MR在中樞性缺血性孤立性眩暈診斷中的應(yīng)用進展

游榮嬌，吳偉烽，彭忠興

(廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,廣東 廣州 510180)

眩暈是神經(jīng)科門診常見癥狀，是老年患者就診最常見主訴。據(jù)統(tǒng)計，60歲以上患者有超過30%因頭暈/眩暈而就診[1]。眩暈也是椎-基底動脈系統(tǒng)疾病最常見癥狀之一，且20%腦血管事件發(fā)生在后循環(huán)系統(tǒng)(即椎-基底動脈系統(tǒng))。

眩暈病因眾多，不同病因引起的孤立性眩暈其相應(yīng)的治療方案不同。近年來，隨著神經(jīng)影像學(xué)發(fā)展，越來越多的磁共振(MR)技術(shù)應(yīng)用于孤立性眩暈的診斷。本文就孤立性眩暈概念、臨床特點以及磁共振技術(shù)在其診斷中的應(yīng)用進行綜述。

1 孤立性眩暈的概念及臨床特點

眩暈是指患者在沒有自身運動時的旋轉(zhuǎn)感或擺動感等運動幻覺。孤立性眩暈(isolated vertigo，IV)是一組癥狀學(xué)概念[2]，是指患者表現(xiàn)為發(fā)作性或持續(xù)性眩暈的臨床癥狀，可伴有自主神經(jīng)功能紊亂的癥狀如惡心嘔吐、多汗等，而不伴有局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀和體征或聽力損害，如肢體活動障礙、口角歪斜、面部麻木、構(gòu)音障礙等。

IV常見的病因包括周圍前庭性病變、中樞性病變；其中最常見的病因是周圍性病變，其發(fā)病時常伴有內(nèi)耳前庭功能的改變和眼震，中樞性眩暈被認為大多數(shù)來源于后循環(huán)系統(tǒng)，多合并有局灶性神經(jīng)系統(tǒng)定位體征及癥狀，對于有合并癥狀的中樞性眩暈的診斷在臨床上并不困難。后循環(huán)缺血(posterior circulation ischemia，PCI) 可分為后循環(huán)TIA和后循環(huán)梗死，主要指的是供應(yīng)小腦和腦干的椎-基底動脈系統(tǒng)狹窄或閉塞引起的多種一過性或持續(xù)性癥狀。11% 的IV患者發(fā)生卒中[3]，且該部分患者常常表現(xiàn)為眩暈、眼震、不穩(wěn)感，易與周圍性眩暈相混淆[4]。PCI的臨床癥狀可表現(xiàn)為IV，IV可作為PCI的唯一癥狀[5]。近年來發(fā)現(xiàn)，IV與卒中之間有密切聯(lián)系[6]，IV患者的卒中風險是正常人的3倍[7]。

在排除前庭周圍性眩暈等良性眩暈后，且當常規(guī)頭顱MRI或CT結(jié)果陰性時，僅以IV為表現(xiàn)的疾病診斷對臨床醫(yī)師帶來極大考驗。但不同的疾病的治療方案及預(yù)后有極大的不同，尤其是PCI引起的IV，若不及時診治可能發(fā)生嚴重后果，甚至危及生命。當PCI引起的IV被誤診為良性周圍性眩暈時，不僅耽誤了患者的最佳治療時機，也可能會因治療方案的不同而出現(xiàn)不良的遠期預(yù)后。

2 中樞性缺血性孤立性眩暈的危險因素

王玉林等[8]分析了中樞性IV和周圍性IV的危險因素之間差異，包括年齡(>60歲)、男性、高血壓病、糖尿病、吸煙、既往卒中史等方面差異不存在顯著性，但當IV合并 3個血管危險因素時，該患者中樞性病變風險較高，應(yīng)進行詳細神經(jīng)系統(tǒng)檢查和密切隨訪。

2011 年 Lee 等[7]隨訪3 021 例孤立性眩暈住院患者，并進行長達 4 年的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，IV的危險因素主要包括以下 6個方面:年齡>55 歲、男性、高血壓病、高脂血癥、糖尿病、冠心病。該研究結(jié)果還指出，孤立性眩暈和遠期腦卒中的發(fā)生明顯相關(guān)，35%IV患者在隨訪第1年發(fā)生卒中，62%在第2年發(fā)生卒中，且同時有多個心腦血管危險因素的患者更易發(fā)生腦卒中。

椎動脈狹窄及基底動脈迂曲也是中樞性缺血性孤立性眩暈的獨立危險因素[9-11]，椎動脈狹窄致IV多見于椎動脈 V1 段狹窄，其次見于椎動脈 V1段狹窄合并顱內(nèi)段狹窄，其致病機制可能與椎動脈狹窄導(dǎo)致后循環(huán)供血區(qū)域低灌注有關(guān)。 綜上分析，中樞性缺血性IV的危險因素通常包括年齡、男性、高血壓病、2型糖尿病、動脈粥樣硬化、高脂血癥、椎基底動脈狹窄及變異、吸煙等方面。

3 多模式MR技術(shù)在中樞性缺血性孤立性眩暈的應(yīng)用

3.1 MRA在中樞性缺血性孤立性眩暈的應(yīng)用

磁共振血管成像(MR angiography，MRA)是一種無創(chuàng)性，無需用導(dǎo)管穿刺及對比造影劑的血管成像方法，常用序列包括TOF-3D MRA和GE-MRA，目前已廣泛應(yīng)用于臨床。

Kato等[12]對臨床表現(xiàn)為眩暈的 PCI 患者和非 PCI的患者應(yīng)用二維對比劑增強MRA進行比較發(fā)現(xiàn)，在眩暈發(fā)作的急性期，PCI 患者組的基底動脈血流量、最大的血流速度和平均血流速度均明顯低于非 PCI 患者組。與非 PCI 患者相比，臨床表現(xiàn)為IV的PCI 患者在眩暈發(fā)作的間歇期，基底動脈的血流量亦明顯減少。該研究認為，眩暈的出現(xiàn)是由于血流量處于長期、慢性減少狀態(tài)的基底動脈因某種誘因血流量進一步減少，導(dǎo)致供應(yīng)前庭神經(jīng)核的血流減少。這表明，基底動脈血流量減少影響著 PCI 患者癥狀的發(fā)生和發(fā)展。3D-MRA成像檢測椎動脈重度狹窄或(狹窄≥70%)的敏感性為97.1%，特異性77.4%，而準確性為81.9%，結(jié)合原始圖像進行分析可提高診斷的準確性[13]。除此之外，MRA可以較為準確地顯示主要血管病理改變，研究中發(fā)現(xiàn)[11]，16.8%IV患者被診斷為急性腦梗死，其中MRA上提示椎動脈異常，可以作為判斷IV患者發(fā)生腦梗死的指標之一。因此，MRA 作為一種無創(chuàng)、省時、相對簡單的檢查手段，有助于協(xié)助中樞性缺血性IV的診斷。

3.2 DWI在中樞性缺血性孤立性眩暈的應(yīng)用

磁共振彌散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)是利用檢測活體組織內(nèi)水分子自由擴散運動的成像原理的一種無創(chuàng)方法。DWI在中樞神經(jīng)系統(tǒng)應(yīng)用十分廣泛，最常用于超早期急性腦梗死的診斷，急性腦缺血缺氧造成細胞毒性水腫，水分子擴散受限，在DWI上表現(xiàn)為高信號，與常規(guī)SE序列相比，能更早地發(fā)現(xiàn)責任病灶的異常高信號。

在IV患者中，DWI是診斷后循環(huán)梗死可靠的檢查方法，最常見部位是小腦、腦干出現(xiàn)梗死病灶[14,15]，而在DWI假陰性的后循環(huán)梗死部位最常見時延髓外側(cè)[16]。Shonok等[17]研究發(fā)現(xiàn)TIA 在DWI上的假陰性率也隨著檢查時間的延長而降低。在TIA發(fā)作后 1、2、3 h分別進行 DWI 檢查，其所顯示的假陰性率大約有25%、21%和7% 。早期DWI-MRI陰性的患者常以急性眩暈為主要表現(xiàn)，這部分患者表現(xiàn)為眩暈持續(xù)時間的延長[18]。相比前循環(huán)供血區(qū)域梗死，以IV為主要表現(xiàn)的PCI更易出現(xiàn)DWI呈假陰性，且檢查時間距離發(fā)病時間越近，越有可能出現(xiàn)假陰性的結(jié)果[19-20]。

Oppenheim等[21]研究發(fā)現(xiàn)， 在首次發(fā)病的 24 h內(nèi)DWI在PCI中出現(xiàn)假陰性的比例可高達31% ，前循環(huán)供血區(qū)域梗死出現(xiàn)假陰性的比例約2%。其機制可能與發(fā)病早期時腦組織缺血程度不嚴重，但后期時腦組織缺血進行性加重，再次行DWI檢查時可發(fā)現(xiàn)責任病灶[19]。DWI在中樞性眩暈中敏感性為82%，特異性100%[22]。綜上所述，中樞性缺血性IV的可靠診斷主要依據(jù)MRI影像學(xué)表現(xiàn)，但鑒于DWI在超早期可出現(xiàn)一定的假陰性，須進一步結(jié)合相關(guān)臨床體征及血管檢查協(xié)助診斷。

3.3 PWI在中樞性缺血性孤立性眩暈的應(yīng)用

磁共振灌注成像(perfusion weighted imaging，PWI)是將外源性對比劑經(jīng)過高壓注射器快速注入外周靜脈，采用時間分辨力足夠高的快速MR成像序列對目標器官進行連續(xù)多時相掃描，檢測帶有對比劑的血液首次流經(jīng)受檢組織時引起組織的信號強度隨時間的變化來反映組織的血流動力學(xué)信息。在一定的濃度范圍內(nèi)，血液中T1值和T2值的變化率與對比劑的濃度呈線性關(guān)系。注射對比劑后，帶有對比劑的血液首次流過組織時將引起組織T1或T2弛豫率發(fā)生變化，因而引起組織信號強度的改變。通過檢測對比劑首次流經(jīng)組織時引起組織的信號強度變化，從而計算出其T1或T2弛豫率變化，組織T1或T2弛豫率的變化代表組織中對比劑的濃度變化，而對比劑的濃度變化則代表血流動力學(xué)變化，可檢測腦血流量(cerebral blood flow，CBF)、腦血容量(cerebral blood volume ,CBV)、平均通過時間(mean transit time，MTT)、達峰時間(time to peak，TTP) 等參數(shù)。

PWI可反映局部血流灌注情況，多應(yīng)用于腦梗死、短暫性腦缺血、腫瘤血供等診斷。IV合并有血管危險因子的患者卒中發(fā)病率24.8%，在PWI上出現(xiàn)小腦灌注不足的發(fā)生率為57.6%[10]；Xu等[23]發(fā)研究現(xiàn)，復(fù)發(fā)性IV患者在PWI上表現(xiàn)為雙側(cè)小腦MTT不平衡，并認為雙側(cè)小腦MTT對孤立性眩暈診斷有臨床價值。在中樞性缺血性IV患者中，PWI可表現(xiàn)出后循環(huán)供血區(qū)域灌注不平衡或者出現(xiàn)低灌注，這對IV的病因診斷提供了幫助。

3.4 ASL在中樞性缺血性孤立性眩暈的應(yīng)用

動脈質(zhì)子自旋標記[24](arterial spin labeling，ASL)是一種有效的非侵入性的功能MRI技術(shù)，具有無需對比劑、無輻射、安全易重復(fù)等優(yōu)點，其原理[25]是將自體血作為自由彌散的內(nèi)源性標記物，利用翻轉(zhuǎn)恢復(fù)脈沖序列在成像平面的近端標記動脈血中的水質(zhì)子，標記過的水質(zhì)子隨血流流入成像平面后，與組織中沒有標記的水質(zhì)子混合，引起局部組織縱向弛豫時間TI的變化，采集圖像，將所得圖像與沒有標記的圖像相減就可以得到灌注圖像，血流灌注越豐富，圖像的信號強度越高，可獲得局部腦血流量(relative cerebral blood flow，rCBF)參數(shù)作為評估指標。

ASL 雖然只能提供 rCBF參數(shù)，但rCBF是反映腦血流動力學(xué)是否穩(wěn)定的重要參數(shù)，在腦血管病中的應(yīng)用優(yōu)勢突出。有研究[26]指出，ASL能夠檢測到 TIA患者灌注異常，而且與常規(guī)注射對比劑的DSC-PWI，比較更加敏感，在DSC-PWI陽性的患者中，ASL幾乎全部能發(fā)現(xiàn)異常，而部分DSC-PWI陰性的患者也可以發(fā)現(xiàn)異常，在缺血部位的檢出方面與常規(guī)腦血流灌注檢查方法DWI、PWI等具有較高的一致性[27]。與其他的技術(shù)[28]相比，ASL能更直觀且能定量地反映后循環(huán)的血流，發(fā)現(xiàn)后循環(huán)供血區(qū)域血流量下降的證據(jù),對中樞性缺血所致的IV有較高的診斷價值。

綜上，因中樞性缺血性IV大部分由于后循環(huán)區(qū)域血流動力學(xué)改變而導(dǎo)致，其臨床癥狀并不典型，與其他病因?qū)е碌腎V進行臨床鑒別存在一定困難，臨床上僅依靠詳細病史和體格檢查大多難以確診。MRA能直觀反映顱內(nèi)大血管形態(tài)以及結(jié)構(gòu)改變，但對于小血管病變檢出率低；而DWI能作為確診以IV為主要表現(xiàn)的后循環(huán)梗死，但特異性不高；PWI雖能直觀反饋顱內(nèi)血流灌注情況，但需要外源性增強造影劑，在臨床上實施較為不便。ASL技術(shù)能更直觀地反映腦血流變化并且能全面反映缺血性腦血管病的血流灌注狀態(tài)，更早反映病灶情況，并可動態(tài)觀察缺血腦區(qū)的血流恢復(fù)情況。因此，對于IV患者可選擇ASL聯(lián)合MRA、DWI等常規(guī)檢查，可顯著提高MR檢查對于早期腦缺血所致眩暈的檢出率及準確性，有助于臨床醫(yī)生的決策。