富血小板血漿在口腔再生醫(yī)學中的應用*

顧 珊，賀海鵬，李紅文，許 鍵

(1.深圳市龍崗區(qū)口腔醫(yī)學研究所；2.深圳市龍崗區(qū)耳鼻咽喉醫(yī)院，廣東 深圳 518000)

口腔再生醫(yī)學是指通過口腔醫(yī)學和組織工程學原理，利用干細胞的自我更新和多向分化的特點，再生可以修復和改善損傷組織結(jié)構和功能的生物替代物。種子細胞、生物支架和生長因子是組織工程學的三要素。在組織修復和再生過程中，多種生長因子可形成復雜的微環(huán)境，通過信號轉(zhuǎn)導的方式調(diào)控細胞的增殖、遷移、粘著和分化以及血管形成、組織連接和創(chuàng)面修復的相關基因表達[1]。

富血小板血漿(platelet-rich plasma，PRP)來源于患者自身血液，通過兩次離心法即可分離獲得[2]，經(jīng)激活后可釋放豐富的促愈合生長因子，并在組織修復和再生過程中發(fā)揮重要作用。近年來PRP一直是再生醫(yī)學的焦點，尤其是在口腔再生醫(yī)學領域，包括再生牙髓病學(牙髓切除術，根尖外科手術和根尖成形術)、牙周病學(牙周缺損治療和牙周整形手術)和口腔頜面外科學(拔牙術，軟組織和骨組織外科手術，種植術)[3-5]。臨床應用上，PRP發(fā)揮諸多良性作用，如減少出血并促進軟組織愈合和骨再生過程。此外，使用PRP也可以降低再生治療的成本[6]。PRP在人口腔再生修復過程中的研究已取得很多進展，本文就PRP在口腔再生醫(yī)學中的應用作一綜述。

1 PRP在牙髓康復治療中的應用

再生牙髓病學是一種取代受損結(jié)構的生物學基礎過程，這些受損結(jié)構包括牙本質(zhì)、牙根系結(jié)構和牙髓-牙本質(zhì)復合體中的細胞。牙源組織再生可通過將固有的牙源性干細胞置于消毒的牙根管系統(tǒng)中，并加以適當?shù)纳L因子和支架介質(zhì)輔助得以實現(xiàn)。自體PRP能夠釋放豐富的促愈合生長因子，這些生長因子有利于牙髓干細胞增殖和分化。另外，PRP也可以作為理想的三維支架介質(zhì)，在口腔醫(yī)學的幾個分支中得到廣泛應用和推廣[5,7]。最近在牙髓康復領域中，PRP作為一種理想材料，可以支持根管內(nèi)重要組織中的細胞生長和分化，并可以促進牙髓再生[8]。這種微創(chuàng)血運重建技術可能對結(jié)構缺損的未成熟恒牙有很好的療效[9]。

很多病例報告指出使用PRP能一次性成功再生牙髓。其中一次性血運重建術有許多優(yōu)點，如降低細菌對根管的進一步感染率，減少患者定期復查所得的不良結(jié)果[10]。盡管公開的病例報告數(shù)量急劇增加，但仍未建立PRP治療方案的標準化流程[10]。Sachdeva等[9]報道，在一名16歲男性患者褪色、無牙髓的上頜左側(cè)切牙中發(fā)現(xiàn)一個頂端開放且發(fā)育不完全的牙根。將自體PRP注入根管直至釉牙骨質(zhì)界平面，并用白色礦物三氧化物聚集體(MTA)直接覆蓋到PRP凝塊上，兩天后牙齒得到修復。三年的跟蹤放射照片顯示牙齒的根尖周病變消退、根壁增厚、根系進一步發(fā)育，并且根尖頂端持續(xù)閉合。 Alagl等也探究了PRP在牙髓和根尖周組織愈合和再生過程的作用。他們發(fā)現(xiàn)PRP在牙髓再生治療中可作為良好的支架。用PRP處理顯著增加了根管長度，但其他治療效果與傳統(tǒng)的用血凝塊作為支架相比無顯著差異[11]。目前，研究人員已經(jīng)使用PRP代替血塊作為支架在壞死的未成熟牙齒中進行牙髓再生治療[12]。牙髓再生過程包括兩個臨床概念，一個如上所述，是實現(xiàn)組織再生的新方法；另一個是通過組織工程技術實現(xiàn)牙髓和牙本質(zhì)再生。盡管這項技術尚處于起步階段，但其應用可能會使未成熟的無髓牙齒繼續(xù)生長和進一步成熟。因此，使用PRP進行牙髓再生的方法仍需要更多的轉(zhuǎn)化研究加以改進[13]。

在牙髓學領域中，PRP治療方案以及其長期高效的臨床試驗還未建立標準化流程。另外，合理評估和分析病例也存在困難[5]。因此，PRP的使用效果還需在未成熟壞死牙的牙髓再生治療中進一步探索，最終實現(xiàn)在根管系統(tǒng)中再生更多牙髓和牙本質(zhì)樣組織從而建立標準化流程。

2 PRP在牙周再生過程中的應用

牙周治療的主要目的是再生牙周炎破壞的牙齒支撐結(jié)構[14-15]。牙周再生手術過程可以刺激牙槽骨和牙骨質(zhì)再生，并形成新的功能性牙周韌帶[16]。目前，PRP在口腔再生醫(yī)學中已經(jīng)普及，牙周再生過程的可預測性得到提高。牙周再生過程需要牙齦成纖維細胞、牙齦上皮細胞、牙周韌帶成纖維細胞和成骨細胞的參與，這些細胞對于牙周傷口愈合過程中的組織修復和硬組織再生至關重要[15,17]。當血小板被激活時，它們像其他分泌細胞的分泌機制一樣，向胞外分泌顆粒，通過細胞內(nèi)信號轉(zhuǎn)導特異激活細胞[18]。然后，生長因子從血小板顆粒中釋放出來，并參與調(diào)節(jié)傷口愈合過程中細胞的趨藥性、分化、有絲分裂和代謝[19]。牙周傷口修復期間使用PRP處理后，自體血小板會被遞送至牙周傷口，這可增加生長因子的局部濃度，生長因子可以調(diào)節(jié)牙周組織的穩(wěn)態(tài)并改變牙周軟組織和硬組織的應答信號以增強治愈效果[20-21]。

牙周再生的一個主要標準是牙周韌帶細胞遷移到傷口區(qū)域。PRP中血小板釋放的生長因子需要通過中間物提供的空間發(fā)揮功能。屏障膜是目前牙周再生治療的主要方式之一，在引導組織再生術(GTR)中使用屏障膜可為牙周韌帶細胞的遷移提供所需空間，并防止長結(jié)合上皮的形成[22]。由于PRP受空間限制，它主要與骨移植物或替代物結(jié)合使用[23]。從近幾年的文獻可看出，盡管PRP的臨床益處已被多次證實，但PRP在牙周再生過程中的作用效果仍有爭議[8,24-26]。Bhardwaj等[27]發(fā)現(xiàn)PRP可以輔助骨移植，這似乎對治療人類牙周骨內(nèi)缺損有一定的幫助。有病例報告也顯示，在引導組織再生術中將PRP添加到同種異體骨移植物中對骨內(nèi)缺損進行治療，結(jié)果顯示其臨床嵌入和骨填充程度均得到顯著提高[28]。通過綜合評估PRP對牙周骨內(nèi)缺損治療中牙周再生的作用可知，PRP可能有益于臨床和影像學結(jié)果[29]。通過系統(tǒng)評估PRP在牙周骨內(nèi)缺損和牙齦萎縮等多種再生過程中的作用可知，在骨內(nèi)缺損治療中PRP有利于輔助骨移植過程，但對于牙齦萎縮的治療沒有效果[30]。2017年的一篇報道指出，現(xiàn)有的數(shù)據(jù)似乎并不能證明PRP對牙周再生治療的臨床效益[23]。Camargo等比較了PRP添加與否對牛多孔礦化骨和GTR的影響，通過分析并評估其探診深度(PD)和臨床附著水平(CAL)的變化以及6個月后的缺損修復情況，最終證實PRP在促進骨內(nèi)缺損的臨床治療中療效不顯著[31]。以上兩個有爭議的研究結(jié)果可能與研究設計、移植材料及初始臨床參數(shù)[32]的差異有關。

PRP的諸多優(yōu)勢可能會使其成為未來牙周再生治療的常規(guī)方法[33]。因此，研究者們應該對PRP進行更深一層次地探究，進一步探索其在牙周再生過程中的作用機制，并證實其在體外臨床的研究結(jié)果。

3 PRP在口腔頜面外科手術中的應用

近二十年來，PRP在再生醫(yī)學領域中的研究迅速發(fā)展。在口腔外科中，PRP主要用于促進傷口愈合過程中新生組織的生成。有人提出，PRP中的血小板可以釋放一系列生長因子，這些生長因子可以募集修復性細胞，并激活一些軟組織修復和牙槽骨再生所必需的生物學過程[34-35]。此外，PRP來源于患者本身，在口腔門診中的制備相對容易[36]。因此，PRP的應用為口腔外科中組織修復和再生領域開辟了新途徑。

一些研究表明，PRP凝膠可明顯減少因牙齒脫位產(chǎn)生的術后疼痛和不適感，并且可以避免骨髓炎的發(fā)生[37]。Alissa等[38]評估了PRP在拔牙窩愈合過程中的效果。研究表明，經(jīng)PRP治療后的患者其術后疼痛感明顯減輕，臨床上可觀察到軟組織愈合[39]。 Ogundipe等[40]也證實，在拔除第3磨牙時用PRP進行處理，患者的疼痛感減輕，腫脹和張口程度也得到改善。此外，Ruktowski等[41]表明，拔牙后使用PRP，拔牙窩的放射密度與基線水平相比會有顯著的增加。最近Prataap等發(fā)現(xiàn)，自體PRP是一種生物相容性材料，用PRP處理拔牙窩可以顯著的促進軟組織修復過程，減輕患者疼痛，并降低牙槽骨炎的發(fā)病率[42]。以上這些研究中，由于缺乏公認的術語和相關錯誤的理解，因此各研究中PRP產(chǎn)品的定義并不清晰。然而，近些年的數(shù)據(jù)表明，L-PRP和P-PRP凝膠可能是口腔頜面外科手術中最常用到的產(chǎn)品[37]。

在口腔頜面外科和普通外科領域，PRP相關產(chǎn)品在體內(nèi)外均有研究，目前它們廣泛應用于骨科[43]。臨床研究人員建議在植牙前使用PRP或者與牙種植體位點協(xié)同使用PRP，這樣有利于快速再生高質(zhì)量的骨內(nèi)沉積物[44]。PRP作為一種簡單安全的治療方法，在口腔頜面外科學的眾多研究中前景十分可觀。

綜上所述，PRP具有制備簡單，價格低廉，無免疫原性等優(yōu)點，廣泛應用于醫(yī)學領域。PRP來源于患者自身血液，是一種極為安全的生物制品，用于患者自身治療不會產(chǎn)生免疫排斥反應。在口腔再生醫(yī)學領域中，PRP中血小板被激活后所釋放的多種生長因子可以促進牙髓再生過程中的細胞增殖和分化，通過調(diào)節(jié)牙周傷口愈合期間軟硬組織的應答促進傷口愈合[20-21]，并可能利于牙周骨內(nèi)缺損的填充[29]。同時這些生長因子也有利于口腔頜面外科手術中新生組織的產(chǎn)生。

盡管PRP有諸多優(yōu)勢，但是在目前的研究中還存在一些不足之處。一方面在牙髓再生過程中，各研究中關于PRP具體的使用方法及產(chǎn)品定義多種多樣，評估和分析體系也尚不明確[5]，因此需要建立標準化操作流程[10]、確定相關專業(yè)術語并使用統(tǒng)一的評價分析體系。另一方面，PRP的具體有效成分尚不明確，其促進傷口愈合和新組織生成的機理還不清晰，仍需要進一步摸索其涉及的信號通路并明確作用機制?？偟膩碚f，PRP是一種相對安全的生物材料，為口腔醫(yī)學再生領域帶來了希望。