帕瑞昔布鈉預先給藥對腹部手術(shù)時腸系膜牽拉綜合征的影響

張宏利 張才軍 周紅梅

[摘要] 目的 評價帕瑞昔布鈉預先給藥對腹部手術(shù)時腸系膜牽拉綜合征的影響。 方法 選取我院2017年1～10月?lián)衿谌橄麻_腹胃腸道手術(shù)患者60例。采用隨機數(shù)字表法分為兩組（n=30）：帕瑞昔布鈉組（P組）和生理鹽水組（NS組）。P組麻醉誘導時靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg，NS組靜脈注射等容量的生理鹽水。分別于麻醉誘導即刻（T0）、腸系膜牽拉即刻（T1）、腸系膜牽拉后10 min（T2）、腸系膜牽拉后15 min（T3）和腸系膜牽拉后30 min（T4）時，監(jiān)測血流動力學參數(shù)，采集動脈血樣，采用ELISA法檢測血漿6-酮-前列腺素F1α（6-keto-PGF1α）濃度。 結(jié)果 NS組和P組在T0～T4時各血流動力學參數(shù)MAP和血漿6-keto-PGF1α比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;與P組比較，在T0和T1時，NS組HR差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），而T2～T4時差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;根據(jù)改良的腸系膜牽拉綜合征Koyamas分級，與P組比較，生理鹽水NS組在T2、T3 和T4腸系膜牽拉綜合征發(fā)生差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。 結(jié)論 腸系膜牽拉綜合征在牽拉腸系膜后10～15 min時最顯著;帕瑞昔布鈉預先給藥不能有效減輕腸系膜牽拉綜合征的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 腸系膜牽拉綜合征;帕瑞昔布鈉;預先給藥;腹部手術(shù);血漿6-keto-PGF1α

[中圖分類號] R657.2? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）01-0105-04

Effect of pretreatment with parecoxib sodium on mesenteric traction syndrome during abdominal surgery

ZHANG Hongli? ? ZHANG Caijun? ?ZHOU Hongmei

Department of Anesthesiology， the Second Affiliated Hospital of Jiaxing University， Jiaxing? ?314000， China

[Abstract] Objective To evaluate the effect of pretreatment with parecoxib sodium on mesenteric traction syndrome during abdominal surgery. Methods 60 patients with open gastrointestinal surgery under general anesthesia from January 2017 to October 2017 were selected. The patients were divided into 2 groups（n=30 cases） by random number table method， including parecoxib sodium group（group P） and saline group （group NS）. In group P， anesthesia was induced by intravenous injection of parecoxib sodium 40 mg， and the group NS was intravenously injected with an equal volume of normal saline. Hemodynamic parameters were monitored， arterial blood samples were collected， and plasma 6-keto-prostaglandin F1α（6-keto-PGF1α） concentration was measured by ELISA immediately after induction of anesthesia （T0）， immediate mesenteric traction （T1）， 10 min after mesenteric traction （T2）， 15 min after mesenteric traction （T3）， and 30 min（T4） after mesenteric traction. Results There were no significant differences in the hemodynamic parameters MAP and plasma 6-keto-PGF1α between group NS and group P at T0-T4（P>0.05）. There was a statistically significant difference in HR between the NS group and group P at T0 and T1（P<0.05）， but there was no significant difference at T2-T4（P>0.05）. According to the improved mesenteric traction syndrome Koyama's classification， there was no significant difference in the mesenteric traction syndrome between the group P and the group NS at T2， T3 and T4（P>0.05）. Conclusion Mesenteric traction syndrome is most prominent at 10 to 15 minutes after pulling the mesentery; pre-administration of parecoxib sodium can not effectively reduce the occurrence of mesenteric traction syndrome.

[Key words] Mesenteric traction syndrome; Parecoxib sodium; Pre-dosing; Abdominal surgery; Plasma 6-keto-PGF1α

腹部手術(shù)中常發(fā)生腸系膜牽拉綜合征（Mesenteric traction syndrome MTS），表現(xiàn)為面部潮紅，常伴隨低血壓和心動過速[1]。當外科醫(yī)生開始探查腹腔、牽拉腸系膜時往往會發(fā)生這種綜合征。內(nèi)皮細胞分泌前列環(huán)素是造成腸系膜牽拉綜合征的主要原因[2-4]。非甾體抗炎藥（NSAIDs）可以抑制前列環(huán)素（PGI2）的產(chǎn)生。Fujimoto Y等[5]研究發(fā)現(xiàn)在腹部手術(shù)時圍術(shù)期給予氟比洛芬酯可以降低MTS的發(fā)生率。Takada M等[6]認為患者在麻醉誘導時靜脈給予氟比洛芬酯可以避免MTS引起的血流動力學衰竭的致命風險。有研究[7]顯示氟比洛芬酯預先給藥可有效預防老年患者MTS的發(fā)生。帕瑞昔布鈉作為新型非甾體類抗炎藥，屬于選擇性環(huán)氧化酶-2（COX-2）抑制劑，通過抑制COX-2阻止前列環(huán)素的產(chǎn)生，從而減少前列環(huán)素的合成。因此本研究擬評價帕瑞昔布鈉預先給藥對胃腸道手術(shù)中腸系膜牽拉綜合征的影響，為臨床治療提供參考?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準，并與患者或家屬簽署知情同意書。選取我院麻醉科2017年1～10月?lián)衿谌殚_腹胃腸手術(shù)患者。所有患者ASAⅠ或Ⅱ級，心、肺、肝、腎功能未見異常。排除標準：入院前1個月內(nèi)曾服用過甾體或非甾體抗炎藥（包括阿司匹林等影響COX表達或激活的藥物）以及術(shù)前曾服用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑[5]。篩選出符合條件患者60例，采用隨機數(shù)字表法將其隨機分為兩組（n=30）：帕瑞昔布鈉組（P組）和生理鹽水組（NS組）。其中P組男21例，女9例，年齡44～81歲，平均﹙63.4±11.7﹚歲，胃切除9例，直腸切術(shù)8例，結(jié)腸切除13例;NS組男27例，女3例，年齡47～84歲，平均﹙67.1±10.1﹚歲，胃切除7例，直腸切除11例，結(jié)腸切除12例。兩組患者年齡、BMI、性別構(gòu)成比、手術(shù)類型構(gòu)成情況和并存疾病構(gòu)成情況差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

患者入室后常規(guī)監(jiān)測ECG、BP、HR、SpO2和腦電雙頻指數(shù)（BIS）。建立上肢靜脈輸液通路，局麻下左橈動脈穿刺置管監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓，超聲引導下行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管。P組在麻醉誘導即刻予帕瑞昔布鈉40 mg （輝瑞制藥有限公司，批號：ST4226，40 mg/瓶）靜脈滴注， NS組則給予等容量的生理鹽水靜脈推注。兩組均靜脈注射咪達唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg行麻醉誘導，經(jīng)口明視下行氣管內(nèi)插管，連接麻醉機行機械通氣，呼吸參數(shù)：潮氣量（6～8）mL/kg，通氣頻率（10～12）次/min，吸呼比1：2，調(diào)整呼吸參數(shù)維持PETCO2 35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。麻醉維持：丙泊酚（4～8）mg·kg-1·h-1和瑞芬太尼（0.1～0.2）μg·kg-1·min-1微量泵持續(xù)輸注，吸入七氟醚，使七氟醚呼氣末濃度為0.5%維持麻醉，術(shù)中根據(jù)需要追加舒芬太尼用量，維持BIS值在40～60。術(shù)中低血壓的標準：通過減淺麻醉深度，并加快補液速度，有創(chuàng)血壓降低幅度超過麻醉前20%或有創(chuàng)SBP≤90 mmHg。如有創(chuàng)SBP≤90 mmHg，給予去氧腎上腺素20～100 μg使SBP≥90 mmHg。

1.3 觀察指標

分別于麻醉誘導即刻（T0）、牽拉腸系膜即刻（T1）、牽拉腸系膜后10 min（T2）、牽拉腸系膜后15 min（T3）和牽拉腸系膜后30 min（T4）觀察臨床癥狀，監(jiān)測血流動力學參數(shù)（MAP和HR），并采集橈動脈血樣5 mL，加入促凝管后立即離心（4℃，4000轉(zhuǎn)/min），10 min后取血清-70℃保存。標本收齊后選擇專用試劑盒采用ELISA法檢測血漿6-酮-前列腺素F1α（6-keto-PGF1α）濃度。

負責麻醉的醫(yī)生不參與課題設計，并且經(jīng)過專門培訓由兩位經(jīng)驗豐富的麻醉醫(yī)生根據(jù)Koyamas[8]分級來判斷臨床癥狀。根據(jù)改良的腸系膜牽拉綜合征Koyamas分級法，將發(fā)生腸系膜牽拉綜合征患者分為Ⅰ級和Ⅱ級。與切皮前血流動力學的參數(shù)相比，Ⅰ級：患者輕中度的顏面潮紅;Ⅱ級：伴隨持續(xù)低血壓和心動過速的顏面潮紅（去氧腎上腺素可以治療的低血壓和頑固性低血壓）。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS18.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗;計數(shù)資料采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血流動力學和血漿6-keto-PGF1α濃度參數(shù)的比較

NS組和P組在T0～T4時各血流動力學參數(shù)MAP和血漿6-keto-PGF1α比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;與P組比較，在T0和T1時，NS組HR差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），而T2～T4時差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;NS組和P組術(shù)中使用去氧腎上腺素量分別為2 080 μg和2 580 μg;與NS組相比，P組去氧腎上腺素使用量差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

2.2 兩組Koyamas分級參數(shù)的比較

根據(jù)改良的腸系膜牽拉綜合征Koyamas分級，與帕瑞昔布鈉P組比較，生理鹽水NS組在T2、T3和T4腸系膜牽拉綜合征發(fā)生差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表3。

3 討論

有研究表明在接受腹主動脈瘤切除術(shù)和腹部大手術(shù)的患者腸系膜牽拉綜合征的發(fā)生率高達30%～85%[1，9-12]。Takahashi H等[13]在結(jié)直腸癌手術(shù)中腸系膜牽拉綜合征的發(fā)生率為82%。本研究生理鹽水NS組在T2和T3時腸系膜牽拉綜合征的發(fā)生率為96.6%和93.4%，T4時腸系膜牽拉綜合征的發(fā)生率下降到56.6%。而在麻醉誘導時預先給與帕瑞昔布鈉P組，在牽拉腸系膜后T2、T3和T4時腸系膜牽拉綜合征的發(fā)生率分別為83.4%、80.0%和36.6%。雖然預先給與帕瑞昔布鈉P組腸系膜牽拉綜合征的發(fā)生率有所下降，但差異無統(tǒng)計學意義。

牽拉腸系膜會引起PGI2的釋放，PGI2是血管舒張劑，引起全身性血管舒張，造成低血壓和面部潮紅，反射性地引起心動過速。在60年代中期發(fā)現(xiàn)胃腸道內(nèi)存在PGs[14]。除臨床癥狀外，更多是推測其確切原因和病理生理學機制[15]。腸系膜牽拉綜合征無循證醫(yī)學的診斷標準，除了血漿PGI2濃度升高[5]。血漿6-keto-PGF1α濃度，是前列環(huán)素（PGI2）的穩(wěn)定代謝物。本研究顯示帕瑞昔布鈉P組和生理鹽水NS組在T2和T3時血漿6-keto-PGF1α濃度均急劇增高，在T4時血漿6-keto-PGF1α濃度有所下降，但差異無統(tǒng)計學意義，說明預先給予帕瑞昔布鈉不能減少前列環(huán)素PGI2的合成。

Garnett RL[16]等證實在主動脈手術(shù)中腸系膜牽拉綜合征是圍術(shù)期心肌缺血最常見的原因。Tassoudis V[17]等認為術(shù)中低血壓持續(xù)超過10 min將會導致住院天數(shù)和并發(fā)癥的增加。有文獻報道稱牽拉腸系膜引起的嚴重低血壓用常規(guī)劑量的血管收縮藥是無效的。Woehlck H等[18]個案報道64歲男性患者行結(jié)腸切除和回腸造口術(shù)中發(fā)生腸系膜牽拉綜合征，術(shù)中分次給予1500 μg去氧腎上腺素，且給予維持量3500 μg去氧腎上腺素使SBP在90 mmHg以上。Couto AH等[19]個案報道66歲女性患者行腸切除的過程中因腸系膜牽拉綜合征出現(xiàn)了嚴重的休克癥狀。本研究顯示帕瑞昔布鈉P組和生理鹽水NS組在術(shù)中總共使用去氧腎上腺素量分別為2580 μg和2080 μg維持SBP在90 mmHg以上。

在以往的研究中，麻醉醫(yī)師根據(jù)顏面部潮紅的臨床表現(xiàn)和血流動力學（低血壓、心動過速）的改變診斷腸系膜牽拉綜合征。面部潮紅、低血壓和心動過速也可以被認為是一種過敏反應。然而，有研究表明，在全身麻醉過程中過敏反應的發(fā)生率不高于0.02%～0.03%[20-21]。過敏會導致面部充血、體溫升高，故臨床上很容易排除。本研究生理鹽水NS組在T2時腸系膜牽拉綜合征的發(fā)生率高達96.6%，而在麻醉誘導時預先給與帕瑞昔布鈉P組，在牽拉腸系膜后T2時腸系膜牽拉綜合征的發(fā)生率為83.4%，基本排除過敏反應。

綜上所述，腸系膜牽拉綜合征在牽拉腸系膜后10～15 min時最顯著;帕瑞昔布鈉預先給藥不能有效預防腸系膜牽拉綜合征的發(fā)生。

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