從“骨淤血證”論股骨頭壞死*

曹玉凈 李 揚(yáng)

股骨頭壞死(osteonecrosis of femoral head，ONFH)是骨科常見病、疑難病，多發(fā)于20～40歲中青年[1]；早期病程進(jìn)展快，漏診率高，多數(shù)患者可在1～4年內(nèi)發(fā)展為股骨頭塌陷、髖關(guān)節(jié)繼發(fā)性關(guān)節(jié)炎，后期往往多需手術(shù)治療[2]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，該病屬“骨蝕”“骨痹”“骨痿”等范疇，以腎精虛衰、血瘀氣虛為主要病機(jī)[3,4]。回顧近年來關(guān)于中醫(yī)藥治療股骨頭壞死最新研究進(jìn)展，及多年來經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，特作以下論述，以期為股骨頭壞死的治療提供新的方法及辨證策略。

1 病因病機(jī)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，股骨頭壞死分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性兩大類[5]。其具體發(fā)病機(jī)制尚不明確，國內(nèi)外學(xué)者提出：骨內(nèi)壓增高、血運(yùn)障礙、骨細(xì)胞凋亡、脂代謝紊亂等多種致病因素學(xué)說[6～8]。目前，骨組織缺血的病理機(jī)制逐漸被接受。研究認(rèn)為[9]，由于各種骨內(nèi)、外致病因素引起骨組織血流減少、骨內(nèi)血管網(wǎng)受壓或流出靜脈阻塞，造成局部血供障礙，嚴(yán)重者可引起骨組織缺血性壞死。髖部局部解剖學(xué)發(fā)現(xiàn)[10]：由于解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)造成局部血供較少，側(cè)支循環(huán)少，如受外傷、勞損或其他原因容易使其遭受損傷失去血供來源而發(fā)生骨壞死。生物力學(xué)及血流動(dòng)力學(xué)發(fā)現(xiàn)[11]：隨著骨髓內(nèi)壓升高，骨內(nèi)循環(huán)量減少，引起組織缺氧，缺氧繼發(fā)骨髓組織腫脹，腫脹使髓內(nèi)壓更升高，如此惡性循環(huán)，終致骨缺血性壞死。

2 骨淤血證

髓內(nèi)壓(Intraosseus pressure，IOP)，又稱骨髓壓，是指髓腔內(nèi)動(dòng)靜脈血流動(dòng)力學(xué)所產(chǎn)生的壓力，是反映骨內(nèi)循環(huán)狀態(tài)的重要指標(biāo)。骨內(nèi)壓增高的主要機(jī)制與靜脈瘀滯學(xué)說密切相關(guān)，骨內(nèi)靜脈瘀滯導(dǎo)致骨內(nèi)壓持續(xù)增高，繼發(fā)軟骨下缺血性壞死及骨組織壞死。基于骨內(nèi)壓與微循環(huán)瘀滯的實(shí)驗(yàn)和臨床研究工作發(fā)現(xiàn)，骨內(nèi)高壓的病理本質(zhì)是骨內(nèi)微循環(huán)瘀滯，血流受阻，局部血供障礙，即血行不暢而瘀，等同于中醫(yī)學(xué)“瘀血證”。綜上結(jié)合有關(guān)學(xué)者的最新研究結(jié)果，結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，提出“骨內(nèi)高壓癥”即中醫(yī)學(xué)“骨瘀血證”，多由骨內(nèi)靜脈血流瘀滯或動(dòng)脈供血障礙所引起，即骨內(nèi)血流瘀滯所致。

3 辨證分期

目前，股骨頭壞死多采用Ficat分期、Steinberg分期與ARCO分期，尤以ARCO分期更為全面、準(zhǔn)確。施杞教授在ARCO分期基礎(chǔ)上提出“早期、中期、晚期”三期論治原則；早期，從“痹”論治，方用圣愈湯合身痛逐瘀湯加減，活血化瘀、祛風(fēng)通絡(luò)；中期，從“痹痿”論治，方用圣愈湯合獨(dú)活寄生湯加減，和榮通絡(luò)、兼補(bǔ)肝腎；晚期，從“痿”論治，方用圣愈湯合左歸丸或右歸丸加減，調(diào)補(bǔ)肝腎、舒筋通絡(luò)；同時(shí)，遵循“氣血為綱，臟腑調(diào)攝，筋骨并重，動(dòng)靜結(jié)合”的整體觀念，兼以“中西并舉，整體治療”[12]。結(jié)合施杞教授經(jīng)驗(yàn)，提出“郁血期”“溢血期”“凝血期”“早、中、晚”三期辨證原則。

3.1郁血期——骨內(nèi)靜脈淤滯期郁血是骨內(nèi)微循環(huán)的血液郁滯，流動(dòng)緩慢，壓力增高，主要是血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)異常，多由血管外壓力增高所致。本期主要臨床表現(xiàn)為休息痛和骨內(nèi)壓增高，而血液流變學(xué)檢查多正?；蚧菊?。其休息痛多由骨內(nèi)靜脈回流障礙引起骨內(nèi)壓增高所致。

3.2溢血期——骨內(nèi)微循環(huán)栓塞期溢血期是骨內(nèi)微循環(huán)的血液郁積，壓力增高，毛細(xì)血管擴(kuò)張，內(nèi)皮細(xì)胞間隙增寬，血漿滲出血管外，逸入組織間隙，血液濃縮，黏稠度和聚集性增大，主要是血液流變學(xué)狀態(tài)發(fā)生異常改變，由郁血期發(fā)展而來。本期的主要表現(xiàn)為休息痛加重，即活動(dòng)痛，多由微動(dòng)脈栓塞、骨內(nèi)動(dòng)脈供血處于臨界狀態(tài)所致。

3.3凝血期——骨內(nèi)動(dòng)脈栓塞期凝血是骨內(nèi)微循環(huán)的血液集聚、聚結(jié)和凝結(jié)，血液流變學(xué)狀態(tài)和血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)均發(fā)生異常改變，由溢血期發(fā)展而來。本期主要表現(xiàn)為錐刺樣疼痛，日輕夜重，即靜止痛，多由骨內(nèi)動(dòng)脈栓塞引起缺血所致?！夺t(yī)家四要》：“痛如錐刺，日輕夜重者，血凝也”。

4 經(jīng)驗(yàn)擷菁

近年來，在中藥藥效學(xué)方面取得較大進(jìn)步，顏冰等[13]將中藥組用活血補(bǔ)腎湯灌胃后行免疫組化SP法測(cè)定VEGF含量，數(shù)據(jù)提示活血補(bǔ)腎湯可顯著提高VEGF 的表達(dá)，促進(jìn)血管及新骨生成。林海青等[14]造模后，中藥組用活血補(bǔ)髓湯灌胃， 并使用經(jīng)前期研究已證實(shí)的具有提高骨密度、 擴(kuò)張血管等作用。齊振熙等[15]成功造模后，治療組用經(jīng)典方劑桃紅四物湯灌胃，檢測(cè)相關(guān)指標(biāo)，提示治療組不論是 TGF-β1表達(dá)還是TGF-β1mRNA 的轉(zhuǎn)錄都較對(duì)照組強(qiáng)。韓振華等[16]采用桃紅四物湯結(jié)合針灸活血化瘀法治療早期股骨頭壞死療效較好，能有效改善患者凝血功能異常及血液流變學(xué)治療。

縱觀眾醫(yī)家對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，氣滯血瘀、筋脈阻滯最為關(guān)鍵，故活血化瘀應(yīng)作為該病的基礎(chǔ)治法。早期，從“郁”論治，方用四物湯加丹參，理氣活血開郁；中期，從“淤”論治，方用四物湯加丹參、地龍，和血溶栓通絡(luò)；晚期，從“凝”論治，方用補(bǔ)陽還五湯加丹參，補(bǔ)氣破血溶栓；以活血化瘀為根本職責(zé)，兼以“理氣”“和血”“補(bǔ)氣”。

5 討論

部分學(xué)者通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)明確了中醫(yī)方藥治療股骨頭壞死的作用機(jī)制，更明確了活血化瘀應(yīng)作為該病的基礎(chǔ)治法。但因本病中醫(yī)藥保守治療療程長、 缺乏統(tǒng)一的診療規(guī)范以及療效判定標(biāo)準(zhǔn)，使得中醫(yī)藥對(duì)于該病的診療存在一定的困難。鑒于此，提出運(yùn)用多年的“骨淤血證”三期辨證論治體系，為股骨頭壞死提供新的治療思路。近年來應(yīng)用間充質(zhì)干細(xì)胞治療骨關(guān)節(jié)病的話題倍受關(guān)注， 而其骨向分化和調(diào)控途徑更是眾人研究的焦點(diǎn)， 目前已證實(shí)中藥有促進(jìn)其分化和增殖的作用，這也為中醫(yī)藥治療股骨頭壞死開辟了新道路。