國醫(yī)大師沈?qū)毞淌诒嬷文X梗死臨床經(jīng)驗探幽

周 虹

吾師沈?qū)毞淌谑熳x經(jīng)典，臨證50余年，善治各類疑難雜癥，尤善治療心腦血管、老年病，屢起沉疴，享譽內(nèi)外。先生1997年被評為首屆全國名老中醫(yī)藥專家；2013年被審定為首屆全國中醫(yī)藥傳承博士后，中醫(yī)藥傳承博士后合作導(dǎo)師，享受國務(wù)院特殊津貼，被聘為新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院首席專家；2017年獲榮，被認定為第三屆國醫(yī)大師。筆者有幸拜師門下、侍診于旁，獲益良多，今不揣鄙陋，茲將先生辨治腦梗死經(jīng)驗從病因病機、證治分型、辨治特色、病案舉隅等方面介紹如下，以饗同道。

腦梗死主要是指腦部血液供應(yīng)障礙或突然供血中斷導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧、壞死[1]；也有因異常物體(固體、液體、氣體)沿血液循環(huán)進入腦動脈或供應(yīng)腦血液循環(huán)的頸部動脈，造成血流阻斷或血流量驟減而產(chǎn)生相應(yīng)支配區(qū)域的腦組織軟化、壞死，其發(fā)病率、致殘率和致死率均較高，嚴重威脅著人類健康[2]。臨床表現(xiàn)包括半身不遂、言語不清、口舌斜、頭痛、眩暈、耳鳴等癥狀。

1 病因病機

2 證治分型

沈?qū)毞淌谡J為“無痰不卒中”“百病兼痰”“百病兼瘀”，故先生辨治腦梗死時常分為以下7種證型[3]：痰熱風(fēng)火內(nèi)閉心竅型、痰濕瘀阻蒙閉心神型、元氣敗脫心神散亂型、風(fēng)痰瘀血痹阻脈絡(luò)型、肝陽風(fēng)動痰熱瘀阻型、氣虛血瘀痰阻脈絡(luò)型及陰虛瘀阻風(fēng)動型。按照神志狀態(tài)的有無，前三型屬中臟腑，后四型屬中經(jīng)絡(luò)。

2.1 中臟腑

2.1.1 痰熱風(fēng)火 內(nèi)閉心竅癥見：起病急驟，神識昏迷，鼻鼾痰鳴，半身不遂而肢體強痙拘急，項強身熱，煩擾不寧，頻繁抽搐，或見嘔血、便血，舌質(zhì)紅絳、苔褐黃干燥或膩，脈弦滑數(shù)。治宜辛涼開竅、清熱化痰，方選羚羊角湯加減。常用藥有羚羊角、桑白皮、旋覆花、葳蕤、升麻、茯神、牡丹皮、柴胡等；肝火重者加龍膽草、黃芩、梔子；痰熱重者加天竺黃、天南星、貝母；瘀重者加桃仁、郁金、三七粉等。

2.1.2 痰濕瘀阻 蒙閉心神癥見：神識昏蒙，半身不遂而肢體松懈癱軟不溫，甚則四肢逆冷，面白唇暗，痰涎壅盛，舌質(zhì)暗淡，苔白膩，脈沉滑或沉緩。治宜辛溫開竅，滌痰降濁。方選蘇合香丸1粒即服，繼之以滌痰湯加味，常用藥有半夏、陳皮、茯苓、膽南星、枳實、石菖蒲、郁金、遠志、牛膝等。瘀重者加桃仁、三七粉等。

2.1.3 元氣敗脫 肢體癱軟癥見：神識昏聵，肢體癱軟，手撒肢冷汗多，重則周身濕冷，二便自遺，舌萎，舌質(zhì)紫暗、舌苔薄膩，脈沉緩或微弱。治宜回陽固脫。方藥首選參附湯。內(nèi)閉外脫者合滌痰湯，氣陰虧虛者宜用生脈散。

2.2 中經(jīng)絡(luò)

2.2.1 風(fēng)痰瘀血 痹阻脈絡(luò)癥見：半身不遂，偏身麻木，口舌斜，舌強語謇，頭暈?zāi)垦?，或胸脘滿悶，或嘔惡，痰多，舌質(zhì)暗淡，苔白膩，脈弦滑。治宜熄風(fēng)化痰通絡(luò)。方選真方白丸子加減。常用藥有天麻、半夏、白術(shù)、橘紅、茯苓、僵蠶、制南星、郁金、桃仁、紅花、枳實、牛膝等。痰濕重者加石菖蒲、遠志；瘀重者加當(dāng)歸、川芎、三七粉。

2.2.2 肝風(fēng)內(nèi)動 痰熱瘀阻癥見：半身不遂，偏身麻木，口舌斜，舌強語謇，頭痛眩暈，面如醉酒，胸中煩熱，口苦咽干，尿赤便干，舌質(zhì)暗紅，苔薄黃膩，脈弦數(shù)。治宜平肝清熱，化痰通絡(luò)。方選天麻鉤藤飲加減，常用藥有天麻、鉤藤、決明子、夏枯草、天竺黃、膽南星、竹茹、貝母、郁金、赤芍、牛膝等。痰熱者加竹瀝；腑實大便秘結(jié)者加大黃粉沖服；肝火旺者加龍膽草；瘀重者加丹參、桃仁、三七粉。

2.2.3 氣虛血瘀 痰阻脈絡(luò)癥見：半身不遂，偏身麻木，口舌斜，舌強語謇，面色白，氣短乏力，自汗出，舌質(zhì)暗淡或有瘀點，苔薄膩或白膩，脈細弱。治宜益氣活血，化痰通絡(luò)。方選補陽還五湯加減，常用藥有黃芪、當(dāng)歸、赤芍、川芎、桃仁、紅花、丹參、地龍、牛膝、半夏、橘紅等；痰濕重者加膽南星、石菖蒲，氣虛甚者加白術(shù)、茯苓、黨參，舌強語謇者加石菖蒲、郁金、遠志。

2.2.4 陰虛瘀阻風(fēng)動癥見：半身不遂，偏身麻木，口舌斜，舌強語謇，煩躁失眠，眩暈耳鳴，手足心熱，舌質(zhì)紅絳或暗紅，少苔或無苔，脈細弦或細弦數(shù)。治宜育陰熄風(fēng)通絡(luò)。方選鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減，常用藥有生地黃、麥冬、玄參、白芍、龜甲、女貞子、鉤藤、天麻、桃仁、丹參、郁金、地龍、懷牛膝等。陰虛熱重者加知母、牡丹皮、赤芍、濁津煉痰者加瓜蔞、貝母、天花粉。

3 辨治特色

3.1 “痰瘀同治”貫穿始終上述諸型除元氣敗脫、心神散亂之病證當(dāng)需救急固脫外，其他各型腦梗死的診治吾師都將痰瘀同治法貫徹治程之始終。瘀重者，善加川芎、當(dāng)歸、赤芍、白芍、牡丹皮、紅花、桃仁、牛膝、丹參、葛根等藥[4]；痰重者，善用石菖蒲、膽南星、竹茹、竹瀝、貝母、郁金、瓜蔞、天花粉等藥。在采用祛瘀通絡(luò)法的同時必兼化痰，化痰同時必顧活血，以達到瘀祛痰化，經(jīng)隧暢達，氣血流通，正氣盎然，諸癥皆祛除之療效。

3.2 標本兼顧 通補兼施中風(fēng)一病，半身不遂，偏身麻木，口舌斜，舌強語謇等癥狀為標，本實為肝腎虧虛，標本有異，辨治有別。先生臨證，常常標本兼顧，扶正祛邪，雙管齊下。根據(jù)標本急緩，以定通補主次，即急則治標、緩則治本。中風(fēng)病急性期，痰熱腑實者居多，痰、瘀、熱三者交雜，影響機體氣血運行，腦絡(luò)瘀阻而發(fā)為中風(fēng)[5]，安宮牛黃丸、蘇合香丸等開閉之常用丸劑頓服以急救，甚或每次半丸、一日內(nèi)3～4次；繼之以中藥煎劑醒神開竅、化痰通絡(luò)。待病情漸趨穩(wěn)定至恢復(fù)期，此時邪氣已去大半，正氣虧虛日益凸顯，亦健脾滲濕、顧護胃氣、滋補腎陰。

3.3 審證求因 多法并舉當(dāng)今社會節(jié)奏日益增快，人類生存、生活所面臨的社會壓力也陡增，加之尚未得到有效解決的環(huán)境污染等諸多因素空前增多和繁雜，臨床中往往多種病因交錯、復(fù)合致病，多病叢生。沈師常教誨吾輩，臨證時須抽絲剝繭、去偽存真、辨清主次。腦卒中是本虛標實、痰瘀同病的病癥，其本是氣血虧虛、臟腑虛損，其標為風(fēng)、火、痰、瘀。臨床采用痰瘀同治法治療腦梗死時，緊緊抓住“痰瘀互結(jié)”病機，以“痰瘀同治”為主要治療法則，祛瘀通絡(luò)當(dāng)兼化痰、化痰之余必顧活血，同時據(jù)證或兼醒神開竅、或平肝潛陽、或滋陰補腎、或健脾益氣等治法，滌痰湯、天麻鉤藤飲、鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯、補陽還物湯等小方復(fù)方加減，主次章法分明。

3.4 不拘于古 重視維吾爾醫(yī)藥的應(yīng)用維吾爾醫(yī)藥學(xué)是中醫(yī)學(xué)不可分割的組成部分[4]。先生自20世紀60年代扎根新疆大地，辛勤耕耘50余載，并奮戰(zhàn)至今。先生不僅對傳統(tǒng)的中醫(yī)藥有著獨到的見解，更是對維吾爾醫(yī)學(xué)進行了深入的研究，并將之廣泛應(yīng)用到臨床中。先生常說，維吾爾醫(yī)學(xué)受傳統(tǒng)中醫(yī)影響深遠，診治以切脈為主，兼望、聞、問等諸法，同中醫(yī)四診相似；而其常用的400余種藥物有近百種藥物和中藥僅是稱呼不同，而藥物完全相同，使用方法也相似[6]。阿里紅、阿莫尼亞脂、驅(qū)蟲斑鳩菊、黑種草子、新疆圓柏實、雪蓮花、駱駝蓮、司卡沒尼亞脂、牛至等化痰、活血藥物更是被老師隨證在處方中加減應(yīng)用，共奏痰瘀同治之大法。

4 病案舉隅

陳某，女，66歲。因“突發(fā)一過性意識喪失伴左側(cè)肢體活動受限1 h”為主訴，于2018年12月1日就診?；颊咚赜蓄^暈病史，發(fā)病前1 h與人口角爭執(zhí)后突發(fā)昏仆，3～5 min后轉(zhuǎn)醒，醒后出現(xiàn)口舌斜，舌謇失語，左側(cè)肢體不能活動，無二便失禁，無心慌胸悶，舌淡苔薄白，脈弦細滑。血壓180/110 mmHg。顱腦CT：未見高密度灶(2018年12月1日)。顱腦MR：右側(cè)基底節(jié)區(qū)梗死灶(2018年12月2日)。中醫(yī)診斷：中風(fēng)-中經(jīng)絡(luò)-風(fēng)痰瘀血，痹阻脈絡(luò)，西醫(yī)診斷：腦梗死。中醫(yī)治療先予熄風(fēng)化痰逐瘀通絡(luò)以恢復(fù)失語。處方：茯苓15 g，清半夏9 g，橘紅12 g，枳殼9 g，竹茹9 g，膽南星6 g，石菖蒲15 g，僵蠶10 g，土鱉蟲10 g，桃仁10 g，瓜蔞15 g，全蝎10 g，甘草5 g。水煎服，日1劑。3劑后，能簡短發(fā)音，復(fù)述功能恢復(fù)，與人交流時找詞困難、語速遲緩。復(fù)3劑后言語功能明顯改善，改用益氣活血、化痰通絡(luò)法以治偏癱，處方：黃芪60 g，當(dāng)歸15 g，赤芍10 g，川芎12 g，桃仁10 g，紅花12 g，秦艽20 g，豨薟草15 g，全蝎10 g，牛膝15 g，甘草5 g。水煎服，日1劑。6劑后，左側(cè)肢體能抬離床面，至20劑時能平穩(wěn)站立，在家人看護下實現(xiàn)獨立行走，步態(tài)不穩(wěn)。效不更方，原方繼服月余，肢體功能基本恢復(fù)。