以皮膚紫癜為臨床表現(xiàn)兒童相關(guān)性疾病的鑒別診斷*

翟文生 樊璐璐 高旭光 肖黎明 楊 濛

皮膚紫癜是凝血功能障礙或血管壁的脆性、滲透性增高導(dǎo)致的皮膚、黏膜出血。皮膚紫癜常在發(fā)病初期作為疾病的首發(fā)癥狀出現(xiàn)，起病時(shí)患者常無其他臨床表現(xiàn)，易被作為普通的皮下出血點(diǎn)被忽視。多數(shù)臨床醫(yī)師對(duì)皮膚紫癜關(guān)注度低，且對(duì)以皮膚紫癜為表現(xiàn)的疾病認(rèn)識(shí)不夠，臨床上易造成漏診、誤診，貽誤了治療的最佳時(shí)機(jī)，給患者帶來了不可逆的損害?，F(xiàn)將臨床上以皮膚紫癜為主要表現(xiàn)的疾病結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查及特征性表現(xiàn)進(jìn)行鑒別，使部分疾病在早期得以明確診斷。

1 以皮膚紫癜為主要表現(xiàn)的自身免疫性疾病的鑒別

1.1與過敏性紫癜的鑒別過敏性紫癜(Hen?ch-Schonlein syndrome，HSP)是由免疫球蛋白IgA介導(dǎo)的以急性小血管炎為主要病理改變的全身性血管炎綜合征，主要癥狀為紫癜、腹痛、關(guān)節(jié)痛、消化道出血及腎炎表現(xiàn)[1，2]，是最常見的以皮膚紫癜為表現(xiàn)的疾病。其皮疹多見于下肢負(fù)重部位，踝關(guān)節(jié)密集，上肢、面部、軀干部少見，特征性皮疹多高出皮膚、壓之不褪色，皮損部位還可形成出血性水皰、甚至壞死、潰瘍。以單純皮膚紫癜為主要表現(xiàn)的疾病，切不可先入為主，盲目診為“過敏性紫癜”，需排除自身免疫性疾病、血管炎、血液系統(tǒng)疾病及皮膚病的可能，部分過敏性紫癜患者早期以不明原因的腹痛、關(guān)節(jié)痛起病，不伴有皮膚紫癜的表現(xiàn)，也需與外科及風(fēng)濕系統(tǒng)疾病進(jìn)行鑒別診斷。

1.2與系統(tǒng)性紅斑狼瘡的鑒別系統(tǒng)性紅斑狼瘡是臨床最常見的累及多系統(tǒng)的自身免疫性疾病，發(fā)病年齡多為中青年，女性發(fā)病率遠(yuǎn)高于男性[3]。目前多采用1997年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)修訂的SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合其中4項(xiàng)或以上，即可診斷為SLE：頰部紅斑、盤狀紅斑、光過敏、口腔潰瘍、關(guān)節(jié)炎、漿膜炎、腎臟改變、神經(jīng)系統(tǒng)異常、血液學(xué)異常、免疫學(xué)異常、ANA抗體滴度異常[4]。系統(tǒng)性紅斑狼瘡典型的皮損表現(xiàn)為顏面部蝶形紅斑、盤狀結(jié)節(jié)。但越來越多的文獻(xiàn)報(bào)道以皮疹為首發(fā)表現(xiàn)的狼瘡患者常有皮膚紫癜的表現(xiàn)，典型的蝶形紅斑已不多見[5]。過敏性紫癜的皮疹多為血管炎性改變，而系統(tǒng)性紅斑狼瘡皮疹組織病理學(xué)特點(diǎn)：表皮萎縮，基底細(xì)胞液化變性。真皮淺層水腫，皮膚附屬器散在或灶狀淋巴細(xì)胞浸潤。真皮上部水腫區(qū)及真皮毛細(xì)血管壁可有纖維蛋白樣沉積[6]。兒童系統(tǒng)性紅斑狼瘡較成人病情重，更易累及重要器官，全身癥狀也較成人重[4]，這就要求臨床醫(yī)師根據(jù)系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者的臨床表現(xiàn)結(jié)合SLE的免疫學(xué)檢查結(jié)果ANA、抗dsDNA、抗Sm等自身抗體的測(cè)定及C3、C4、ESR的檢查，早期進(jìn)行鑒別診斷，切不可以偏概全。

1.3與原發(fā)性干燥綜合征的鑒別原發(fā)性干燥綜合征(Primary Sjogren' s Syndrome，PSS)是一種多發(fā)于女性，以唾液腺、淚腺等外分泌腺抑制為主的自身免疫性疾病，常伴有器官及腺體損害。本病兒童相對(duì)少見，因其發(fā)病率低，特異性指標(biāo)較少，臨床報(bào)道PSS誤診疾病可達(dá) 60 余種[7]，以皮膚紫癜為首發(fā)癥狀的PSS患者相對(duì)多見[8]，加之部分PSS患者口干、眼干癥狀不典型，出現(xiàn)一過性關(guān)節(jié)痛及肌肉損傷及血小板減少、白細(xì)胞減少、貧血等表現(xiàn)，臨床上常與過敏性紫癜和血小板減少性紫癜混淆。PSS皮疹多見于下肢，為米粒大小邊界清楚的紅丘疹，壓之不褪色，分批出現(xiàn)，每批持續(xù)時(shí)間約為10天，可自行消退而遺有褐色色素沉著[9]，過敏性紫癜皮疹消退后，多無色素沉著，兩者可資鑒別。此外，猖獗性齲齒、腮腺炎、萎縮性胃炎為主要表現(xiàn)的外分泌腺體病變；低血鉀性麻痹、腎性尿崩癥為主要表現(xiàn)的腎臟損害；咳嗽、氣短、肺間質(zhì)纖維化等表現(xiàn)的呼吸系統(tǒng)損害；血管炎為基礎(chǔ)病變的中樞或周圍神經(jīng)損害；血小板減少、白細(xì)胞減少、貧血等為主要表現(xiàn)的血液系統(tǒng)表現(xiàn)均是PSS患者與其他疾病進(jìn)行鑒別診斷的依據(jù)。抗SSA、抗SSB、類風(fēng)濕因子、免疫學(xué)檢查、RF、HLA-27、C3、C4、ESR等實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)的異常也可幫助我們進(jìn)行鑒別診斷。

2 與皮膚紫癜伴有血小板減少性疾病的鑒別

免疫性血小板減少癥(Immune Thrombocytopenic，ITP)、血栓性血小板減少性紫癜 (Thrombotic Thrombocytopenic Purpura，TTP)、獲得性低巨核細(xì)胞性血小板減少性紫癜(Acquired Amegakaryocytic Thrombocytopenic purpura，AATP)是常見的以血小板減少及皮膚紫癜為臨床表現(xiàn)的疾病。其中ITP表現(xiàn)為單純性血小板減少，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及血紅蛋白均正常；骨髓檢查示：巨核細(xì)胞數(shù)增多或正常、有成熟障礙并排除其他繼發(fā)性血小板減少癥。據(jù)報(bào)道大部分的患兒可在3個(gè)月內(nèi)自發(fā)緩解[10]，年齡小或急性發(fā)病的患兒更易自發(fā)緩解[11]。TTP是一種發(fā)病率低但致死率高的血栓性微血管病，臨床以血小板減少性紫癜、微血管性溶血性貧血、發(fā)熱、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和腎損害為典型的五聯(lián)征[12]，由于其致死率高，臨床上早期出現(xiàn)原因不明的血小板減少性紫癜、微血管性溶血性貧血、發(fā)熱等不典型癥狀時(shí)應(yīng)積極治療。AATP是一種以骨髓巨核細(xì)胞缺如或減少，以皮膚紫癜、血小板減少、貧血為主要臨床表現(xiàn)的出血性疾病。目前發(fā)病機(jī)制尚不明確，以青年女性多見，特異性表現(xiàn)少，預(yù)后較差，有報(bào)道稱少數(shù)AATP患者可轉(zhuǎn)化為再生障礙性貧血、白血病、骨髓異常增生綜合征[13]，臨床需結(jié)合骨穿結(jié)果與其他疾病進(jìn)行鑒別。

3 以皮膚紫癜為主要表現(xiàn)的血管炎性疾病鑒別

血管炎是指以血管壁的炎癥和纖維素樣壞死為病理特征的系統(tǒng)性疾病。根據(jù)受累血管的大小將系統(tǒng)性血管炎分為大血管炎、中等血管炎和小血管炎[14]?？怪行粤＜?xì)胞胞漿抗體相關(guān)性血管炎、過敏性紫癜均屬于小血管炎疾病?？怪行粤＜?xì)胞胞質(zhì)抗體相關(guān)性小血管炎早期臨床表現(xiàn)可有紫癜樣皮疹、關(guān)節(jié)腫痛的表現(xiàn)，由于抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體相關(guān)性血管炎早期多為非特異性臨床表現(xiàn)，可累及全身多個(gè)組織和器官，且常出現(xiàn)肺、腎等重要臟器損害及嚴(yán)重并發(fā)癥，臨床診斷困難，診斷不及時(shí)可導(dǎo)致患者快速進(jìn)入臟器衰竭狀態(tài)[15]。因此早期與相關(guān)疾病進(jìn)行鑒別診斷顯得尤為重要。

過敏性血管炎也稱變應(yīng)性血管炎，可累及小動(dòng)脈和小靜脈，是臨床少見的原發(fā)性血管炎，主要表現(xiàn)為皮膚性血管炎。其診斷可參考1990年美國風(fēng)濕病協(xié)會(huì)過敏性血管炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：1)發(fā)病年齡>16歲；2)發(fā)病前有服藥史；3)可觸及性紫癜；4)斑丘疹，即一處或多處存在大小不等、扁平、高于皮面的皮疹；5)皮膚小靜脈或小動(dòng)脈切片顯示血管壁或血管外有嗜中性粒細(xì)胞浸潤。以上5項(xiàng)中符合 3項(xiàng)或以上者可診斷為過敏性血管炎[16]。過敏性血管炎臨床上可有紫癜、麻疹、斑丘疹、瘀斑等多種皮膚型血管炎表現(xiàn)，后期也可累及腎臟，腎小球可發(fā)生硬化和間質(zhì)纖維化出現(xiàn)腎小球萎縮[17]。由于其發(fā)病少，且臨床表現(xiàn)與過敏性紫癜相似，臨床極易產(chǎn)生混淆。過敏性紫癜的腎臟損傷多發(fā)生在2周至2個(gè)月期間，行腎臟穿刺免疫熒光素標(biāo)記抗體陽性，而過敏性血管炎腎臟損傷出現(xiàn)較晚，且免疫熒光素標(biāo)記抗體陰性，兩者可資鑒別。

4 與再生障礙性貧血、急性單核細(xì)胞性白血病等血液系統(tǒng)疾病的鑒別

再生障礙性貧血(Aplastic Anemia，AA)是由多種原因引起的骨髓造血細(xì)胞功能衰竭的疾病，臨床以骨髓造血功能減低、外周血全血細(xì)胞減少為主要特征。典型臨床癥狀可表現(xiàn)為外周血三系血細(xì)胞減少及網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值降低。但不典型的AA在早期僅以皮膚黏膜出血及血小板減少為唯一表現(xiàn)[18]，與ITP臨床表現(xiàn)一致，臨床需進(jìn)行鑒別診斷，需結(jié)合現(xiàn)代的先進(jìn)診斷技術(shù)，充分考慮年齡、性別因素，從不同部位進(jìn)行多次骨髓穿刺結(jié)果才能更確切地反映骨髓造血功能。

急性單核細(xì)胞性白血病是急性白血病的一種，是兒童時(shí)期比較常見的血液系統(tǒng)惡性腫瘤，除了發(fā)熱、貧血、肝脾增大、關(guān)節(jié)腫痛等常見的臨床表現(xiàn)外，其突出的表現(xiàn)是皮膚、黏膜的改變，其特異性的皮膚損害為可觸性紫癜、斑疹、丘疹、結(jié)節(jié)等。部分患者的皮膚表現(xiàn)會(huì)出現(xiàn)在血象改變和骨髓象改變之前，伴有皮膚浸潤的白血病患者預(yù)后較差[19]，骨髓檢查仍是鑒別白血病的金標(biāo)準(zhǔn)。

5 與多形性紅斑、色素性玫瑰疹的鑒別

多形性紅斑(EM)是多種原因引起的與免疫有關(guān)的急性炎癥性皮膚病，臨床以皮膚、黏膜多樣化損害為主要表現(xiàn)。本病多見于春秋季節(jié)，皮疹呈對(duì)稱性，好發(fā)于四肢的遠(yuǎn)端伸側(cè)面，其皮疹表現(xiàn)多樣，以環(huán)形紅斑、斑丘疹、紫癜、風(fēng)疹塊、結(jié)節(jié)等為主。多數(shù)多形性紅斑患者預(yù)后良好，少數(shù)重型患者累及眼睛、肛門及外生殖器，出現(xiàn)肝損害、電解質(zhì)紊亂，甚至蛋白尿及血尿等表現(xiàn)，起病急，預(yù)后差[20]。

色素性玫瑰糠疹(Pityriasis Rosea，PR)是一種臨床少見的自限性炎癥性皮膚病，屬于玫瑰糠疹的特殊類型。玫瑰糠疹也常有紫癜型表現(xiàn)，皮疹常發(fā)生于軀干、四肢，呈淡褐、黑褐色。其皮膚病理：可見表皮下部黑素顆粒增加，基底細(xì)胞液化變性，真皮上層有較多噬黑素細(xì)胞及淋巴細(xì)胞浸潤等改變，結(jié)合臨床表現(xiàn)不難與相關(guān)疾病進(jìn)行鑒別。

6 與冷球蛋白血癥的鑒別診斷

冷球蛋白血癥(cryoglobulinemia，CG)是指人體血液中含有冷球蛋白的一類疾病[21]。其最常見的首發(fā)癥狀為皮膚黏膜異常，以紫癜或皮疹、網(wǎng)狀青斑為主要表現(xiàn)，部分患者紫癜、關(guān)節(jié)痛、乏力癥狀可共同出現(xiàn)。在一定條件下，冷球蛋白沉積于血管內(nèi)，誘發(fā)免疫復(fù)合物沉積，進(jìn)而導(dǎo)致多系統(tǒng)多器官受累[22]。泌尿系統(tǒng)是最常受累的系統(tǒng)，還可出現(xiàn)脾臟增大、肺間質(zhì)改變、甲狀腺損傷等表現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查可發(fā)現(xiàn)血紅蛋白降低，ERS、CRP升高，血肌酐、尿酸、尿常規(guī)、腎臟彩超等指標(biāo)也可幫助我們進(jìn)行鑒別診斷。

綜上所述，在臨床工作中需要特別強(qiáng)調(diào)以皮膚紫癜為主要臨床表現(xiàn)的診斷和鑒別診斷，只有在明確診斷的基礎(chǔ)上才能進(jìn)行準(zhǔn)確的治療，不要把“皮膚紫癜”當(dāng)做是一種簡(jiǎn)單的疾病，不能僅憑單一的癥狀草率地作出診斷，對(duì)每一位有皮膚紫癜表現(xiàn)的患者，醫(yī)師都應(yīng)該結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查、充分了解疾病的特性，早期進(jìn)行鑒別診斷，并根據(jù)診斷和鑒別診斷的結(jié)果，結(jié)合疾病的特點(diǎn)采取合理的治療方法。對(duì)一些臨床表現(xiàn)相似及疑難疾病的診斷，是醫(yī)務(wù)工作者能及時(shí)采取治療措施的前提，隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高，更多精準(zhǔn)的實(shí)驗(yàn)室的檢查及檢驗(yàn)應(yīng)用到臨床中，為我們?cè)缙谠\斷疾病提供了新思路；另外中醫(yī)藥的發(fā)展也為疾病的治療帶來了更多的可能。