關(guān)節(jié)鏡下保留二頭肌肌腱轉(zhuǎn)位固定術(shù)治療巨大肩袖撕裂的療效分析*

胡益華，陽春華，李聰，李雄，呂紅斌

（1.長沙市第一醫(yī)院 關(guān)節(jié)外科，湖南 長沙 410005；2.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院運動醫(yī)學(xué)科，湖南 長沙 410008）

肩袖損傷是導(dǎo)致肩部疼痛及功能障礙的主要原因，目前治療方法主要以關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補術(shù)為主。撕裂的肩袖肌腱本身存在脂肪變性，撕裂后如果不及時縫合修復(fù)，肌腱斷端纖維化、回縮，從而形成巨大肩袖撕裂，即指撕裂口＞5 cm或者累及≥2根肌腱的肩袖損傷[1]。若采用傳統(tǒng)治療方法直接縫合修復(fù)斷裂肩袖，由于張力大，容易再次撕裂，影響手術(shù)效果。本研究對難修復(fù)的巨大肩袖撕裂采取關(guān)節(jié)鏡下保留二頭肌肌腱轉(zhuǎn)位固定術(shù)治療，取得了良好臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月—2017年5月長沙市第一醫(yī)院治療的難修復(fù)的巨大肩袖撕裂患者39例。其中，男性17例，女性22例；年齡44～73歲，平均（55.4±7.0）歲；右側(cè)肢體側(cè)受傷者22例；病程平均為7～8個月。術(shù)前經(jīng)過MRI檢查考慮為巨大肩袖損傷，術(shù)中再次經(jīng)鏡下常規(guī)松解仍難以修復(fù)性的巨大肩袖撕裂。排除標準：①中小型肩袖損傷；②肩袖肌群存在肌肉回縮Ⅲ度、脂肪浸潤達到Goutallier Ⅲ級以上、肌萎縮Ⅲ度或肩峰—肱骨頭間距＜7 mm的巨大不可修復(fù)性肩袖損傷；③肱二頭肌長頭腱鏡下明顯損傷、脫位、斷裂、不適合復(fù)位固定者。

1.2 手術(shù)方法

患者手術(shù)體位采取健側(cè)臥位，患肢處于外展40～70°，前屈約15°，行牽引重量約4 kg的縱向牽引，消毒，鋪單。常規(guī)肩關(guān)節(jié)后側(cè)入路30°鏡探查。首先進入盂肱關(guān)節(jié)，檢查滑膜蛻變情況、盂唇有無撕裂、肩胛盂和肱骨頭的軟骨損傷情況等，評估關(guān)節(jié)受損情況。探查肱二頭肌腱受損情況，評估肱二頭長頭腱是否能利用。在關(guān)節(jié)囊側(cè)觀察肩袖撕裂大小，進行盂肱關(guān)節(jié)側(cè)的常規(guī)松解和清理，然后切換到肩峰下入路，清除肩峰下有病變的滑囊組織，并根據(jù)情況行肩峰成形術(shù)。注意保護喙肩韌帶，以增大肩峰下間隙空間。定位肩關(guān)節(jié)外側(cè)入路，于肩袖破損的后側(cè)緣定位一個輔助后外側(cè)入路，測量證實肩袖破損程度為巨大肩袖撕裂，清理松解肩袖，再次試行復(fù)位，張力大估計容易再次撕裂，證實為巨大難修復(fù)肩袖。肩袖足印區(qū)常規(guī)新鮮化及刺激成型，將可利用的肱二頭肌腱于結(jié)節(jié)間溝處由PDS線帶住向后牽拉，一般可以移位10～20 mm，用施樂輝帶線鉚釘1或2枚將其固定于大結(jié)節(jié)上，后移的肱二頭肌腱作為上關(guān)節(jié)囊支架。將回縮的肩袖組織由后向前牽拉，部分復(fù)位用施樂輝帶線鉚釘固定于大節(jié)結(jié)上或與肱二頭肌腱縫合。這樣減少了肩袖組織張力，把難以修復(fù)的巨大肩袖撕裂變成可以修復(fù)，從而修復(fù)巨大肩袖撕裂。

1.3 術(shù)后處理

患者術(shù)后予以肩關(guān)節(jié)外展支架固定6周，肘關(guān)節(jié)禁主動活動6周，可適當(dāng)被動活動，可進行腕及手部的主動及被動活動。每天被動活動肩關(guān)節(jié)5～10次。進行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。3個月開始肌肉力量的恢復(fù)訓(xùn)練。術(shù)后按照康復(fù)計劃進行門診康復(fù)訓(xùn)練、門診復(fù)查及電話調(diào)查方式進行隨訪，電話了解肢體功能恢復(fù)情況，攝肩關(guān)節(jié)X射線片，3個月后復(fù)查磁共振。術(shù)后疼痛評分采用美國加利福尼亞大學(xué)洛杉磯分校UCLA肩關(guān)節(jié)功能評分[2]進行評估，同時完成Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分。所有患者術(shù)后定期隨訪，分別按照UCLA、Constant-Murley評分表格完成評分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較采用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后傷口均Ⅰ期愈合，無切口感染等手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，復(fù)查磁共振未見再撕裂。術(shù)前術(shù)后磁共振情況見圖1～3。術(shù)前UCLA肩關(guān)節(jié)功能評分為（17.8±2.6），術(shù)后6個月評分為（30.5±2.4），術(shù)后各項目評分及總分與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后6個月優(yōu)于術(shù)前。見附表。

圖1 術(shù)前磁共振

圖2 術(shù)中巨大肩袖撕裂

附表 術(shù)前、術(shù)后6個月肩關(guān)節(jié)功能評分比較 （n=39，分，±s）

附表 術(shù)前、術(shù)后6個月肩關(guān)節(jié)功能評分比較 （n=39，分，±s）

組別 疼痛 運動水平 前屈 外旋 內(nèi)旋 外展 肌力 UCLA評分術(shù)前 4.1±3.0 5.8±1.9 3.1±1.5 3.4±0.9 2.9±1.4 3.2±1.4 5.2±2.2 17.8±2.6術(shù)后 6 個月 12.4±2.8 15.4±2.4 6.9±1.5 7.1±1.5 6.9±1.5 6.9±1.5 16.1±2.1 30.5±2.4 t值 -12.91 -20.32 -11.06 -13.18 -11.88 -11.48 -26.87 -34.80 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

圖3 術(shù)后磁共振

3 討論

肩袖對維持肩關(guān)節(jié)的功能和穩(wěn)定起著重要作用，肩袖損傷是引起肩部疼痛和功能障礙的主要原因[3]，巨大肩袖撕裂在老年人群中發(fā)病率高，可引起肩關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙，嚴重影響患者生活質(zhì)量。巨大肩袖撕裂的病理為隨著肩袖肌腱的脂肪浸潤、變性，從而肌腱回縮、肌肉萎縮，肩關(guān)節(jié)功能出現(xiàn)嚴重受損[4]。有研究表明巨大肩袖撕裂患者經(jīng)非手術(shù)治療后疼痛可以明顯緩解，可肩關(guān)節(jié)活動范圍無明顯改善，隨著肱骨頭上移，肩關(guān)節(jié)盂肱關(guān)節(jié)不匹配，從而肩關(guān)節(jié)出現(xiàn)嚴重退變[5]?？梢姺鞘中g(shù)治療有助于緩解疼痛癥狀，但肩關(guān)節(jié)活動功能恢復(fù)效果不理想，肩關(guān)節(jié)退變程度可能加重，多數(shù)巨大肩袖撕裂患者肌腱回縮，將回縮的肩袖復(fù)位至足印區(qū)固定是巨大肩袖撕裂手術(shù)治療的關(guān)鍵。

由于肩袖組織出現(xiàn)嚴重回縮，巨大的肩袖撕裂手術(shù)治療技巧為通過對肩袖組織松解，使肩袖組織復(fù)位至足印區(qū)[6]。若仍不理想，可采取肩袖間隙滑移技術(shù)。有些仍難以覆蓋足印區(qū)，可采用邊緣集合技術(shù)，即邊對邊縫合，將U形撕裂轉(zhuǎn)變?yōu)門型撕裂或新月形撕裂，降低縫合張力，將撕裂肩袖復(fù)位固定至肱骨大結(jié)節(jié)的足印區(qū)。但仍有部分患者難以復(fù)位或勉強復(fù)位，再撕裂風(fēng)險高[7]。對這類肩袖撕裂為目前手術(shù)治療的難點。筆者充分利用該技巧后，將肱二頭肌腱后移來減輕肩袖肌腱復(fù)位張力，為肩袖修復(fù)帶來新的思路。

肱二頭肌腱長頭腱存在于肩袖間隙和結(jié)節(jié)間溝內(nèi)，肱二頭肌長頭腱在結(jié)節(jié)間溝中活動時容易與小結(jié)節(jié)及結(jié)節(jié)間溝內(nèi)側(cè)壁發(fā)生摩擦，肱二頭肌長頭腱受到反復(fù)的負荷磨損會發(fā)生繼發(fā)性炎癥，也是引起肩關(guān)節(jié)疼痛的常見原因[8]。早期肌腱摩擦刺激使肌腱發(fā)生水腫和肌腱的無菌性炎癥，隨著病情發(fā)展肌腱磨損、甚至發(fā)生斷裂。病理主要表現(xiàn)為膠原纖維的萎縮、纖維蛋白壞死及大量纖維細胞的增生，至此肌腱病變已不可逆，需要手術(shù)治療[9]。目前對肱二頭肌腱病損的治療方法有肱二頭肌長頭腱切斷和肱二頭肌長頭固定，切斷術(shù)和固定術(shù)都可顯著減輕疼痛，許多文獻早已經(jīng)支持這種術(shù)式[10-12]。WALCH等[13]對291例行關(guān)節(jié)鏡下肱二頭肌長頭肌腱切斷術(shù)，部分患者同時行肩峰成形術(shù)，術(shù)后隨訪57月，術(shù)后患者的疼痛緩解，活動能力提高；87.0%患者對手術(shù)療效滿意，但是24.8%患者出現(xiàn)繼發(fā)性肩部疼痛加重，復(fù)查照片提示肱骨頭上移，因此本研究認為肱二頭肌長頭肌腱可能在抑制肱骨頭上移、維持肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定方面起一定的作用，單純切斷可能會導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)和加速關(guān)節(jié)炎的進程，但是可以作為姑息手術(shù)在微創(chuàng)手術(shù)下減輕患者的痛苦。也有研究表明長頭肌腱切斷術(shù)簡單易行也能減輕患者的疼痛，但肌腱切斷術(shù)會造成患者肌腱回縮形成大力水手征，也有可能造成患者屈肘力量減弱和不明原因的持續(xù)性隱痛[14]。有學(xué)者通過在肱二頭肌腱上捆綁金屬標記物觀測肌腱切斷固定術(shù)后肌腱松動情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)18.5%的患者發(fā)生標志物移位，但僅10.5%的患者出現(xiàn)大力水手征[15]。這表明既往的肌腱切斷固定術(shù)后肌腱移位的實際發(fā)生率可能較以往所報道更高。有學(xué)者將肱二頭肌腱長頭腱近端切斷，將其與岡上肌縫合橋接聯(lián)合固定，加強岡上肌肌力，術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動度和功能得到良好改善[11，16]。本研究是將肱二頭肌長頭腱回拉同時固定在肩袖的足影區(qū)，可以避免大力水手征。由于肌腱固定地點改變，避免肌腱在結(jié)節(jié)間溝摩擦，消除肱二頭肌腱病損所帶來的肩關(guān)節(jié)疼痛。本組患者臨床數(shù)據(jù)表明術(shù)后患者疼痛明顯緩解，避免肱二頭肌長頭腱在結(jié)節(jié)間溝處摩擦所致的疼痛。

本研究將肱二頭肌腱滑移固定，目的在于重建肱二頭肌腱長頭肌腱的止點，避免肌腱在結(jié)節(jié)間溝的摩擦從而達到治療肌腱病損，減輕患者疼痛；本研究術(shù)后隨訪結(jié)果提示患者的疼痛癥狀明顯緩解；另一方面，二頭肌腱后移后可以作為支架，再次廢物重新利用，填補肩袖缺損，減輕肩袖的張力從而達到修復(fù)巨大肩袖。本院患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能得到明顯恢復(fù)，術(shù)后復(fù)查磁共振等檢查未發(fā)現(xiàn)患者肩袖再次撕裂。本結(jié)果提示，保留二頭肌肌腱轉(zhuǎn)位固定術(shù)治療巨大肩袖撕裂是可行有效的，為巨大肩袖撕裂修補方法提供一種新的思路。

當(dāng)然，本研究病例數(shù)目不多，觀察時間較短，對患者的長期效果還有待于觀察，肱二頭肌腱與肩袖的愈合情況還需要進一步觀察。