門診中藥飲片處方點(diǎn)評對提高處方質(zhì)量的作用

劉麗花

處方點(diǎn)評是對門診處方、住院用藥醫(yī)囑進(jìn)行用藥合理性點(diǎn)評，同時將點(diǎn)評結(jié)果以一定方式予以反饋與公開，并對不合理用藥進(jìn)行干預(yù)的系列工作，對提高醫(yī)院合理用藥與規(guī)范用藥行為具有很好的促進(jìn)作用。隨著醫(yī)院中藥臨床藥學(xué)工作的逐步開展與深入，中藥處方點(diǎn)評已經(jīng)成為各級醫(yī)院開展中藥合理用藥評價工作的重要組成部分，該項(xiàng)工作開展的程度和質(zhì)量也是衡量醫(yī)院臨床中藥工作水平高低的一個重要指標(biāo)。目前，我國對中藥飲片處方點(diǎn)評工作缺乏可操作性的實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)，各地區(qū)各醫(yī)院開展工作的程度、方法、效果各不相同，筆者經(jīng)查閱相關(guān)文獻(xiàn)報道與標(biāo)準(zhǔn)，對門診中藥飲片處方點(diǎn)評的工作模式及其在提高處方質(zhì)量的作用進(jìn)行總結(jié)與分析，現(xiàn)報告如下。

1 門診中藥飲片處方點(diǎn)評工作模式

1.1 處方點(diǎn)評抽樣方法原衛(wèi)生部《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范(試行)》[1]中規(guī)定醫(yī)院藥學(xué)部門應(yīng)當(dāng)會同醫(yī)療管理部門，根據(jù)醫(yī)院診療科目、科室設(shè)置、技術(shù)水平、診療量等實(shí)際情況，確定具體抽樣方法與抽樣率，其中門、急診處方的抽樣率不應(yīng)少于總處方量的1%，而且每月點(diǎn)評處方絕對數(shù)不應(yīng)少于總處方量的100張，具體抽樣方案由藥學(xué)部門與醫(yī)療管理部門確定[2]。隨著醫(yī)院信息化水平的不斷提高，目前已經(jīng)有相當(dāng)多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)借助合理用藥軟件實(shí)行了處方點(diǎn)評，這不僅可以大大提高處方點(diǎn)評的工作效率，而且更加客觀全面地反映了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的整體處方水平，為有效地提高處方合格率起到了顯著的效果[3]。

1.2 處方點(diǎn)評工作方法參照《處方管理辦法》[4]《中藥飲片處方格式及書寫規(guī)范》[5]《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范(試行)》[1]《中華人民共和國藥典》(2015年版)[6]等相關(guān)文件要求，成立處方點(diǎn)評小組，制定中藥飲片處方點(diǎn)評細(xì)則[7]。三級處方點(diǎn)評是目前較為合理的處方點(diǎn)評模式[8]：1)一級處方點(diǎn)評由藥房藥師完成，藥房藥師在審方時可按要求對處方的適宜性做出判斷，對不適宜處方，應(yīng)同醫(yī)師、護(hù)士、患者及時溝通，若無合理反饋藥師可拒絕調(diào)配；2)二級處方點(diǎn)評由臨床藥師完成，臨床藥師負(fù)責(zé)所有處方以及醫(yī)囑單的點(diǎn)評工作，還應(yīng)對藥房藥師評價的不合理處方進(jìn)行二次評價，避免漏評、錯評現(xiàn)象，并將點(diǎn)評結(jié)果統(tǒng)計分析；3)三級處方點(diǎn)評由處方點(diǎn)評專家完成，主要對藥房藥師、臨床藥師點(diǎn)評的處方進(jìn)行復(fù)查與再次評價。本次中藥飲片處方點(diǎn)評工作是由臨床藥師根據(jù)要求抽取一定量門診處方進(jìn)行點(diǎn)評，并經(jīng)處方點(diǎn)評小組再次評價與分析。

2 門診中藥飲片處方點(diǎn)評對提高處方質(zhì)量作用分析

2.1 門診中藥飲片處方點(diǎn)評對不規(guī)范處方的分析與干預(yù)筆者經(jīng)過查閱相關(guān)文獻(xiàn)報道與其他醫(yī)院的處方點(diǎn)評結(jié)果與分析[9]，中藥飲片用藥不適宜處方占據(jù)比例較大，主要類型列舉如下：就“開具麻醉、毒性中藥飲片未執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定”方面，開具28種醫(yī)療用毒性中藥飲片時，處方醫(yī)師應(yīng)使用毒性藥品專用處方，嚴(yán)禁超劑量使用，且一次處方不得超過2 d極量，超過規(guī)定劑量時應(yīng)由醫(yī)師再次簽字確認(rèn)，如：馬錢子處方1 d量應(yīng)為0.3～0.6 g，生半夏處方1 d量為3～9 g,斑蝥處方1 d日量為0.03～0.06 g[10]；處方醫(yī)師在開具《中華人民共和國藥典》[6]中標(biāo)注的除28種醫(yī)療用毒性中藥之外的“有大毒、有毒、有小毒”中藥飲片，原則上應(yīng)參照《中華人民共和國藥典》與中藥學(xué)教材規(guī)定的劑量，超過規(guī)定劑量應(yīng)由醫(yī)師簽字確認(rèn)，如：炒牽牛子，“有毒”，處方1 d量為3～6 g，入丸散服，1 d量為1.5～3 g[6]；開具毒性中藥飲片時，處方應(yīng)書寫“生品”；處方開具有麻醉藥品時，處方醫(yī)師應(yīng)取得麻醉藥品處方權(quán)，并嚴(yán)格按照國家對特殊管理藥品的有關(guān)規(guī)定。麻醉、毒性中藥的管理與使用，是醫(yī)院藥學(xué)部管理的重點(diǎn)，醫(yī)院可定期組織醫(yī)護(hù)、藥學(xué)人員進(jìn)行毒性中藥的使用管理與相關(guān)法律法規(guī)的培訓(xùn)與學(xué)習(xí)考核。就“處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名”：建議處方醫(yī)師端正工作態(tài)度，《處方管理辦法》規(guī)定：處方如需修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期，特殊情況需要超劑量使用時，應(yīng)注明原因并再次簽字。就“未使用中藥飲片規(guī)范名稱開具處方”：《中華人民共和國藥典》[6]收錄的中藥飲片名稱是處方醫(yī)師開具處方時所遵循的法定依據(jù)，中藥飲片名稱的規(guī)范問題是保證中藥質(zhì)量與療效的需要，醫(yī)院應(yīng)定期組織醫(yī)護(hù)人員、藥師學(xué)習(xí)中藥飲片規(guī)范用名標(biāo)準(zhǔn)[11]。就“無特殊情況下，門診處方超過7 d用量，急診處方超過3 d用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長處方用量未注明理由的”：慢性病、老年病一般指需要長時間或較長時間服藥，期間不需要檢查，如糖尿病、高血壓等；特殊情況是指行動不便患者、腫瘤患者的輔助用藥，外地患者當(dāng)?shù)責(zé)o此藥等，一般以不超過30 d用量為限；處方開具天數(shù)的原則為必須充分評估病情的穩(wěn)定性以及所用藥品的適宜性，特殊管理藥品不宜延長處方量。就“中藥飲片劑量、特殊煎煮、服藥方法書寫不規(guī)范”處方：中藥飲片的用法主要是指湯劑的煎煮以及不同劑型的服用方法，尤其是某些中藥飲片因質(zhì)地不同，煎法比較特殊，處方醫(yī)師開具這些藥物時，需加以注明，如：一些質(zhì)地堅硬的礦物類、貝殼、角甲類中藥，如龍骨、牡蠣等，還有一些毒性藥物久煎可達(dá)到減毒或去毒的目的，開具處方時需注明“先煎”。

2.2 門診中藥飲片處方點(diǎn)評對用藥不適宜處方的分析與干預(yù)經(jīng)過調(diào)查發(fā)現(xiàn)[12]，中藥飲片用藥不適宜電子處方主要類型列舉如下：就“適應(yīng)證不適宜”處方：適應(yīng)證是指某一種藥物或治療方法所能治療的疾病范圍，按《處方管理辦法》規(guī)定：醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說明書中的藥品適應(yīng)證等開具處方，如：體虛多汗等癥候忌用發(fā)汗力較強(qiáng)的麻黃；虛喘、高血壓、失眠等證慎用麻黃；濕盛脹滿、水腫者忌用甘草；麻疹已透及陰虛火旺者忌用升麻；等[13]。就“處方開具藥品是特殊人群(妊娠期婦女、哺乳期婦女或老年人、兒童、臟器功能不全者)禁忌使用，醫(yī)師未簽名章”處方：某些中藥具有損害母體及胎元以致引起墮胎的不良作用，屬于妊娠禁忌使用范圍，根據(jù)藥物對母體及胎元的損害程度的不同而分為禁用藥與慎用藥兩類，毒性較強(qiáng)或藥性峻猛的藥物屬于禁用藥，如巴豆、牽牛、三棱、莪術(shù)等；慎用藥包括通經(jīng)逐瘀類、行氣破滯類、辛熱滑利類，如桃仁、紅花、牛膝、大黃、附片、干姜等，處方醫(yī)師對妊娠期婦女不能開具妊娠禁用藥，開具妊娠慎用藥可以根據(jù)病情需要斟酌使用；對于特殊人群用藥，如老年人、兒童(嬰幼兒)、臟器功能不全者，處方醫(yī)師應(yīng)特別關(guān)注。就“處方開具中藥飲片有配伍禁忌(十八反、十九畏)時，醫(yī)師未簽名章”處方：中藥飲片處方點(diǎn)評對于配伍禁忌的判斷主要還是遵循“十八反”與“十九畏”的原則，但在實(shí)際臨床工作中，對于“十八反”“十九畏”不能機(jī)械理解、一概而論，當(dāng)中藥飲片處方中有配伍禁忌時，應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況，請?zhí)幏结t(yī)師在藥名上方再次簽字確認(rèn)后方可進(jìn)行調(diào)配，如果醫(yī)師未進(jìn)行雙簽字，則作為不合格處方[14]。

2.3 門診中藥飲片處方點(diǎn)評對超常處方的分析與干預(yù)經(jīng)過調(diào)查分析，門診中藥飲片主要超常處方類型列舉如下：就“無適應(yīng)證”處方：無適應(yīng)證用藥即無用藥指征而開具處方使用藥物的現(xiàn)象，處方醫(yī)師應(yīng)具備合格的疾病診斷能力，熟練掌握所用藥物的藥理作用、藥效、適用證。就“無正當(dāng)理由開具高價藥”處方：目前在臨床用藥中，有不少醫(yī)師在選擇藥物時，不考慮藥物的經(jīng)濟(jì)性問題，盲目選用價格昂貴的藥品，這是目前醫(yī)療衛(wèi)生體制下比較突出的不合理用藥現(xiàn)象之一[15]。

3 小結(jié)

中藥飲片的使用最能充分體現(xiàn)中醫(yī)辨證施治理論特色，該治療手段既需要醫(yī)師從整體出發(fā)，辨證施治，正確選方用藥，又要求調(diào)劑藥師按照規(guī)程配方取藥，同時還要求患者根據(jù)醫(yī)囑與藥師的指導(dǎo)正確煎煮，因此中藥飲片的合理應(yīng)用是保證臨床療效、減少毒副作用的根本[16]。隨著醫(yī)改政策的不斷深入，中藥飲片使用量有了較大幅度的提升，因此通過開展中藥飲片處方點(diǎn)評，可以評價與監(jiān)督中藥飲片的合理使用[17]。

通過對中藥處方點(diǎn)評結(jié)果進(jìn)行匯總與分析，處方點(diǎn)評小組應(yīng)定期對處方的規(guī)范性與用藥合理性進(jìn)行評價與分析，并將結(jié)果及時反饋給處方醫(yī)師，給予合理的干預(yù)，保證患者的用藥安全[18]。中藥飲片處方點(diǎn)評是了解臨床用藥情況的重要措施，有助于提高處方質(zhì)量與醫(yī)院合理用藥的整體水平。