功能區(qū)腦轉(zhuǎn)移瘤的手術(shù)治療策略

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1廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院(廣東廣州 510405)； 2廣東省中醫(yī)院功能神經(jīng)外科癲癇中心(廣東廣州 510120)

腦轉(zhuǎn)移瘤是指原發(fā)于身體其他部位的惡性腫瘤，一旦發(fā)生腦轉(zhuǎn)移就意味著疾病進入終末階段，是導(dǎo)致惡性腫瘤患者死亡的主要原因，有15%～35%的惡性腫瘤會發(fā)生腦轉(zhuǎn)移，其中有40%～60%為多發(fā)灶[1]。有研究表明，未治療的患者在發(fā)生腦轉(zhuǎn)移之后生存期僅為1個月左右[2]。顱內(nèi)單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤及轉(zhuǎn)移灶不超過3個均可選用手術(shù)治療[3]，手術(shù)的主要目的除了能直接切除占位的腫瘤組織有效緩解腦組織張力，改善甚至解除因占位效應(yīng)而導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損，術(shù)后還能進一步行病理學(xué)分析以明確轉(zhuǎn)移瘤的病理分型，為尋找原發(fā)病灶，明確診斷，術(shù)后的放療、化療等進一步治療提供依據(jù)。功能區(qū)主要包括感覺運動、語言相關(guān)功能腦區(qū)及運動、語言相關(guān)的皮質(zhì)下傳導(dǎo)束[4]。其中功能區(qū)相關(guān)的腦轉(zhuǎn)移瘤，即位于中央前、后回，中央旁小葉，語言區(qū)及其鄰近區(qū)域的腦轉(zhuǎn)移瘤。需在保護神經(jīng)功能等前提下盡可能最大程度地切除病灶，避免術(shù)后神經(jīng)功能缺失，提高患者術(shù)后生存質(zhì)量，延長患者生存時間，這既是神經(jīng)外科手術(shù)原則也是目前技術(shù)的難點與挑戰(zhàn)[5]。

1 術(shù)前準備

1.1 明確腦轉(zhuǎn)移瘤手術(shù)適應(yīng)證 (1)單發(fā)的實體腫瘤，特別是最大徑3 cm以上，占位效應(yīng)明顯的；(2)多發(fā)的實體腫瘤，但有明確責任病灶導(dǎo)致嚴重臨床癥狀的；(3)腫瘤性質(zhì)不明，難以明確診斷的；(4)患者全身狀況良好，無惡質(zhì)病及嚴重肝腎功能不全等手術(shù)絕對禁忌證，且原發(fā)腫瘤穩(wěn)定，預(yù)計生存期大于3～6個月的患者。

1.2 完善影像學(xué)檢查 所有患者術(shù)前需常規(guī)完善顱腦CT平掃和MR檢查以確認腫瘤的范圍及與周圍重要神經(jīng)的關(guān)系，以此來設(shè)計手術(shù)入路和規(guī)劃手術(shù)范圍。

典型的腦轉(zhuǎn)移瘤CT特征[6]為：(1)平掃時位于皮層及皮層下的低密度或等密度結(jié)節(jié)，少數(shù)稍高密度，多數(shù)多發(fā)，少數(shù)單發(fā)；(2)腫瘤周圍有明顯呈分指狀的水腫帶，累及白質(zhì)為主，少數(shù)累及灰質(zhì)，并伴有不同程度的占位征象；(3)個別瘤體內(nèi)可有出血、囊性變及鈣化；(4)增強掃描可見瘤體輕度或中度結(jié)節(jié)狀或環(huán)形強化。典型的腦轉(zhuǎn)移瘤MR特征為[7]：(1)平掃病灶邊界比較清楚，T1加權(quán)像多為低或等信號，T2加權(quán)像多為高信號或混雜高信號，周圍常有明顯水腫；(2)瘤內(nèi)有出血者增強掃描可見由于血-腦脊液屏障的破壞形成的類圓或橢圓邊界不均勻的明顯強化，中心可有液化壞死。

而MR檢查內(nèi)容應(yīng)包括軸位、冠狀位和矢狀位的T1薄層、T2、Flair、增強、彌散加權(quán)成像(DWI)、彌散張量成像(DTI)、振波譜成像(MRS)、磁共振灌注成像(PWI)。薄層MRI有利于了解轉(zhuǎn)移瘤臨近的重要結(jié)構(gòu)受累情況用于指導(dǎo)手術(shù)入路，此外對于引起腦膜轉(zhuǎn)移的彌漫型也可通過腦膜的增厚而檢出。功能性磁共振成像(fMRI)可對運動、感覺及語言、視覺區(qū)進行無創(chuàng)定位。DTI可定位神經(jīng)纖維，結(jié)合MRI反應(yīng)神經(jīng)纖維走行與占位之間的關(guān)系。MRS可了解顱內(nèi)占位的代謝水平，對判斷轉(zhuǎn)移瘤的惡性程度及鑒別診斷其他顱內(nèi)腫瘤有明確意義。PWI可了解病灶及周圍的血流灌注情況。影像融合技術(shù)和導(dǎo)航技術(shù)可以幫助手術(shù)醫(yī)生在術(shù)中減少對占位相鄰神經(jīng)纖維束的損傷從而保留患者功能[8]。

1.3 完善術(shù)前評估 除了常規(guī)影像外，也應(yīng)做好術(shù)前神經(jīng)功能及心理學(xué)評估工作。且值得注意的是，位于語言、記憶區(qū)腫瘤的左利手患者需完善頸內(nèi)動脈異戊巴比妥試驗(WADA試驗)明確優(yōu)勢半球。WADA試驗是判斷語言優(yōu)勢半球的金標準。另外，腦轉(zhuǎn)移瘤繼發(fā)癲癇的患者，術(shù)前需完善發(fā)作期長程視頻腦電圖檢測以明確致癇灶和放電起始。

1.4 其他術(shù)前注意事項 對于術(shù)中需麻醉喚醒的患者，在術(shù)前應(yīng)由手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生和神經(jīng)心理醫(yī)生對患者及家屬明確告知手術(shù)及麻醉的潛在風險和并發(fā)癥，并詳細介紹全麻喚醒手術(shù)的具體流程及相關(guān)事宜，便于患者及家屬了解術(shù)中喚醒技術(shù)以及相關(guān)的功能監(jiān)測技術(shù)，讓其理解功能區(qū)保護的重要性。除此之外，詳細告知患者術(shù)中喚醒中可能出現(xiàn)的不適感以避免患者術(shù)中出現(xiàn)恐慌，例如憋尿感、口干、寒顫、頭頸部不適等[9]。根據(jù)涉及的功能區(qū)設(shè)計相關(guān)的喚醒術(shù)中任務(wù)，術(shù)前需要讓患者熟悉任務(wù)并進行模擬練習(xí)，術(shù)前1 d需要患者適應(yīng)尿管。

2 手術(shù)方案的選擇

功能區(qū)腫瘤切除手術(shù)主要需要根據(jù)擬行手術(shù)區(qū)域所對應(yīng)的功能區(qū)來選擇相應(yīng)的手術(shù)方案。對于感覺運動區(qū)和語言區(qū)可選擇在喚醒麻醉下行神經(jīng)導(dǎo)航+電生理監(jiān)測下占位切除術(shù)。麻醉喚醒開顱手術(shù)對患者的基礎(chǔ)狀況及配合度要求較高，并非所有的功能區(qū)腦轉(zhuǎn)移瘤患者都需要麻醉喚醒下進行手術(shù)。對于年齡過大或者過小，不能耐受喚醒麻醉的患者可以選擇氣管插管全麻下行神經(jīng)導(dǎo)航+電生理監(jiān)測下占位切除術(shù)。

選擇喚醒麻醉的適應(yīng)證參考其他功能區(qū)腫瘤的喚醒麻醉適應(yīng)證[9]：(1)功能區(qū)或涉及皮質(zhì)下功能通路的病灶；(2)年齡在14歲以上；(3)基本認知功能正常，術(shù)前無或輕度語言功能障礙足以完成術(shù)前制定的任務(wù)；(4)同意選擇喚醒麻醉手術(shù)方案。禁忌證：(1)年齡小于14歲(相對禁忌證)；(2)嚴重的語言障礙或認知功能障礙，無法完成術(shù)前制定的任務(wù)；(3)阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征或嚴重腦水腫，術(shù)前評估有顱內(nèi)高壓；(4)個人原因拒絕接受喚醒麻醉手術(shù)方案。筆者將主要講述喚醒麻醉下手術(shù)方法。

3 手術(shù)方法

3.1 麻醉 全麻后置入喉罩：以丙泊酚靶控濃度為3 μg/mL及瑞芬太尼以0.3 μg/(kg·min) 輸注速度進行麻醉誘導(dǎo)，在患者意識消失，且腦電雙頻指數(shù)值(BIS)于40～60之間插入喉罩，然后將丙泊酚靶控濃度為2～3 μg/mL及瑞芬太尼0.3 μg/(kg·min)速度輸注進行麻醉位置，使BIS維持在40～60之間，注意置入喉罩時應(yīng)避免使用肌松劑[10]。

3.2 頭架固定 混合2%利多卡因10 mL、1%羅哌卡因20 mL、生理鹽水20 mL配成局麻液，局部浸潤麻醉頭釘周圍皮膚，固定好頭顱及頭架，固定時頭盡量略后仰，以便再次插管。

3.3 神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù) 即無框架立體定向?qū)Ш郊夹g(shù)或影像導(dǎo)向外科技術(shù)。以該技術(shù)為基礎(chǔ)發(fā)展的神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)，能將數(shù)字影像數(shù)據(jù)與神經(jīng)系統(tǒng)實際解剖結(jié)構(gòu)建立動態(tài)關(guān)系，實時向神經(jīng)外科醫(yī)生反饋手術(shù)過程[11]。術(shù)前需根據(jù)影像學(xué)結(jié)構(gòu)和功能圖像信息融合，術(shù)中需注冊參考架和參考點，在神經(jīng)導(dǎo)航的輔助下找到腫瘤體表投影邊界和范圍，再次確認皮瓣及手術(shù)入路，并根據(jù)皮膚情況適當調(diào)整切口位置，做好標記。

3.4 術(shù)中喚醒 消毒鋪巾后根據(jù)術(shù)前設(shè)計切口局部浸潤麻醉頭皮，常規(guī)開顱，注意皮瓣基底部肌肉需要局部浸潤麻醉，嚴密懸吊硬腦膜四周后告知麻醉醫(yī)師準備喚醒。經(jīng)充分浸潤局麻液的棉片嚴密覆蓋硬腦膜上20 min，同時調(diào)低麻醉深度，丙泊酚和瑞芬太尼減量，使患者呼吸頻率減至6次/min，需個體化調(diào)整藥物濃度，當患者足夠清醒并能配合簡單指令時拔出喉罩停止機械通氣，待患者自主呼吸平順后剪開并固定硬腦膜。

3.5 術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(intraoperative neuromonitoring，IONM) 腦功能區(qū)及術(shù)中病灶定位及切除程度的確認方法除了常規(guī)采用術(shù)前功能性磁共振與術(shù)中導(dǎo)航的融合以外，術(shù)中皮層電刺激及神經(jīng)生理監(jiān)測仍然是腦功能區(qū)界定和保護的“金標準”性監(jiān)測手段[12]。考慮到個體差異，通過影像學(xué)及解剖學(xué)來定位腦功能區(qū)存在一定誤差，且由于臨近或累及重要腦功能區(qū)的腫瘤，腦功能區(qū)多少會出現(xiàn)移位。有研究表明清醒狀態(tài)下皮層電生理監(jiān)測更為敏感及時，同時患者的互動性配合活動也能及時反饋提醒術(shù)者功能性腦組織的損傷，從而及時調(diào)整手術(shù)操作使其神經(jīng)功能得到很好保留[13]。病灶位于中央?yún)^(qū)或中央?yún)^(qū)附近的，在淺麻醉狀態(tài)下，采用軀體感覺誘發(fā)電位(somatosensory-evoked potentials,SSEP)的位相倒置來定位中央溝；骨窗已經(jīng)暴露中央前回，采用直接電刺激術(shù)(direct corticoelectrical stimulation，DCS)可精準定位中央前回的運動區(qū)。病灶位于或臨近中央?yún)^(qū)、語言區(qū)的分別進行運動感覺及語言相關(guān)的皮層直接電刺激[14]。

3.5.1 DCS DCS被稱為定位大腦皮層功能區(qū)的金標準。采用雙極神經(jīng)電刺激器,給予皮質(zhì)和皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)適當電流(雙相刺激方波)，采用連續(xù)刺激模式，頻率為50 Hz，波寬1 ms，通常由1 mA起，以0.5～1 mA的幅度逐漸增加刺激電流的強度，使得局部膜電位去極化，局部神經(jīng)組織出現(xiàn)興奮或抑制，患者則表現(xiàn)為出現(xiàn)相應(yīng)功能的興奮或抑制反應(yīng)則為陽性反應(yīng)。按照一定規(guī)律依次刺激神經(jīng)導(dǎo)航定位下擬定靶區(qū)，每個擬定靶區(qū)至少重復(fù)3次刺激。需要刺激部位與刺激電流強度的關(guān)系，常規(guī)運動區(qū)刺激電流不超過8 mA，其他區(qū)域則不超過15 mA。每次刺激持續(xù)時間根據(jù)擬定皮層所屬功能區(qū)來選擇，運動和感覺任務(wù)一般為 1 s，語言和其他認知任務(wù)一般為5 s。另外，切除運動區(qū)皮質(zhì)下深部病變時可根據(jù)情況實施皮質(zhì)下電刺激(direct subcortical stimulation，DsCS)，結(jié)合導(dǎo)航顯示臨近影像學(xué)纖維追蹤的錐體束來定位重要皮質(zhì)下傳導(dǎo)纖維束，并明確深部腫瘤邊緣與臨近運動傳導(dǎo)通路的關(guān)系?？蹘率⒐瓲钍?、枕額下束是語言區(qū)皮質(zhì)下需要監(jiān)測和保護的重要結(jié)構(gòu)。皮質(zhì)下刺激所需的刺激電流常常比皮層刺激陽性反應(yīng)所需的電流多1 mA。注意事項：不可連續(xù)2次刺激同一部位；刺激誘發(fā)出癲癇發(fā)作的部位不得再以同樣大小的電流刺激。

3.5.2 術(shù)中監(jiān)測 神經(jīng)電生理醫(yī)師或護士在上述刺激過程中需要密切觀察及監(jiān)測患者的反應(yīng)，刺激同時能夠判斷出患者有無相應(yīng)的陽性反應(yīng)，以及該陽性反應(yīng)的類型，同時及時報告給主刀醫(yī)生。運動區(qū)常見的陽性反應(yīng)為皮層直接電刺激同時出現(xiàn)對側(cè)肢體或頭面部肌肉的不自主細微動作，同時術(shù)中肌電監(jiān)測可記錄到相應(yīng)肌電活動。常見的感覺區(qū)陽性反應(yīng)為在電刺激同時對側(cè)肢體或肢體的異常感覺，常常是麻木感、電流感等。語言區(qū)監(jiān)測：需要患者完成術(shù)前模擬練習(xí)的任務(wù)，喚醒術(shù)中的語言任務(wù)常用的有：循環(huán)數(shù)數(shù)任務(wù)和圖片命名任務(wù)。數(shù)數(shù)任務(wù)：需要患者在直流電刺激時不間斷地從1連續(xù)數(shù)到20并循環(huán)。命名任務(wù)：將一組患者術(shù)前熟悉的常見物體的圖片依次呈現(xiàn)給患者，患者看到后需立即命名圖中物體，且每2 次刺激間至少間隔1幅圖片。若在給予電刺激的同時出現(xiàn)中斷、語速突然加快或減慢，并且在停止刺激后患者語言可立即恢復(fù)，則可認為運動性語言中樞或與面部肌肉相關(guān)的運動區(qū)。認知監(jiān)測：觀察者需與患者進行簡單交流，詢問患者姓名、年齡、時間、地點、個人情況等判斷患者認知功能。同一擬定靶區(qū)在3次刺激中出現(xiàn)2次或以上的陽性反應(yīng)則可認為是相應(yīng)功能區(qū)。同時觀察者還需密切觀察患者是否出現(xiàn)癲癇發(fā)作，以便立即采取措施控制。

3.6 手術(shù)切除 對監(jiān)測中陽性反應(yīng)位置進行標記，導(dǎo)入顯微鏡后切除腫瘤。切除過程應(yīng)先沿著腫瘤水腫進行解剖分離并放置腦棉片，避免過度牽拉以保護正常腦組織。切除過程中感覺運動區(qū)常規(guī)行肌電監(jiān)測，同時讓患者對側(cè)肢體小幅活動，護士需間斷評估其肌力、精細活動、深淺感覺情況，即時匯報主刀醫(yī)師。語言區(qū)需令患者清醒下遵囑進行連續(xù)出聲計數(shù)或圖片命名的語言功能監(jiān)測，間斷與患者進行簡單交談評估語言功能。另外，間斷以電刺激電極刺激皮層下，排除重要的投射纖維。通過上述監(jiān)測手段，術(shù)中及時終止操作或調(diào)整操作范圍和幅度，以達到對腦功能性皮質(zhì)和皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)最大程度的保護，最大限度地減少對功能性腦結(jié)構(gòu)醫(yī)源性的損害。腫瘤切除后再次加深麻醉并重新插入喉罩，嚴密止血后縫合硬腦膜，必要時人工硬腦膜修補，硬膜外放置引流管，還原骨瓣并以連接片固定，逐層縫合切口。

4 繼發(fā)癲癇

癲癇發(fā)作是腦轉(zhuǎn)移瘤患者常見的癥狀之一，癲癇也可作為腦轉(zhuǎn)移瘤的首發(fā)臨床癥狀。腦轉(zhuǎn)移瘤繼發(fā)癲癇的患者，除了術(shù)前需完善發(fā)作期長程視頻腦電圖檢測以明確致癇灶和放電起始，剪開硬腦膜后常規(guī)均進行皮層腦電圖(electrocorticography, ECoG)監(jiān)測，結(jié)合癇樣放電部位及腦功能區(qū)確定手術(shù)范圍，切除病灶后再進行一次皮層腦電監(jiān)測。

5 總結(jié)

腦轉(zhuǎn)移瘤是常見的惡性腫瘤，一旦發(fā)生腦轉(zhuǎn)移就意味著疾病進入終末階段，其預(yù)后及生存期受多因素影響。及早的診斷及選擇合理的治療方案對延長患者的生存期和提高生存質(zhì)量有顯著意義，其中直接切除手術(shù)是治療顱內(nèi)單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤的標準方案，轉(zhuǎn)移灶不超過3個均可選用手術(shù)治療，放療及化療是常用的綜合治療措施。功能區(qū)腦轉(zhuǎn)移瘤患者及早尋求手術(shù)治療，對于緩解腦組織張力、改善生存質(zhì)量、延長生存期、明確病理診斷有重要意義，聯(lián)合顯微神經(jīng)外科技術(shù)、喚醒麻醉技術(shù)、神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)、神經(jīng)電生理監(jiān)測技術(shù)能盡可能避免或減少術(shù)后神經(jīng)功能障礙，改善術(shù)前由于占位效應(yīng)出現(xiàn)的神經(jīng)功能缺損。目前，喚醒麻醉手術(shù)仍存在手術(shù)時間長患者因疲倦而配合度下降，喚醒時氣道管理風險增加等問題仍有待進一步解決改善。