免疫檢查點抑制劑在肝細胞癌治療中的應用與展望

周豪 牛俊奇

免疫檢查點(Immune checkpoint)抑制劑是近年來腫瘤免疫治療領域取得的重大突破。免疫檢查點是指T細胞表面存在的一些抑制性受體，當其與抗原遞呈細胞上的配體結合后可抑制T細胞的功能。人體主要的免疫檢查點有兩個：細胞毒T淋巴細胞抗原4(CTLA-4)和程序性死亡因子1(PD-1)。CD28及其配體是抗原提呈細胞表面的B7分子，兩者結合產生協(xié)同刺激信號，誘導T細胞活化。CTLA-4與CD28陽性T細胞有共同的配體B7-1和B7-2，CTLA-4通過與B7分子競爭性結合抑制T細胞激活。PD-1與其配體PD-L1或PD-L2結合后可阻斷CD28下游信號通路，從而抑制T細胞活化。腫瘤細胞可通過表達PD-L1逃避T細胞殺傷，實現(xiàn)免疫逃逸。臨床研究結果表明CTLA-4抑制劑和 PD-1/PD-L1抑制劑可顯著延長多種腫瘤患者的生存時間，目前已被美國FDA批準用于黑色素瘤、非小細胞肺癌、腎癌、霍奇金淋巴瘤、結直腸癌等多種晚期腫瘤的治療。2017年9月美國FDA批準PD-1抑制劑納武利尤單抗(Nivolumab)用于索拉非尼治療后疾病進展的肝細胞癌的二線治療。2018年11月另一個PD-1抑制劑帕博利珠單抗(Pembrolizumab)也被批準用于索拉非尼經(jīng)治肝細胞癌患者的治療。PD-1抑制劑的上市為晚期肝細胞癌患者提供了新的治療選擇。

當T細胞發(fā)生抗原識別時，PD-1與PD-L1或PD-L1結合會促使PD-1胞內結構域發(fā)生磷酸化，進而募集含src同源結構域2的蛋白酪氨酸磷酸酶(SHP-2)。PD-1/SHP-2復合體可以使CD28去磷酸化，從而抑制T細胞功能。PD-1/PD-L1抑制劑利用單克隆抗體與PD-1或PD-L1結合，阻斷PD-1和PD-L1之間的相互作用，恢復腫瘤抗原特異性T細胞的增殖及活化，發(fā)揮抗腫瘤作用。除CTLA-4和PD-1外，T細胞同樣表達多種其他的抑制性受體，包括淋巴細胞活化基因3(LAG-3)、T細胞免疫球蛋白粘蛋白分子-3(TIM-3)、T細胞免疫球蛋白和ITIM結構域蛋白(TIGIT)和T細胞激活抑制物免疫球蛋白可變區(qū)結構域(VISTA)等?；诼圆《靖腥灸Ｐ偷难芯匡@示，T細胞表達抑制性受體的數(shù)量和模式與T細胞功能耗竭的程度密切相關。這種現(xiàn)象在包括肝細胞癌在內的多種腫瘤中亦得到證實。針對其他抑制性受體的免疫檢查點抑制劑單用或者聯(lián)合PD-1/CTLA-4抑制劑治療腫瘤是目前的一個熱點研究領域。

盡管免疫檢查點抑制劑的應用為腫瘤患者帶來了新的希望，但接受治療的患者中只有部分患者產生應答。臨床試驗結果表明，納武利尤單抗和帕博利珠單抗在應用索拉非尼的肝細胞癌患者中客觀應答率(Objective Response Rate, ORR)分別為20%和19%。尋找可預測PD-1阻斷治療效果的生物標志物有助于篩選適合接受該治療的患者。利用免疫組化技術檢測腫瘤組織中PD-L1的表達水平是目前預測治療應答最常用的臨床指標。多個臨床試驗結果表明，腫瘤組織高表達PD-L1的患者對PD-1/PD-L1抑制劑的應答效果更好。但高表達PD-L1的患者中也有相當一部分對PD-1/PD-L1抑制劑無應答，而大約10%的PD-L1陰性患者對PD-1/PD-L1抑制劑治療產生應答。另外，免疫組化檢測可使用的PD-L1抗體及染色方法有多種，且病理醫(yī)師對染色結果的判讀具有一定的主觀性，這些因素均可能影響PD-L1表達水平的判定結果。近期一項被稱為“藍圖”的國際多中心協(xié)作研究結果顯示，病理醫(yī)師在判定腫瘤細胞區(qū)域PD-L1的表達水平具有很高的一致性，但在判定免疫細胞區(qū)域PD-L1表達水平時的分歧較大，不同PD-L1抗體診斷的靈敏度亦不盡相同。因此，建立統(tǒng)一的PD-L1免疫組化染色及結果判讀標準可以更好地指導臨床治療。

除腫瘤組織PD-L1的表達水平外，肝細胞癌患者腫瘤浸潤CD8+ T細胞的PD-1表達水平也與PD-1抑制劑的應答相關。研究表明，一部分肝細胞癌患者的腫瘤浸潤CD8+T細胞中有一群高表達PD-1的細胞。這些患者的腫瘤惡性程度更高，腫瘤組織中PD-L1的表達水平更高，且存在一些在其他腫瘤中提示對PD-1抑制劑應答良好的生物標志物，如炎性T細胞18基因的表達水平及CD14+CD16-HLA-DRhi單核細胞的比例均顯著升高。高表達PD-1的腫瘤浸潤CD8+T細胞同時表達LAG-3、TIM-3等多種抑制性受體。與單用PD-1抑制劑相比，聯(lián)合使用兩種免疫檢查點抑制劑時這些T細胞功能的恢復更加明顯。因此，對具有高表達PD-1的腫瘤浸潤T細胞的肝細胞癌患者，免疫檢查點抑制劑聯(lián)合使用可能帶來更好的治療效果。但兩種免疫檢測點抑制劑聯(lián)合會明顯增加不良反應， 是值得注意的問題。

慢性HBV感染是肝細胞癌最常見的病因。慢性HBV感染時病毒特異性T細胞亦高表達PD-1等多種抑制性受體，從而引起T細胞功能缺陷，無法清除病毒。體外及動物研究結果表明，阻斷PD-1通路可以恢復HBV特異性T細胞的功能，促進HBV的清除。近期開展的一項I期臨床試驗結果顯示，納武利尤單抗可以降低慢性HBV感染者血清乙肝表面抗原(HBsAg)水平，在個別患者中可實現(xiàn)HBsAg的清除，提示PD-1抑制劑可以恢復機體的抗HBV免疫應答，有助于病毒的清除。然而，過度的免疫反應有引起肝衰竭的風險，建議存在慢性HBV感染的肝細胞癌患者接受PD-1抑制劑治療前及治療過程中使用核苷類似物降低病毒載量，并監(jiān)測肝生化指標和病毒載量。另外有病例報道發(fā)現(xiàn)，HBsAg和HBV DNA陰性、乙肝核心抗體陽性的HBV既往感染者在接受納武利尤單抗治療后出現(xiàn)HBV再激活。因此，存在HBV既往感染的肝細胞癌患者接受PD-1抑制劑治療時應注意監(jiān)測HBsAg和HBV DNA，發(fā)生HBV再激活時要及時進行抗病毒治療。

目前PD-1抑制劑作為肝細胞癌的一線治療及與其他多種藥物聯(lián)合治療肝細胞癌的臨床試驗正在進行，有望為肝細胞癌的治療提供新的選擇。進一步明確免疫檢查點在肝細胞癌發(fā)病中的作用及不同肝細胞癌群體腫瘤免疫特征上的差異，有助于選擇合適的患者及開發(fā)新的治療藥物。未來的研究應尋找更好的能夠預測免疫檢查點抑制劑應答的生物標志物，以實現(xiàn)腫瘤患者的個體化用藥。