如何提高檢驗醫(yī)學生臨床微生物檢驗見習質(zhì)量

劉 爽，張鳳華，李 明，李偉玲，林 琳△

(1.大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院檢驗科,遼寧大連 116011;2.大連醫(yī)科大學基礎(chǔ)醫(yī)學院，遼寧大連 116044)

抗菌藥物的廣泛使用，導致細菌耐藥性呈現(xiàn)逐年升高趨勢，“超級細菌”不斷涌現(xiàn)，使臨床抗感染治療陷入窘境[1]。臨床微生物檢驗是與感染性疾病診療關(guān)系最為密切的一門學科，臨床抗感染治療越來越艱難的現(xiàn)狀對臨床微生物檢驗人員也提出了更高要求，為了幫助即將進入工作崗位的檢驗專業(yè)見習生能夠更快適應(yīng)工作，帶教老師在見習階段應(yīng)幫助學生掌握扎實理論知識，切實提高見習質(zhì)量。

1 在微生物見習前對檢驗醫(yī)學生做好生物安全培訓

醫(yī)院檢驗科是二級生物安全實驗室，見習生會接觸到一些在《人間傳染的病原微生物名錄》中提及的細菌[2]，學生首先要學會保護好自己。在見習生進入微生物實驗室前，帶教老師要對其進行生物安全相關(guān)準則和制度培訓，并且進行考試，考試分數(shù)達到90分以上才能夠進入實驗室進行學習。其中需要掌握的操作有：如何正確使用洗眼器，遇到了標本灑溢應(yīng)當如何處理，生活垃圾和醫(yī)用垃圾要分別分裝到黑色垃圾袋和黃色垃圾袋中，注射器等銳器一定要放到銳器盒中等。

2 以微生物各個專業(yè)組為單位，指導見習生掌握基本知識和技術(shù)要領(lǐng)

微生物培養(yǎng)鑒定從標本處理到藥物敏感報告發(fā)出，需要各個專業(yè)組合作。微生物見習應(yīng)按照標本處理流程，按部就班地進行，帶教老師不能想著讓見習生幫忙做臨床工作，而打亂見習順序，這樣不利于學生系統(tǒng)掌握微生物相關(guān)知識。

2.1標本前處理專業(yè)組 標本處理看似簡單，實際上是微生物檢驗最重要的環(huán)節(jié)，如果標本前處理工作做得不好，之后的鑒定和藥敏結(jié)果會大打折扣。在這個專業(yè)組中，見習生必須掌握兩方面的知識，一是熟練掌握微生物標本留取方法，并且具備與臨床溝通能力；二是掌握各種類型標本應(yīng)該如何選擇培養(yǎng)基和孵育條件。

2.2涂片專業(yè)組 涂片標本應(yīng)多學多看，在微生物工作中,微生物鏡檢需要很扎實的基本功，要想把涂片看好，需要不斷練習和積累。涂片結(jié)果對臨床抗感染治療的指導最具有時效性，因為細菌生長繁殖需要一定周期，短則18～24 h，長則需要1個月時間，涂片結(jié)果可以在1～2 h發(fā)出報告，為臨床抗感染治療提供一定幫助。細菌形態(tài)多種多樣，不同細菌應(yīng)采用不同染色方法。在見習生輪轉(zhuǎn)涂片專業(yè)組期間，帶教老師應(yīng)該準備好各種典型教學涂片(這些教學圖片細菌經(jīng)過培養(yǎng)鑒定)，先從圖譜為切入點進行講解，再用教學涂片進行現(xiàn)場教學，讓學生自己從顯微鏡下找到細菌，并且判定是哪一類型細菌。除了常規(guī)細菌外，教師還應(yīng)該準備一些形態(tài)特殊并且對臨床有一定提示作用的細菌讓見習生認識和了解。

2.3培養(yǎng)專業(yè)組 熟練各類標本處理原則以及細菌典型特點，應(yīng)用案例教學法(CBL)，做到與臨床的緊密結(jié)合。對于培養(yǎng)專業(yè)組，最重要的是血培養(yǎng)。血流感染是臨床引起高熱、多器官損傷的重要因素，是檢測病原菌可靠手段，因此學者設(shè)立了血培養(yǎng)三級報告制度，其中一級報告指在血培養(yǎng)瓶陽性報警之后立即涂片找到病原菌，通過革蘭染色可以區(qū)分細菌是革蘭陰性菌還是陽性菌，使得用藥更有針對性；二級報告做初步藥敏，可在報警18 h后得到哪些藥物是耐藥的；三級報告為生成最終藥敏報告。其余標本培養(yǎng)一般處理的都是孵育18 h的標本，這時細菌已經(jīng)長出菌落，老師應(yīng)該先從不同細菌在不同培養(yǎng)基上的形態(tài)來進行講解。另外還要教學生應(yīng)用簡單生化反應(yīng)來區(qū)分細菌科屬；如今微生物快速鑒定技術(shù)快速發(fā)展，質(zhì)譜等技術(shù)在微生物領(lǐng)域應(yīng)用越來越廣泛，但不是所有基層單位都能配備這樣高大上的儀器，因此基本生化反應(yīng)的掌握對于見習生今后進入基層工作崗位意義重大。

對于細菌培養(yǎng)和鑒定結(jié)果，要結(jié)合血常規(guī)、降鈣素原、1，3-β-D葡聚糖試驗(G試驗)、半乳甘露聚糖檢測(GM試驗)等，要對細菌所產(chǎn)生的臨床感染有初步了解和認知。臨床病情變化多樣，檢驗醫(yī)學生要學會用臨床思維模式去思考問題，不能僅局限于書本知識。如上呼吸道標本中培養(yǎng)出棒狀桿菌一直被認為是污染菌、過路菌，不會引起致病，但是最近筆者在重癥患者痰涂片中發(fā)現(xiàn)了白細胞內(nèi)吞噬大量棒狀桿菌，培養(yǎng)結(jié)果經(jīng)鑒定為紋帶棒狀桿菌，經(jīng)過溝通，在多次抗感染治療失敗的情況下，臨床采用了對于紋帶棒狀桿菌敏感的萬古霉素進行治療，得到了滿意的治療效果。相較于傳統(tǒng)講授式教學方法，案例教學法(CBL)是目前較受學生歡迎的教學方法[3]。在見習教學中，帶教教師整理出臨床與病原微生物感染相結(jié)合的經(jīng)典案例，組織學生進行每周1到2次的病例學習與討論，從而有助于檢驗醫(yī)學生臨床思維的培養(yǎng)[5]，帶領(lǐng)學生從檢驗各個角度來認識感染這個問題。

2.4藥敏組 熟練掌握最新CLSI或者EUcast各種藥敏規(guī)則，以及細菌的耐藥機制。藥物敏感性結(jié)果是一份微生物標本的最后一道程序，至關(guān)重要。因為臨床會根據(jù)檢驗師發(fā)出的藥敏報告為患者進行抗感染治療。微生物相關(guān)專業(yè)知識更新得很快，例如美國臨床實驗室標準化協(xié)會(CLSI)針對實驗室檢測方案標準每年不斷更新，需要老師不斷學習才能傳授給學生新的行業(yè)標準[4]。老師在講解藥敏報告時，首先要讓學生認清細菌天然耐藥譜，區(qū)分藥物敏感性以及細菌相關(guān)耐藥機制。其次，應(yīng)告訴學生不能盲目相信機器的結(jié)果，并向他們介紹抗菌藥物分類以及作用機制，避免不合理藥敏結(jié)果報告臨床。

3 應(yīng)用多元化的教學手段

3.1積極參加臨床查房 檢驗醫(yī)學生將來作為檢驗科一員，要秉著一切為臨床服務(wù)的思想不斷地鍛煉自己臨床思維能力[6]。在熟練掌握實驗室基本操作、基本技能之后，不能閉門造車，還要經(jīng)常參與到臨床查房中(尤其是重癥醫(yī)學科和呼吸科這樣感染性疾病常見科室)，因為參加臨床查房是最具實戰(zhàn)性價值的學習方式[7]。見習生可以在查房討論過程中對微生物檢驗結(jié)果在感染性疾病中的發(fā)展、治療、轉(zhuǎn)歸中作用形成深刻印象，對于臨床思維培養(yǎng)有著十分重要意義。同時還能加強與臨床溝通，時時宣傳檢驗相關(guān)基礎(chǔ)知識，為實驗前質(zhì)量控制提供一定的保證。

3.2利用微信平臺 現(xiàn)今科技高速發(fā)展，老師的教學可以利用多元化的高科技手段。微信作為現(xiàn)今應(yīng)用最多的交流手段，有利于學生的學習和交流。教師可以向?qū)W生介紹一些微生物檢驗相關(guān)的公眾號，例如：微生物大講堂、抗感染之港，還可以介紹學生加入微生物檢驗的群，例如小廖老師為群主的醫(yī)學課堂群，上海周庭銀老師組建的臨床微生物論壇。這樣不僅能夠?qū)W習微生物相關(guān)知識，遇到問題還能夠進行交流溝通，群里的大咖們實時幫助大家解答疑問。通過微信平臺，使隨時隨地的學習變?yōu)榭赡堋?/p>

綜上所述，微生物檢驗的見習對于檢驗醫(yī)學生進入工作崗位至關(guān)重要?！靶藓蠠o人見，存心有天知”，愿檢驗醫(yī)學生能夠在見習階段加強專業(yè)知識的學習，成為一名合格檢驗人才。