié)骨折的手術(shù)治療方法有切開復(fù)位內(nèi)固定和肩關(guān)節(jié)鏡下錨釘或螺釘固定。由于肱骨近端松質(zhì)骨較多，老年患者往往存在不同程度的骨質(zhì)疏松，大結(jié)節(jié)骨折塊多為粉碎性，骨折床存在微骨折或壓縮性骨折，螺釘或錨釘易發(fā)生松動(dòng)、滑脫，引起內(nèi)固定失敗。2013 年 1 月至2017 年 10 月，我院采用肱骨近端鎖定鋼板聯(lián)合錨釘治療老年肩關(guān)節(jié)脫位合并肱骨大結(jié)節(jié)骨折患者，取得較好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 影像學(xué)資料及查體符合本病診斷者；( 2 ) 年齡 ≥ 65 歲，配合術(shù)后隨訪者；( 3 )新發(fā)的創(chuàng)傷性骨折未經(jīng)任何處理者；( 4 ) 閉合性骨折，且無(wú)合并重要神經(jīng)、血管損傷者；( 5 ) 肱骨大結(jié)節(jié)骨折類型為劈裂型骨折但骨折片近端有粉碎骨片者；( 6 ) 能夠耐受手法復(fù)位和手術(shù)者。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 患肢為多處骨折或開放性骨折；( 2 ) 病理性骨折、骨腫瘤或患有代謝性、內(nèi)分泌性骨病者；( 3 ) 合并嚴(yán)重的心、腦等臟器疾病，全身狀況差，無(wú)法耐受手術(shù)者；( 4 ) 拒絕配合治療者；( 5 ) 單純大結(jié)節(jié)劈裂型骨折或單純大結(jié)節(jié)撕脫性骨折者。

二、一般資料

按照值班日，由我科兩個(gè)創(chuàng)傷骨科治療組分別收治患者，依照手術(shù)方案將兩組隨機(jī)定義為觀察組和對(duì)照組。其中觀察組為肱骨近端鎖定鋼板結(jié)合錨釘，對(duì)照組不使用錨釘；手術(shù)均由各組副主任醫(yī)師以上的資深醫(yī)師完成。觀察組 15 例，其中女11 例，男 4 例，年齡 65～81 歲，平均 69.6 歲；致傷原因：摔傷 8 例，交通事故傷 4 例，高處墜落傷3 例。對(duì)照組 15 例，其中女 9 例，男 6 例，年齡66～84 歲，平均 71.5 歲；致傷原因：摔傷 9 例，交通事故傷 5 例，高處墜落傷 1 例。兩組患者肩關(guān)節(jié)均為初次脫位，均伴有不同程度的肩袖損傷，無(wú)重要血管、神經(jīng)損傷癥狀。

三、手術(shù)方法

所有患者均采用氣管插管全身麻醉，采用沙灘椅體位。手術(shù)切口采用標(biāo)準(zhǔn)三角肌胸大肌間隙入路，在皮下淺層分離出頭靜脈，并將頭靜脈牽向一側(cè)予以保護(hù)，依次向深層分離，暴露肱骨近端及大結(jié)節(jié)骨折塊，清理骨折斷端血腫及嵌入組織，直視下可復(fù)位大結(jié)節(jié)。觀察組患者在骨折床的近關(guān)節(jié)面( 大結(jié)節(jié)骨折的上方 ) 擰入 5.5 mm 的帶線錨釘，起到內(nèi)排錨釘?shù)淖饔?；尾線以褥式方式穿過大結(jié)節(jié)骨塊的腱骨聯(lián)合處，分別打結(jié)，見大結(jié)節(jié)骨折塊基本復(fù)位；取肱骨近端鎖定鋼板置于肱骨大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)下6～8 mm，結(jié)節(jié)間溝后 2～4 mm，錨釘尾線交叉成網(wǎng)狀，分別從鋼板近端的縫合孔穿出，鋼板近端及遠(yuǎn)端分別行鎖定螺釘固定；錨釘尾線再次收緊打結(jié)。對(duì)照組患者僅使用肱骨近端鋼板固定肱骨大結(jié)節(jié)，同時(shí)使用縫線技術(shù)經(jīng)過鋼板近端的縫線孔加強(qiáng)固定肩袖。C 型臂透視，骨折斷端對(duì)位對(duì)線良好，內(nèi)固定位置滿意，仔細(xì)檢查并處理出血點(diǎn)，沖洗手術(shù)切口，依次縫合皮下組織及皮膚。

四、術(shù)后隨訪

術(shù)后 3 周內(nèi)頸腕帶懸吊患肢，術(shù)后 2 天開始可行肩關(guān)節(jié)鐘擺樣運(yùn)動(dòng)；術(shù)后 3 周可行被動(dòng)抬肩鍛煉；術(shù)后 6 周進(jìn)行主動(dòng)抬肩鍛煉；術(shù)后 12 周可行負(fù)重力量鍛煉。分別于術(shù)后 1、2、3、6 個(gè)月及 1 年定期復(fù)查 X 線片，觀察骨折愈合情況。

五、評(píng)價(jià)指標(biāo)

于術(shù)后 1、2、3、6 個(gè)月及 1 年定期隨訪，行X 線片檢查，記錄肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，對(duì)患者進(jìn)行疼痛視覺模擬評(píng)分 ( visual analogue scale，VAS )，采用 Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，并評(píng)級(jí)：滿分 100 分，86～100 分為優(yōu)，71～85 分良，56～70 分為一般，0～55 分為差。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行本研究數(shù)據(jù)的分析，用±s表示計(jì)量資料，采用t檢驗(yàn)；用百分比( % ) 表示計(jì)數(shù)資料，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、術(shù)前及術(shù)后 12 個(gè)月 VAS 評(píng)分

術(shù)后 12 個(gè)月隨訪兩組 VAS 評(píng)分較術(shù)前均顯著下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但術(shù)后 12 個(gè)月隨訪兩組 VAS 評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( 表 1 )。

二、術(shù)前及術(shù)后 12 個(gè)月 Constant-Murley 評(píng)分及功能評(píng)級(jí)

術(shù)后 12 個(gè)月隨訪兩組 Constant-Murley 評(píng)分較術(shù)前均顯著提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；且術(shù)后 12 個(gè)月隨訪觀察組 Constant-Murley 評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( 表 1 )。根據(jù)功能評(píng)級(jí)，術(shù)后 12 個(gè)月隨訪觀察組肩關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率達(dá)86.67%，而對(duì)照組僅為 66.67%，兩組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＝0.045 ) ( 表 2 )。

三、兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組術(shù)后切口均 I 期愈合，骨折平均愈合時(shí)間為 4.2 個(gè)月，無(wú)感染，無(wú)血管、神經(jīng)損傷，未見其它術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。對(duì)照組術(shù)后切口亦均為I 期愈合，骨折平均愈合時(shí)間為 4.4 個(gè)月，無(wú)感染，無(wú)血管、神經(jīng)損傷，但有 5 例出現(xiàn)肱骨大結(jié)節(jié)骨塊移位，2 例發(fā)生肩峰下撞擊綜合征，總體并發(fā)癥發(fā)生率高于觀察組 ( 表 3 )。

四、典型病例

患者，女，68 歲，因摔倒致右肩關(guān)節(jié)脫位合并肱骨大結(jié)節(jié)劈裂型骨折 ( 近端可及粉碎性骨片 )。入院時(shí)急診行閉合手法復(fù)位成功，復(fù)查 CT 提示肱骨大結(jié)節(jié)移位＞5 mm，完善檢查后，于次日行手術(shù)切開，肱骨近端鎖定鋼板聯(lián)合錨釘內(nèi)固定。術(shù)后患者經(jīng)過康復(fù)鍛煉，術(shù)后 3 個(gè)月肩關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)正常?；颊呤中g(shù)前、后的影像學(xué)資料見圖 1～3。

表1 兩組患者術(shù)前術(shù)后 VAS 評(píng)分、Constant-Murley 評(píng)分比較Tab.1 Comparisons of VAS score and Constant-Murley scores before and after operation between the 2 groups

表2 兩組患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能評(píng)級(jí)比較 ( 例 )Tab.2 Comparisons of the postoperative shoulder functions evaluated by Constant-Murley score between the 2 groups ( case )

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 ( 例 )Tab.3 Comparisons of postoperative complications between the 2 groups ( case )

圖1 a：傷后 X 線片提示右肩關(guān)節(jié)脫位合并肱骨大結(jié)節(jié)骨折；b：復(fù)位后 CT 提示肱骨大結(jié)節(jié)移位 ＞ 5 mmFig.1 a: X-ray image indicated shoulder dislocation with greater tuberosity fracture; b: CT scan after reduction of shoulder dislocation indicated that greater tuberosity displaced ＞ 5 mm

討 論

圖2 a：術(shù)中見肱骨大結(jié)節(jié)向后移位；b：在骨折床的近關(guān)節(jié)面擰入錨釘；c：錨釘尾線從大結(jié)節(jié)骨塊的腱骨聯(lián)合處穿出；d：錨釘尾線打結(jié)后見大結(jié)節(jié)骨折塊基本復(fù)位；e：肱骨近端鎖定鋼板聯(lián)合錨釘固定肱骨大結(jié)節(jié)；f：術(shù)中 C 型臂透視Fig.2 a: The greater tuberosity displaced backward;b: Suture anchor was screwed in the fracture bed near the articular surface; c: Suture penetrated the tendonbone junction of the greater tuberosity; d: The greater tuberosity fracture was almost reduced after the suture knotting; e: The greater tuberosity fracture was fixed with proximal humeral locking plate combined with suture anchor; f: C-arm fluoroscopy intraoperatively

圖3 a：術(shù)后半年復(fù)查X 線片；b：術(shù)后半年雙側(cè)上肢屈曲功能；c：術(shù)后半年雙側(cè)上肢外展功能Fig.3 a: X-ray image 6 months postoperatively; b:Forward elevation 6 months postoperatively; c: Abduction 6 months postoperatively

肩關(guān)節(jié)脫位合并肱骨大結(jié)節(jié)骨折的損傷機(jī)制較為復(fù)雜，肩袖強(qiáng)力收縮導(dǎo)致的肱骨大結(jié)節(jié)撕脫性骨折被認(rèn)為是其主要的損傷機(jī)制。Bahrs 等[2]認(rèn)為肩袖收縮導(dǎo)致的撕脫并非肱骨大結(jié)節(jié)骨折的主要原因，而 78% 的骨折是由于肩關(guān)節(jié)前脫位時(shí)大結(jié)節(jié)與盂唇之間的剪切和壓縮造成的。Kaspar 等[3]通過 CT 掃描對(duì)骨折的分析亦得出相類似的結(jié)論。但以上 2 位學(xué)者卻未能對(duì)暴力來(lái)源及方向做出準(zhǔn)確的解釋。Mutch等[4]在研究肱骨大結(jié)節(jié)骨折時(shí)，用形態(tài)學(xué)將骨折進(jìn)行分型：( 1 ) 撕脫性骨折 ( A 型 )：大結(jié)節(jié)骨折塊多為岡上肌強(qiáng)烈收縮將其在大結(jié)節(jié)的附著部撕脫下來(lái)，骨折塊小且粉碎，骨折線多為水平型；其損傷機(jī)制與肩袖撕裂相似；( 2 ) 劈裂型骨折 ( B 型 )：肩部外傷時(shí)，肩關(guān)節(jié)前脫位或半脫位導(dǎo)致肱骨大結(jié)節(jié)撞擊關(guān)節(jié)盂下緣，由于剪切力的作用，骨折多為大塊劈裂型；( 3 ) 壓縮型骨折 ( C 型 )：肩關(guān)節(jié)脫位時(shí)肱骨頭撞擊關(guān)節(jié)盂下方或肩關(guān)節(jié)極度外展時(shí)肱骨大結(jié)節(jié)外側(cè)撞擊肩峰下方，導(dǎo)致肱骨大結(jié)節(jié)骨折，骨折塊壓縮向深部移位。本研究入組患者均為老年人，存在不同程度骨質(zhì)疏松，大部分患者從形態(tài)學(xué)屬于劈裂型骨折，骨折片近端存在粉碎性小骨塊。

肱骨大結(jié)節(jié)是構(gòu)成肩袖結(jié)構(gòu)的岡上肌、岡下肌及小圓肌的止點(diǎn)，所以肩關(guān)節(jié)脫位合并肱骨大結(jié)節(jié)骨折的患者一般都同時(shí)伴有肩袖損傷。肱骨大結(jié)節(jié)發(fā)生骨折時(shí)，由于岡上肌、岡下肌及小圓肌肌腱的牽拉作用，大結(jié)節(jié)骨折塊向后上方移位。Bono 等[5]通過對(duì)肱骨大結(jié)節(jié)的生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)表明，大結(jié)節(jié)移位由 0.5 cm 增加到 1 cm 時(shí)，外展時(shí)所需的力增加29%。另一個(gè)生物力學(xué)研究表明，對(duì)于肱骨大結(jié)節(jié)骨折，骨折塊發(fā)生 2 mm 左右的移位時(shí)將會(huì)增加上肢的外展力量并導(dǎo)致肩峰下撞擊[6]。因此，肱骨大結(jié)節(jié)骨折的解剖復(fù)位、牢固固定，肩關(guān)節(jié)脫位才能取得滿意的療效。

目前，對(duì)于肱骨大結(jié)節(jié)骨折的手術(shù)指征尚無(wú)統(tǒng)一定論。1970 年 Neer[7]提出，移位 ≥ 1 cm 或成角≥ 45°，作為大結(jié)節(jié)骨折的手術(shù)指征。但是之后對(duì)移位＞5 mm 的未行手術(shù)治療的患者隨訪的臨床研究發(fā)現(xiàn)，由于撞擊綜合征往往會(huì)加重患者肩關(guān)節(jié)疼痛并伴有功能受限。因此，Park 等[8]和 Platzer 等[9]通過大量的臨床觀察后，建議肱骨大結(jié)節(jié)骨折移位＞5 mm 需要通過手術(shù)將骨折解剖復(fù)位，同時(shí)提出，對(duì)于年輕患者、平時(shí)需要手臂過肩過頭的工作人員和對(duì)肩關(guān)節(jié)要求高的運(yùn)動(dòng)員，肱骨大結(jié)節(jié)骨折移位＞3 mm，建議積極行手術(shù)治療。目前大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道中，建議對(duì)＞5 mm 的骨折移位進(jìn)行手術(shù)治療。

目前臨床上治療肱骨大結(jié)節(jié)骨折的手術(shù)方式主要分為兩大類：一類是肩關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位固定大結(jié)節(jié)；另一類是傳統(tǒng)的切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，包括克氏針張力帶、可吸收螺釘、空心螺釘、鋼板等。不同內(nèi)固定方式各有其優(yōu)缺點(diǎn)。關(guān)節(jié)鏡的優(yōu)勢(shì)是微創(chuàng)，術(shù)后恢復(fù)快，同時(shí)對(duì)合并的肩袖、盂唇等部位的損傷可進(jìn)行治療。但關(guān)節(jié)鏡也有其局限性，尤其對(duì)于老年患者，肱骨大結(jié)節(jié)周圍骨質(zhì)條件較差，錨釘有松動(dòng)、脫出等風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致固定失敗。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)要求較高，學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)；同時(shí)也有一定的適應(yīng)證，目前多用于 A 型骨折，C 型骨折多先采用保守治療，康復(fù)過程中如有肩袖損傷表現(xiàn)，可按肩袖損傷進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。

觀察組采用肱骨近端鎖定解剖鋼板聯(lián)合錨釘固定股骨大結(jié)節(jié)骨折，充分發(fā)揮兩種內(nèi)固定材料的優(yōu)勢(shì)：( 1 ) 解剖鋼板與肱骨近端能夠良好的貼合，接觸面積大，能充分覆蓋骨折塊，降低發(fā)生移位的幾率；( 2 ) 鎖定解剖鋼板具有角穩(wěn)定性，抗拔出性強(qiáng)，增加了內(nèi)固定的可靠程度，特別對(duì)于骨質(zhì)疏松的患者提供堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定；( 3 ) 錨釘尾線采用線橋技術(shù)，呈“網(wǎng)狀”固定于鋼板近端的縫線孔，協(xié)助大結(jié)節(jié)骨折塊解剖復(fù)位，有效地分散縫線的剪切力和扭轉(zhuǎn)力，這種固定方式類似于雙排錨釘縫線橋技術(shù)，能夠更牢靠的固定骨折塊和肩袖組織，促進(jìn)骨折愈合[10-11]；( 4 ) 解剖鋼板聯(lián)合縫線橋技術(shù)可以使骨折塊 100% 覆蓋于足印區(qū)，不但降低了岡上肌的張力，還可以提供最大的接觸面積，使骨折塊的固定強(qiáng)度增加，同時(shí)減少間隙形成，從而有助于促進(jìn)骨折斷端愈合，加強(qiáng)所修復(fù)肌腱的強(qiáng)度，恢復(fù)岡上肌的力量；( 5 ) 對(duì)于距離肱骨大結(jié)節(jié)頂點(diǎn) 6～8 mm范圍內(nèi)的骨折塊，解剖鋼板固定時(shí)雖不能完全覆蓋骨折塊，但通過縫線橋技術(shù)仍能牢靠固定骨折塊和肩袖組織，防止骨折塊因肩袖的牽拉作用發(fā)生移位而導(dǎo)致肩峰下撞擊；( 6 ) 解剖鋼板聯(lián)合縫線橋技術(shù)能提供堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，尤其對(duì)于老年骨質(zhì)疏松患者，有利于早期進(jìn)行康復(fù)鍛煉，避免關(guān)節(jié)內(nèi)粘連，預(yù)防肌肉萎縮。

肱骨大結(jié)節(jié)骨折術(shù)后并發(fā)癥與鋼板放置位置有很大關(guān)系。一般鋼板最高點(diǎn)不能超過肱骨大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)下 6～8 mm，且鋼板前側(cè)位于結(jié)節(jié)間溝后 2～4 mm[12]。若鋼板位置偏低，會(huì)導(dǎo)致骨折塊復(fù)位不牢及復(fù)位丟失情況；鋼板位置過高則易出現(xiàn)肩峰下撞擊綜合征[13-14]；鋼板位置太靠前則可能長(zhǎng)期阻壓結(jié)節(jié)間溝內(nèi)的肱二頭肌長(zhǎng)頭腱。肩峰下撞擊綜合征是肱骨大結(jié)節(jié)骨折或肱骨近端骨折術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，有文獻(xiàn)報(bào)道肱骨近端骨折鋼板固定術(shù)后肩峰下撞擊綜合征發(fā)生率約為 2.2%～4.3%[15-16]。術(shù)后發(fā)生肩峰下撞擊主要來(lái)自內(nèi)固定物與肩峰或大結(jié)節(jié)與肩峰之間，因此，術(shù)中必須嚴(yán)格掌控鋼板放置的高度。對(duì)于肱骨大結(jié)節(jié)骨折塊較小或粉碎的患者，肱骨近端鎖定鋼板固定時(shí)不能完全覆蓋骨折塊，即使使用縫線技術(shù)通過鋼板縫線孔加強(qiáng)肩袖，但其提供的應(yīng)力方向是沿著肌腱走行方向的、對(duì)抗肩袖結(jié)構(gòu)牽拉的應(yīng)力，缺乏將近端骨片壓向足印區(qū)的、與肌腱走行方向相垂直的應(yīng)力，所以在康復(fù)過程中，肌腱的牽拉應(yīng)力，可能將止點(diǎn)部位的小骨片從骨折床牽開，從而導(dǎo)致固定失敗。而錨釘?shù)目p線橋技術(shù)能提供與肌腱走行方向相垂直的應(yīng)力，協(xié)助將近端骨片壓向足印區(qū)，對(duì)防止骨折移位，避免肩峰下撞擊綜合征起到至關(guān)重要的作用。觀察組 15 例通過鋼板聯(lián)合縫線橋技術(shù)，無(wú)一例發(fā)生大結(jié)節(jié)移位和肩峰下撞擊綜合征，并發(fā)癥明顯降低。目前有學(xué)者報(bào)道采用低切跡鋼板或微型鋼板固定肱骨大結(jié)節(jié)骨折亦取得良好的臨床效果[17-18]。然而，適用于肱骨大結(jié)節(jié)骨折的解剖微型鋼板仍有待進(jìn)一步設(shè)計(jì)研究和應(yīng)用。

老年肩關(guān)節(jié)脫位合并大結(jié)節(jié)骨折患者，因存在不同程度骨質(zhì)疏松，肱骨大結(jié)節(jié)骨折塊多為粉碎性，采用肱骨近端鎖定鋼板聯(lián)合錨釘能牢靠固定骨折塊和肩袖，可以促進(jìn)骨折愈合，早期進(jìn)行功能鍛煉，有利于肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，是一種有效的固定方式。