中醫(yī)碩士研究生臨床能力考核與評價(jià)模式探討*

王 爽 辛 國 王 健

按照國家衛(wèi)生計(jì)生委等七部門《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》(國衛(wèi)科教發(fā)[2013]56號)及教育部等六部門《關(guān)于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革的意見》(教研[2014]2號)文件精神，2015年新入學(xué)的中醫(yī)碩士專業(yè)學(xué)位研究生全部進(jìn)入中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，即進(jìn)行并軌培養(yǎng)。中醫(yī)碩士專業(yè)學(xué)位研究生在研究生階段既要完成培養(yǎng)方案的內(nèi)容，同時(shí)必須完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的全部內(nèi)容。在國務(wù)院學(xué)位委員會(huì)《中醫(yī)碩士專業(yè)學(xué)位研究生指導(dǎo)性培養(yǎng)方案》(學(xué)位[2015]9號)指導(dǎo)下，制定了中醫(yī)碩士專業(yè)學(xué)位培養(yǎng)方案，畢業(yè)時(shí)要實(shí)現(xiàn)四證合一的培養(yǎng)目標(biāo)。

研究生教育是高等教育的重要組成部分。醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)更要注重臨床能力的考核，中醫(yī)碩士培養(yǎng)，既要遵循中醫(yī)人才的成才規(guī)律，又要體現(xiàn)中醫(yī)的特點(diǎn)和優(yōu)勢。探索培養(yǎng)過程、培養(yǎng)方式、培養(yǎng)內(nèi)容的過程中，按照國家及省級主管部門要求，落實(shí)好培養(yǎng)內(nèi)容銜接、培養(yǎng)過程規(guī)范、培養(yǎng)結(jié)果同質(zhì)，培養(yǎng)質(zhì)量是關(guān)鍵[1]。執(zhí)行專業(yè)學(xué)位培養(yǎng)中的知識(shí)儲(chǔ)備、科研能力與注重住院醫(yī)師的臨床思維和臨床能力并重的雙向培養(yǎng)模式。對既往培養(yǎng)方式，考核方式及評價(jià)方式提出了新的要求和挑戰(zhàn)[2，3]。

中醫(yī)碩士專業(yè)學(xué)位研究生與中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)并軌培養(yǎng)，是在中國特色的教育環(huán)境下、醫(yī)教協(xié)同模式下，中醫(yī)碩士專業(yè)學(xué)位研究生教育的一種培養(yǎng)模式的新探索。中醫(yī)學(xué)根植于中華大地，源于中國的優(yōu)秀傳統(tǒng)文化，不同于國外的醫(yī)學(xué)研究生教育背景、培養(yǎng)模式，雖可借鑒國外高等院校在臨床能力與臨床思維方面的評價(jià)手段和方法，但必須融入中醫(yī)學(xué)的思想與特點(diǎn)，建立適合中國國情、符合中醫(yī)碩士專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)要求和特點(diǎn)的考核評價(jià)體系，要特別注重臨床能力的評價(jià)[4]。上海中醫(yī)藥大學(xué)、廣州中醫(yī)藥大學(xué)率先在國內(nèi)進(jìn)行中醫(yī)碩士專業(yè)學(xué)位研究生與中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)并軌培養(yǎng)臨床能力考核評價(jià)手段與方法的探索，積累了較為豐富的經(jīng)驗(yàn)，其臨床能力培養(yǎng)全過程的考核主要圍繞輪轉(zhuǎn)科室考核、年度考核、畢業(yè)考核3個(gè)部分開展[5，6]。既是國家對于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的考核要求，又是中醫(yī)碩士專業(yè)學(xué)位研究生臨床能力考核的具體實(shí)施。目前，中醫(yī)碩士專業(yè)學(xué)位研究生僅在畢業(yè)答辯前進(jìn)行臨床基本技能操作的考核，未能對臨床能力培養(yǎng)全過程進(jìn)行評價(jià)，也未建立完整的臨床能力考核評價(jià)體系[7]。筆者在借鑒先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)和方法的同時(shí)，結(jié)合自身實(shí)際工作經(jīng)驗(yàn)，對于評價(jià)體系進(jìn)行方式方法的改進(jìn)和內(nèi)容的完善進(jìn)行總結(jié)，借助實(shí)證研究，通過不斷的實(shí)施與考核結(jié)果的反饋，對評價(jià)體系進(jìn)行不斷的修改與完善，從以下諸方面探討建立中醫(yī)碩士專業(yè)學(xué)位研究生教育臨床能力培養(yǎng)的客觀科學(xué)、全過程、多角度的考核評價(jià)體系[8]。

1 建立標(biāo)準(zhǔn)的考核模式

以《中醫(yī)碩士專業(yè)學(xué)位研究生指導(dǎo)性培養(yǎng)方案》(學(xué)位[2015]9號)為考核標(biāo)準(zhǔn)制定基礎(chǔ)，整合研究生培養(yǎng)方案及住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的考核要求，制定多維考核的標(biāo)準(zhǔn)模式[9]。標(biāo)準(zhǔn)考核從建立標(biāo)準(zhǔn)題庫、制定標(biāo)準(zhǔn)實(shí)踐技能操作規(guī)范、形成固定的考核管理運(yùn)行團(tuán)隊(duì)、培養(yǎng)具備同質(zhì)考核素質(zhì)的考官、招募優(yōu)質(zhì)的標(biāo)準(zhǔn)化病人團(tuán)隊(duì)，應(yīng)用先進(jìn)的現(xiàn)代教學(xué)輔助設(shè)備及模型，設(shè)置專用培訓(xùn)及考試用地，以達(dá)到同質(zhì)的、標(biāo)準(zhǔn)的、嚴(yán)格的考核模式，以保障培養(yǎng)的成果。

2 實(shí)施連續(xù)的多階段考核

中醫(yī)碩士專業(yè)學(xué)位研究生和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)并軌培養(yǎng)，核心目標(biāo)是提升中醫(yī)藥人才培養(yǎng)的質(zhì)量，所以必須區(qū)別面向基層醫(yī)院和全科醫(yī)生以及社會(huì)化住院醫(yī)師培訓(xùn)的培養(yǎng)目標(biāo)。提升考核的標(biāo)準(zhǔn)和形式勢在必行。建立靈活的、實(shí)際的、高層次的考核模式，結(jié)合既往培養(yǎng)經(jīng)驗(yàn)，在既往培養(yǎng)傳統(tǒng)考核模式基礎(chǔ)上，總結(jié)和創(chuàng)新以下考核形式。

2.1輪轉(zhuǎn)科室考核按照國家教育部及上級管理部門培養(yǎng)大綱，設(shè)置不同科室的按期輪轉(zhuǎn)，在區(qū)別專業(yè)研究生的研究方向前提下，實(shí)行個(gè)性化輪轉(zhuǎn)考核，打破輪轉(zhuǎn)形式千篇一律的簡單管理模式，摒棄以往輪轉(zhuǎn)模式中培訓(xùn)內(nèi)容至出科考核一成不變的模式。要求科室學(xué)科及住院醫(yī)師管理培訓(xùn)人員，共同完成科室臨床帶教考核，形成多層次考核題庫，建立同期同專業(yè)學(xué)員工作坊。依據(jù)學(xué)生專業(yè)研究方向與輪轉(zhuǎn)科室專業(yè)的相關(guān)程度，開展科室基礎(chǔ)理論考核、工作坊團(tuán)隊(duì)考核、個(gè)人實(shí)踐能力考核，綜合給予出科評價(jià)，科室相關(guān)管理人員將成績錄入個(gè)人成績考核登記系統(tǒng)，由基地考核系統(tǒng)內(nèi)自動(dòng)權(quán)重賦分，通過以上創(chuàng)新形式，提升輪轉(zhuǎn)科室考核客觀性，由此打破考題多年不變，主觀賦分出科的弊病[10]。

2.2網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)考核網(wǎng)路平臺(tái)考核模式是結(jié)合并軌培養(yǎng)新模式特點(diǎn)，依托技術(shù)公司，開發(fā)手機(jī)端和電腦端考核平臺(tái)，嫁接現(xiàn)代移動(dòng)設(shè)備和大數(shù)據(jù)分析終端，集中從出勤考核、中醫(yī)經(jīng)典學(xué)習(xí)考核、中醫(yī)知識(shí)推送等方面依托網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)進(jìn)行完成；出勤考核依托利用手機(jī)定位及平臺(tái)簽到，實(shí)行學(xué)生及帶教人員雙重簽到模式，完成出勤考核，規(guī)范學(xué)生學(xué)習(xí)時(shí)間，全面嚴(yán)格考核；中醫(yī)經(jīng)典推送每日學(xué)習(xí)內(nèi)容，結(jié)合學(xué)習(xí)內(nèi)容由平臺(tái)發(fā)送定時(shí)通知后發(fā)送考核內(nèi)容，強(qiáng)化復(fù)習(xí)及檢驗(yàn)短期學(xué)習(xí)效果，加強(qiáng)對既往本科階段經(jīng)典學(xué)習(xí)內(nèi)容的復(fù)習(xí)和總結(jié)；網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)考核是既往學(xué)習(xí)中不存在的方式，可以突破環(huán)境和組織集中考試受資源限制的弊端，雖然存在線下考核難以把控的通病，但其形式靈活，內(nèi)容新穎，數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)簡單快捷，資源推送豐富等特點(diǎn)，明顯受用于中醫(yī)碩士專業(yè)學(xué)位研究生和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)并軌培養(yǎng)的需求，可加以廣泛推廣。

2.3專業(yè)研究方向考核結(jié)合培養(yǎng)經(jīng)驗(yàn)，從培養(yǎng)廣度和深度以及實(shí)際工作能力方面都對以往培養(yǎng)方式提出了更多的要求和問題?，F(xiàn)行培養(yǎng)模式，是知識(shí)體系一致化的培養(yǎng)，而專業(yè)學(xué)位研究生有自身明確的研究方向和畢業(yè)后就業(yè)方向，就業(yè)方向也多偏向科研教學(xué)臨床一體化的綜合醫(yī)院或研究型、學(xué)術(shù)型的工作崗位[11]。培養(yǎng)方案中最后一年學(xué)習(xí)為專業(yè)培養(yǎng)，不利于突出提升專業(yè)學(xué)位研究生個(gè)人專業(yè)研究深度。因此貫穿整個(gè)培養(yǎng)過程的專業(yè)方向考核是必不可少的。擬從專業(yè)基礎(chǔ)、專業(yè)臨床能力、專業(yè)科研能力、專業(yè)技能操作能力以及專業(yè)文獻(xiàn)閱讀能力等方面進(jìn)行考核機(jī)制建設(shè)，制定年度考核進(jìn)度和考核內(nèi)容。建立循環(huán)考核模式，以學(xué)期為單位，按照題庫內(nèi)容隨機(jī)抽取，完成考核內(nèi)容制定；建立專業(yè)方向考核小組，開展客觀考核評價(jià)專業(yè)培養(yǎng)效果。彌補(bǔ)了既往專業(yè)方向考核內(nèi)容隨意、形式單一、客觀性、科學(xué)性欠佳的弊端。

2.4師承考核師承考核是中醫(yī)藥傳統(tǒng)教育的主要模式，也是現(xiàn)代院校教育非常重視的教學(xué)模式，但一直以來師承教育的考核模式都是難以量化的[12]。綜合文獻(xiàn)并結(jié)合我院實(shí)際，主要從以下方面著手。首先建立師承學(xué)習(xí)固定模式，以專業(yè)研究為導(dǎo)向，確定師承導(dǎo)師，固定跟師學(xué)習(xí)時(shí)間；其次開展導(dǎo)師組會(huì)制，分別以導(dǎo)師和學(xué)生為主導(dǎo)進(jìn)行師承學(xué)習(xí)交流；再次，學(xué)生需要完成每次跟師期間所接診病人的病例記錄，定期由師承導(dǎo)師進(jìn)行檢查批閱；最后，學(xué)生在跟師期間要完成導(dǎo)師學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)方面的學(xué)術(shù)論文，作為客觀量化指標(biāo)。綜上考核模式，以促進(jìn)中醫(yī)師承教育在培養(yǎng)中發(fā)揮作用，提升中醫(yī)傳承能力和傳承效果。

2.5管理部門考核和國家統(tǒng)一結(jié)業(yè)考核通過設(shè)置專門管理部門，由管理部門統(tǒng)一掌握考核進(jìn)度，統(tǒng)計(jì)輪轉(zhuǎn)科室考核、中期考核、網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)考核、醫(yī)師資格考核、專業(yè)研究方向考核、師承考核的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，權(quán)重各階段考核成績，確定是否可參加全國統(tǒng)一考試；待通過國家統(tǒng)一的專業(yè)理論考試后，參加實(shí)踐技能考試，通過全部考核，獲得《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書》，授予學(xué)位。

3 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的提升

中醫(yī)碩士專業(yè)學(xué)位研究生和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)并軌培養(yǎng)是我國中醫(yī)藥教育的新探索和新舉措，但是存在的重考試輕評價(jià)的觀念需要轉(zhuǎn)變和修正。建立科學(xué)完備的評價(jià)體系，對培養(yǎng)學(xué)生綜合素質(zhì)、建立良好的自主學(xué)習(xí)能力、形成良好的學(xué)風(fēng)有著重要的意義，我校針對現(xiàn)行培養(yǎng)模式，建立了以下評價(jià)原則。

3.1主客觀評價(jià)模式的形成性評價(jià)傳統(tǒng)臨床教學(xué)評價(jià)往往只注重終結(jié)性評價(jià)，即以研究生的考試成績作為教學(xué)評價(jià)的最終指標(biāo)，教學(xué)過程忽略了學(xué)生為中心的主觀自我評價(jià)和客觀評價(jià)的能動(dòng)性。忽視了學(xué)生在培訓(xùn)中的主體性、能動(dòng)性和創(chuàng)造性，成為被動(dòng)的評價(jià)客體，直接影響學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和教學(xué)效果。形成性評價(jià)指在教學(xué)過程即學(xué)生知識(shí)、綜合技能、態(tài)度等形成過程中檢測學(xué)生的進(jìn)步情況，監(jiān)控學(xué)生知識(shí)與綜合技能的提升，評價(jià)學(xué)生的學(xué)習(xí)進(jìn)展情況，最終以反饋的形式來使教師掌握信息，進(jìn)而調(diào)整教學(xué)方案，提升教學(xué)質(zhì)量[13]。筆者認(rèn)為，首先建立學(xué)生的主客觀形成性評價(jià)體系，主觀評價(jià)自身的學(xué)習(xí)態(tài)度、學(xué)習(xí)主動(dòng)性、學(xué)習(xí)完成情況，由管理部門綜合統(tǒng)計(jì)主觀評價(jià)結(jié)果。對照學(xué)生的考核數(shù)據(jù)及網(wǎng)路平臺(tái)數(shù)據(jù)，形成階段性評價(jià)報(bào)告，分析數(shù)據(jù)差異，督促學(xué)生提升主觀學(xué)習(xí)能動(dòng)性；其次建立學(xué)生客觀評價(jià)體系，形成多維度客觀評價(jià)，通過電子網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)對學(xué)習(xí)資源、培訓(xùn)內(nèi)容、培養(yǎng)環(huán)境、教師團(tuán)隊(duì)滿意度、管理部門服務(wù)內(nèi)容等進(jìn)行評價(jià)，統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)，由培養(yǎng)基地管理部門集中反饋，并解決問題。由此建立常態(tài)的主客觀形成性評價(jià)模式，提升評價(jià)模式的互動(dòng)性，問題反饋的集中性，提升新形式并軌培養(yǎng)的培養(yǎng)成果。

3.2以勝任力為導(dǎo)向的臨床實(shí)踐能力評價(jià)勝任力，是臨床醫(yī)師必須具備的工作能力，不具備醫(yī)生的崗位勝任力，就無法滿足畢業(yè)后適應(yīng)復(fù)雜的臨床實(shí)際工作的需求。并軌培養(yǎng)對研究生培養(yǎng)提出了新要求，筆者所在基地主要從專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)、臨床操作技能、人文素養(yǎng)方面重點(diǎn)開展[14]。在既往教學(xué)成果研究的基礎(chǔ)上，建立以勝任力為導(dǎo)向的臨床實(shí)踐能力評價(jià)路徑。評價(jià)路徑集中從建立模擬訓(xùn)練操作標(biāo)準(zhǔn)、中醫(yī)臨床實(shí)踐技能操作能力、中醫(yī)知識(shí)臨床實(shí)踐運(yùn)用能力、患者對住院醫(yī)師臨床實(shí)踐能力認(rèn)可度等方面形成路徑標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語名詞條目，形成了完善的評價(jià)路徑登記表，管理部門和輪轉(zhuǎn)科室共同完成評價(jià)。使學(xué)生的崗位勝任力清晰呈現(xiàn)，保障了能力評價(jià)有標(biāo)準(zhǔn)可尋、有數(shù)據(jù)可依。

4 討論

目前中醫(yī)碩士專業(yè)學(xué)位研究生在3年的時(shí)間里，需要完成培養(yǎng)方案中的課程學(xué)習(xí)、實(shí)踐訓(xùn)練、學(xué)術(shù)訓(xùn)練等內(nèi)容，還要完成學(xué)位論文的撰寫和答辯，同時(shí)，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)又實(shí)現(xiàn)了提前進(jìn)入住院醫(yī)師崗位的臨床工作，學(xué)員面臨壓力較大，往往在各個(gè)科室輪轉(zhuǎn)時(shí)，又由考核評價(jià)模式的不完備，導(dǎo)致并未真正完成同質(zhì)的有效輪轉(zhuǎn)，也并未培養(yǎng)出扎實(shí)的臨床功底以及中醫(yī)辨證思維能力，理論和中醫(yī)經(jīng)典掌握與臨床實(shí)際并未達(dá)到有效結(jié)合，導(dǎo)致學(xué)生臨床能力參差不齊。中醫(yī)碩士專業(yè)學(xué)位研究生與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)并軌培養(yǎng)，應(yīng)區(qū)別于傳統(tǒng)的學(xué)生培養(yǎng)模式和社會(huì)化的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。并軌的新型培養(yǎng)模式應(yīng)該探索新的考核和評價(jià)模式。臨床能力考核包括出科考核、階段考核、中期考核和結(jié)業(yè)考核以及師承成果考核，貫穿于整個(gè)規(guī)范化培訓(xùn)過程，是保障培養(yǎng)質(zhì)量的關(guān)鍵?？茖W(xué)全面、貫穿全程的考核評價(jià)體系，需要通過具體的形式來落實(shí)和實(shí)施，并經(jīng)過不斷的改進(jìn)才能保證人才的培養(yǎng)質(zhì)量。是在醫(yī)教協(xié)同模式下，保證研究生人才培養(yǎng)質(zhì)量的必備要求和條件。建立科學(xué)、客觀、多維的考核和評價(jià)模式，讓中醫(yī)碩士專業(yè)學(xué)位研究生無論從專業(yè)素質(zhì)、醫(yī)學(xué)理論知識(shí)還是臨床技能方面，都能滿足中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展對高層次人才的需要。