淺析“調(diào)督升陽(yáng)”針刺治療耳石癥復(fù)位后殘余頭暈

李虹 李翠賢 郭晶晶 朱官印

摘要：近年來(lái)，耳石癥復(fù)位后殘余頭暈的出現(xiàn)逐漸得到關(guān)注，雖然機(jī)理尚不明確，但治療方面已陸續(xù)有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。筆者臨證從“調(diào)督升陽(yáng)”思路出發(fā)，選取百會(huì)、神庭、印堂、風(fēng)府為主穴，辨證配伍，治療耳石癥復(fù)位后殘余頭暈取得良好的效果。

關(guān)鍵詞：耳石癥;殘余頭暈;調(diào)督升陽(yáng);針刺

中圖分類(lèi)號(hào)：R245??? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A??? 文章編號(hào)：1005-5304（2019）02-0114-03

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2019.02.025

開(kāi)放科學(xué)（資源服務(wù)）標(biāo)識(shí)碼（OSID）：

Abstract： Residual dizziness after successful canalith repositioning maneuvers in benign paroxysmal positional vertigo has drawn more and more attention in recent years， although the mechanism is unclear. However， there have been related reports on the treatment. The author selected the main acupoints of Baihui （DU20）， Shenting （DU24）， Yintang （EX-HN3）， Fengfu （DU16） based on the theory of “regulating Du meridian and promoting yang qi” for syndrome differentiation and compatibility， which has remarkable efficacy for the treatment of successful canalith repositioning maneuvers in benign paroxysmal positional vertigo.

Keywords： benign paroxysmal positional vertigo; residual dizziness; regulating Du meridian and promoting yang qi; acupuncture

耳石癥，又稱(chēng)良性陣發(fā)性位置性眩暈（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV），作為臨床常見(jiàn)的眩暈癥，其治療方法經(jīng)歷了漫長(zhǎng)過(guò)程。管石復(fù)位法是Portland耳科診所的Epley^[1]首先提出的，隨后根據(jù)不同半規(guī)管類(lèi)型，提出了系列復(fù)位方法，是《良性陣發(fā)性位置性眩暈診斷和治療指南（2017）》^[2]中首先推薦的治療方法。但臨床觀察發(fā)現(xiàn)，36.6%～61.0%的患者在復(fù)位治療結(jié)束后仍有非位置相關(guān)、非旋轉(zhuǎn)性、持續(xù)性昏沉感及不穩(wěn)感^[1]，遂將其命名為殘余頭暈（residual dizziness，RD），最常見(jiàn)的癥狀為昏沉感（63.0%），其次為漂浮感。其中，老年BPPV患者復(fù)位后的RD發(fā)病率明顯高于年輕患者，持續(xù)時(shí)間也長(zhǎng)。RD的出現(xiàn)使BPPV患者群普遍焦慮水平偏高，導(dǎo)致耳石器官代償不良，如不給予一定干預(yù)治療，這種長(zhǎng)期代償不良狀態(tài)會(huì)逐漸發(fā)展為持續(xù)性姿勢(shì)-知覺(jué)性頭暈（persistent postural-perceptual dizziness，PPPD），嚴(yán)重影響患者的身心健康^[3-4]。筆者臨證采用“調(diào)督升陽(yáng)”取穴思路，旨在通過(guò)針刺縮短RD的持續(xù)時(shí)間，改善其嚴(yán)重程度，預(yù)防因RD而出現(xiàn)焦慮、抑郁等心理狀態(tài)，提高患者生活質(zhì)量。

1? 病因病機(jī)

傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)無(wú)“殘余頭暈”的病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，大多將其歸屬于中醫(yī)學(xué)“眩暈”范疇。RD最主要的臨床表現(xiàn)是昏沉感和漂浮感，如《靈樞·口問(wèn)》“上氣不足，腦為之不滿(mǎn)，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之苦?！?，《靈樞·海論》“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒”，揭示了RD與腦髓不足的密切關(guān)系。腦髓與氣血津液及脾、胃、腎關(guān)系密切，氣血津液不足或運(yùn)行受阻，腦髓失于濡養(yǎng)，遂發(fā)昏沉;《素問(wèn)·逆調(diào)論篇》“腎不生，則髓不能滿(mǎn)”，《醫(yī)學(xué)從眾錄》有“腎為肝之母，而主藏精，精虛則腦海空虛而頭重”，腎為先天之本，受五臟六腑之精而化生濡養(yǎng)腦髓，腎不足則髓失養(yǎng);《靈樞·五窿津液別》“五谷之津液和合而為膏者，內(nèi)滲入于骨空，補(bǔ)益腦髓”，《醫(yī)林改錯(cuò)》云：“因飲食生氣血，長(zhǎng)肌肉，精汁之清者，化而為髓，由脊髓上行入腦，名曰腦髓?！庇纱丝梢?jiàn)，脾胃功能正常，水谷精微供給充足，氣血化生有源，腦髓得養(yǎng)。腎氣不足，脾失運(yùn)化，氣血津液虧虛，腦髓失養(yǎng)是RD總的發(fā)病機(jī)理。

2? 督陽(yáng)不升與殘余頭暈的關(guān)系

腦髓不足導(dǎo)致RD發(fā)生，與督脈關(guān)系密切，《難經(jīng)·二十八難》云：“督脈者，起于下極之俞，并于脊里，上至風(fēng)府，入屬于腦。”《素問(wèn)·骨空論篇》明確指出督脈的另一分支，“與太陽(yáng)起于目?jī)?nèi)眥，上額交巔，上入絡(luò)腦”，說(shuō)明督脈在循行路線(xiàn)的主干及分支上與腦直接或間接發(fā)生聯(lián)系。

督脈為“陽(yáng)脈之?！?，循行于脊柱后，與手足三陽(yáng)經(jīng)及陽(yáng)維脈交會(huì)，是陽(yáng)脈之總綱，對(duì)全身陽(yáng)經(jīng)起到調(diào)節(jié)作用，主陽(yáng)主氣并上行入腦?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》云：“《內(nèi)經(jīng)》名腦為髓海，所謂海者乃聚髓之處，非生髓之處。究其本源，實(shí)由于腎中真陽(yáng)、真陰之氣醞釀化合以成，至精至貴之液體緣督脈上升而貫注于腦者也。”氣血津液通過(guò)督脈上行入腦，濡養(yǎng)腦髓，發(fā)揮正常功能。督陽(yáng)不升，則氣血運(yùn)行不暢，久而成瘀，陽(yáng)氣陰精不能上達(dá)，腦髓失養(yǎng)，可導(dǎo)致RD發(fā)生?！鹅`樞·經(jīng)脈》指出：“督脈之別……實(shí)則脊強(qiáng)，虛則頭重?！笨梢?jiàn)，督脈陽(yáng)氣充足，可疏通諸陽(yáng)經(jīng)氣血，發(fā)揮臟腑的氣化作用，培補(bǔ)真陽(yáng)，益髓醒腦。故從“調(diào)督升陽(yáng)”治療RD，對(duì)提高臨床療效有積極意義。

3? “調(diào)督升陽(yáng)”取穴思路

目前，RD治療的目標(biāo)是縮短頭暈持續(xù)時(shí)間，減輕嚴(yán)重程度。督脈為一身“陽(yáng)脈之會(huì)”，主調(diào)全身之陽(yáng)氣運(yùn)行，因此，治療時(shí)應(yīng)重視調(diào)督升陽(yáng)，主選百會(huì)、神庭、印堂、風(fēng)府等穴，以疏調(diào)督脈，使清陽(yáng)得升，腦海得充，氣至則效，可起到立竿見(jiàn)影效果。同時(shí)根據(jù)病位辨證加輔穴進(jìn)行治療。

百會(huì)，朝會(huì)之穴，位于巔頂，深系腦髓，陰陽(yáng)之脈及督脈皆有直、支、絡(luò)、從屬，主上巔入腦之通路，有宣通氣血、填精補(bǔ)髓之功，《針灸大成·勝玉歌》有“頭痛眩暈百會(huì)好”。研究表明，電針百會(huì)能直接興奮上行激活系統(tǒng)，解除腦細(xì)胞的抑制狀態(tài)，使減弱的腦活力增強(qiáng)，同時(shí)改善腦血液循環(huán)，提高腦血氧供應(yīng)^[5]。另外，針刺百會(huì)能明顯改善眩暈患者椎-基底動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)情況，改善椎-基底動(dòng)脈的血供，從而減輕甚至消除眩暈^[6]。印堂為經(jīng)外奇穴，位于督脈的循行線(xiàn)上，根據(jù)“經(jīng)脈所過(guò)，主治所及”，針刺印堂可推動(dòng)督脈氣血運(yùn)行。百會(huì)、印堂相配可調(diào)和陰陽(yáng)、暢達(dá)氣機(jī)。

風(fēng)府，為督脈、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、陽(yáng)維脈所會(huì)之穴，督脈由此入腦，經(jīng)氣由此直接進(jìn)入腦內(nèi)，針刺可疏通經(jīng)絡(luò)、醒腦開(kāi)竅，故用于治療癲癇、眩暈等。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，針刺風(fēng)府可以緩解長(zhǎng)期勞損所致的局部肌肉緊張，減輕各種因素對(duì)交感神經(jīng)的刺激，調(diào)整椎動(dòng)脈的血流速度，從而改善腦干中的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、前庭神經(jīng)核區(qū)和內(nèi)耳的缺血，達(dá)到平眩止暈的目的，同時(shí)可提高患者心理和社會(huì)適應(yīng)能力，促使腦血管側(cè)枝循環(huán)的建立，使腦血管擴(kuò)張，腦血流量增加，腦部血液循環(huán)改善^[7]。

神庭，為督脈要穴，穴名意指督脈上行之氣在此聚集，為神志所在，其功在神，有寧神、開(kāi)竅、止暈、定驚之功。臨床上，神庭、百會(huì)相配有安神定志之功?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，電針百會(huì)、神庭可増加大腦缺血再灌注模型大鼠缺血周?chē)鷧^(qū)的血流速度、血容積及血流平均通過(guò)時(shí)間，有利于減輕腦缺血再灌注后腦皮質(zhì)及海馬區(qū)損傷，改善模型大鼠神經(jīng)細(xì)胞缺血缺氧狀態(tài)，促進(jìn)缺血組織的修復(fù)^[8]。

4? 典型病例

患者，男，50歲，2016年11月10日初診?；颊?個(gè)月前突發(fā)眩暈，自覺(jué)天旋地轉(zhuǎn)，持續(xù)時(shí)間20～30 s，與體位有關(guān)，向右側(cè)翻身時(shí)出現(xiàn)，伴惡心、嘔吐，無(wú)耳鳴、聽(tīng)力下降，無(wú)畏光、畏聲，在外院診斷為耳石癥，并行手法復(fù)位，復(fù)位后眩暈感消失，患者自覺(jué)頭部昏沉不適，走路發(fā)飄感持續(xù)存在。舌質(zhì)黯，苔薄，脈弦?？紤]患者為耳石癥復(fù)位后殘余頭暈，治療原則：調(diào)督升陽(yáng)。具體操作方法：患者取俯臥位，常規(guī)消毒后用0.22 mm×40 mm毫針，針刺百會(huì)、印堂、神庭，平刺3～5分，風(fēng)府直刺0.5～1寸，針刺深度以針下沉緊得氣即止;配穴取右側(cè)聽(tīng)宮、完骨及雙側(cè)風(fēng)池，得氣后慢慢捻轉(zhuǎn)使針感耳底部傳導(dǎo)，針刺完畢后留針20 min;起針后患者取仰臥位，用規(guī)格0.30 mm×50 mm毫針針刺太沖、合谷、中脘、天樞，針刺得氣后即出針以疏肝理氣健脾。每日1次，每周針5 d休息2 d，2周為1個(gè)療程?；颊咧委?個(gè)療程后基本痊愈。治療期間囑患者多活動(dòng)，少靜養(yǎng)，以期早日恢復(fù)。隨訪(fǎng)至今未復(fù)發(fā)。

5? 討論

筆者認(rèn)為，RD病位在耳，反映在腦，大腦清陽(yáng)不升為其致病本質(zhì)，“調(diào)督升陽(yáng)”針刺治療RD，臨床以百會(huì)、印堂、風(fēng)府、神庭為主穴，并可靈活辨證配伍腎、肝、脾經(jīng)相關(guān)腧穴。因“人過(guò)半百，陽(yáng)氣日衰”，老年患者各臟腑功能不同程度減退，氣血精髓生化乏源，致腦髓空虛，相比年輕患者，其RD恢復(fù)相對(duì)較慢，可予以心理輔導(dǎo)和適量運(yùn)動(dòng)進(jìn)行綜合治療，從而提高生活質(zhì)量。

關(guān)于BPPV使用管石復(fù)位法后產(chǎn)生的RD，其原因目前有以下幾種可能的解釋^[9]：①仍有部分耳石未能完全復(fù)位，可能導(dǎo)致輕微的眩暈，但不足以引起眼球震顫;②可能有另一種前庭疾病與BPPV共存，僅從病史上難以確定;③BPPV不只是半規(guī)管的問(wèn)題，耳石功能障礙同樣可引起頭暈;④體位復(fù)位之后可能有中樞適應(yīng)過(guò)程，從而導(dǎo)致RD。在治療方面，有使用抗焦慮藥減輕RD^[10]，或通過(guò)心理干預(yù)控制RD^[11]，或通過(guò)倍他司汀治療BPPV復(fù)位后的RD^[12]，中醫(yī)治療予溫膽湯加減治療^[13]。筆者通過(guò)“調(diào)督升陽(yáng)”針刺治療RD，從另一個(gè)角度認(rèn)識(shí)該病，并提供一種臨床驗(yàn)證有效的治療思路。

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