針刀松解術(shù)治療膝骨關(guān)節(jié)炎臨床研究

周靜 楊婷 安陽 曹永芬 曹躍朋 馬武開

摘要：目的 ?探討針刀松解術(shù)治療膝骨關(guān)節(jié)炎（KOA）臨床療效。方法 ?采用隨機數(shù)字表法將200例KOA患者分為治療組和對照組各100例。治療組予針刀松解術(shù)，每周1次;對照組予美洛昔康片，每日1次，口服。均連續(xù)治療2周。評價2組臨床療效、膝骨關(guān)節(jié)炎嚴重程度指數(shù)（ISOA）評分、關(guān)節(jié)活動度（ROM），觀察不良反應(yīng)。結(jié)果 ?治療組、對照組分別脫落2、1例。治療組總有效率為98.99%（97/98），對照組為92.93%（92/99），治療組明顯優(yōu)于對照組（P<0.01）。與本組治療前比較，2組疼痛、最大步行距離、生活能力評分及ISOA總分明顯降低（P<0.05）;2組治療后比較，治療組疼痛、最大步行距離、日常生活能力評分及ISOA總分明顯低于對照組（P<0.05）。與本組治療前比較，2組治療后ROM明顯增加（P<0.05）;2組治療后比較，治療組ROM明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）。治療組影像學(xué)分級Ⅰ、Ⅱ級患者臨床療效明顯優(yōu)于Ⅲ級患者（P<0.05）。2組未見明顯不良反應(yīng)。結(jié)論 ?針刀松解術(shù)對膝骨關(guān)節(jié)炎臨床療效顯著，對輕中度患者療效更佳。

關(guān)鍵詞：膝骨關(guān)節(jié)炎;針刀松解術(shù);小針刀;臨床研究

中圖分類號：R274.94 ???文獻標識碼：A??? 文章編號：1005-5304（2019）02-0031-04

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2019.02.007

開放科學(xué)（資源服務(wù)）標識碼（OSID）：

Abstract： Objective To investigate the clinical efficacy of acupotomy surgery in the treatment of knee osteoarthritis （KOA）. Methods Totally 200 patients of KOA were divided into treatment group and control group according to random number table method， with 100 cases in each group. The treatment group was treated with acupotomy surgery， once a week. The control group received meloxicam tablets， once a day， orally. The treatment for both groups lasted for two weeks. The clinical efficacy， knee index of severity for osteoarthritis （ISOA） score and joint range of motion （ROM） of both groups were evaluated. Adverse reactions were observed. Results The treatment group lost two cases and the control group lost one case. The total effective rate was 98.99% （97/98） in the treatment group and 92.93% （92/99） in the control group. The treatment group was significantly better than the control group （P<0.01）. Compared with before treatment， the pain， maximum walking distance， daily living ability score and ISOA total score of both groups were significantly lower （P<0.05）; After treatment， the pain， maximum walking distance， daily living ability score and ISOA score of the treatment group were significantly lower than the control group （P<0.05）. Compared with before treatment， the ROM of the two groups increased significantly after treatment （P<0.05）; Compared with the control group， the ROM of the treatment group was significantly better than that of the control group （P<0.05）. The clinical efficacy of patients with grade Ⅰ and Ⅱ imaging was significantly better than that of patients with grade Ⅲ （P<0.05）. No obvious adverse reactions were observed in both groups. Conclusion The treatment of KOA by acupotomy surgery is effective， and has better curative effect for mild and moderate patients.

Keywords： knee osteoarthritis; acupotomy surgery; acupotomy; clinical study

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoporosis，KOA）是膝關(guān)節(jié)面軟骨發(fā)生結(jié)構(gòu)紊亂或退變并伴隨著軟骨剝脫、下骨質(zhì)增生，累及整個關(guān)節(jié)組織的常見關(guān)節(jié)疾病。KOA主要表現(xiàn)為活動后關(guān)節(jié)疼痛、壓痛、腫脹，因疼痛導(dǎo)致的活動受限，多伴有關(guān)節(jié)僵硬，隨著病情進展，可出現(xiàn)行走時失去平衡，下蹲、下樓無力，不能持重、活動受限、關(guān)節(jié)畸形等。KOA主要病理因素為膝關(guān)節(jié)周圍軟組織起止點的粘連、瘢痕和攣縮，改變了膝關(guān)節(jié)力線，使關(guān)節(jié)內(nèi)部產(chǎn)生了高應(yīng)力點，造成骨刺生成、關(guān)節(jié)錯位及關(guān)節(jié)間隙變窄，目前尚無特效治療方法。針刀既有手術(shù)刀對軟組織的切開松解作用，也有類似毫針針刺時產(chǎn)生的針刺效應(yīng)。針刀松解技術(shù)在軟組織高應(yīng)力點進針松解，解除拉應(yīng)力和壓應(yīng)力的不平衡，使膝關(guān)節(jié)內(nèi)部的力平衡得到恢復(fù)^[1]。本研究觀察針刀松解術(shù)治療KOA臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1? 資料與方法

1.1 ?一般資料

選擇2015年11月-2017年1月本院風(fēng)濕免疫科門診及住院患者200例。采用隨機數(shù)字表法分為治療組和對照組各100例。治療組男性34例，女性66例;年齡60～79歲，平均年齡（61.21±6.27）歲;病程0.3～14年，平均病程（4.03±1.70）年;發(fā)病關(guān)節(jié)122膝，其中單膝關(guān)節(jié)發(fā)病78例，雙膝關(guān)節(jié)發(fā)病22例。對照組男性41例，女性59例;年齡61～78歲，平均年齡（61.97±5.46）歲;病程0.5～13年，平均病程（4.46±2.9）年;發(fā)病關(guān)節(jié)113膝，其中單膝關(guān)節(jié)發(fā)病87例，雙膝關(guān)節(jié)發(fā)病13例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會審查批準（GZY2015006）。

1.2 ?診斷標準

參照《骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2007年版）》^[2]制定KOA診斷標準。①近1個月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛;②X線片（站立或負重位）示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和/或囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成;③關(guān)節(jié)液（至少2次）清亮、黏稠，WBC<2000個/mL;④年齡≥40歲;⑤晨僵<30 min;⑥活動時有骨摩擦音（感）。符合①②或①③⑤⑥或①④⑤⑥即可診斷。

1.3 ?納入標準

①符合上述西醫(yī)診斷標準，影像學(xué)分級0～Ⅲ級者;②近1個月未接受其他藥物或其他方法治療者;③意識清醒，無嚴重心肝腎疾病，能完成配合治療及檢查者;④同意加入本研究并簽署知情同意書者。

1.4 ?排除標準

①血友病、血小板減少、凝血時間不正常者;②精神病患者，嚴重的神經(jīng)官能癥或有癔病發(fā)作者;③冠心病，心肌梗死，心力衰竭，肝、膽、腎疾病急性發(fā)作期者;④針刀施術(shù)部位皮膚有炎癥表現(xiàn)，如瘺道、皮膚炎癥、毛囊炎者。

1.5? 治療方法

治療組予針刀松解術(shù)。囑患者取屈膝位，充分暴露患膝關(guān)節(jié)，取膝關(guān)節(jié)周圍阿是穴，即關(guān)節(jié)囊、髕內(nèi)外支持帶、膝內(nèi)外側(cè)副韌帶等有壓痛點處或觸及有硬結(jié)或條索狀處作為進針點并進行標記，常規(guī)消毒后用5%利多卡因在進針點做表皮麻醉，采用漢章Ⅰ型4號針刀，與皮膚表面垂直進針，刀口線與神經(jīng)、血管、肌韌帶平行，當(dāng)針刀刺入皮下有抵觸感時先橫行剝離2～3次，再縱行提插切割2～3次，剝離切割幅度不宜過大，深度可達骨面，以患者有明顯酸脹感或感針下有松動感為宜，松解完成后即可出針，用無菌紗布壓迫針孔止血并覆蓋針孔，每周1次，共治療2次。

對照組予美洛昔康片（揚子江藥業(yè)集團有限公司，批號20010207）7.5 mg，每日2次，口服，連續(xù)治療2周。

1.6 ?觀察指標

1.6.1? 膝關(guān)節(jié)功能評價指標

參照《臨床骨科學(xué)》^[3]Lequesne膝骨關(guān)節(jié)炎嚴重程度指數(shù)（ISOA）評分，包括疼痛、最大步行距離、日常生活能力。每項0～8分，總分0～24分?？偡?～4為輕度，5～7為中度，8～10為重度，11～13為很嚴重，≥14為極嚴重。

1.6.2? 膝關(guān)節(jié)活動度

參照《臨床骨科學(xué)》^[3]評價膝關(guān)節(jié)活動度（ROM）^[4]，用普通量角器測量膝關(guān)節(jié)最大活動范圍。①正常：伸直時為0°，膝部屈伸范圍達150°;②輕度受限：120°≤膝部屈伸范圍<140°;③中度受限：100°≤膝部屈伸范圍<120°;④重度受限：膝部屈伸范圍<100°。

1.6.3? 中醫(yī)癥狀積分

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》^[5]對中醫(yī)癥狀進行評分。關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)腫脹、晨僵（或關(guān)節(jié)僵硬）、關(guān)節(jié)活動不利按無、輕、中、重分別計0、1、3、6分，關(guān)節(jié)冷痛、喜暖惡寒，關(guān)節(jié)酸軟乏力按有、無分別計0、1分。各項得分之和為中醫(yī)癥狀積分。

1.6.4? 影像學(xué)分級

應(yīng)用kellgren-Lawrence分級法^[5]進行影像學(xué)分級。0級：正常;Ⅰ級：可能有骨贅，關(guān)節(jié)間隙可疑變窄;Ⅱ級：有明顯骨贅，關(guān)節(jié)間隙可疑變窄;Ⅲ級：中等量骨贅，關(guān)節(jié)間隙變窄較明確，有硬化性改變;Ⅳ級：大量骨贅，關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，嚴重硬化性病變及明顯畸形。

1.6.5? 安全性指標

檢測患者生命體征、血常規(guī)、肝腎功能、心電圖，及時記錄不良反應(yīng)。

1.7 ?療效標準

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》^[5]制定。①臨床控制：疼痛、腫脹癥狀消失，關(guān)節(jié)活動正常，積分減少率≥95%;②顯效：疼痛、腫脹癥狀消失，關(guān)節(jié)活動不受限，70%≤積分減少率<95%;③有效：疼痛、腫脹癥狀基本消除，關(guān)節(jié)活動輕度受限，30%≤積分減少率<70%;④無效：疼痛、腫脹癥狀與關(guān)節(jié)活動無明顯改善，積分減少率<30%。積分減少率（%）=（治療前積分-治療后積分）÷治療前積分×100%。

1.8 ?統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料以

±s表示，組間方差齊時采用t檢驗，方差不齊時采用方差分析;計數(shù)資料采用非參數(shù)卡方檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 ?一般情況

治療組完成98例，其中2例患者出現(xiàn)暈針，經(jīng)處理后恢復(fù)正常，由于未完成治療故未納入統(tǒng)計。對照組完成99例，服用美洛昔康片后出現(xiàn)惡心、胃部不適1例，自動退出治療，故未納入統(tǒng)計。

2.2 ?2組臨床療效比較

治療組總有效率為98.99%（97/98），對照組為92.93%（92/99），治療組總有效率高于對照組（P<0.01），見表1。

2.3? 2組治療前后膝骨關(guān)節(jié)炎嚴重程度指數(shù)評分比較

與本組治療前比較，2組治療后疼痛、最大步行距離、生活能力評分及ISOA總分明顯降低（P<0.05 P<0.01）;2組治療后比較，治療組疼痛、最大步行距離、生活能力及總分均低于對照組（P<0.05，P<0.01），見表2。

2.4 ?2組治療前后膝關(guān)節(jié)活動度比較

與本組治療前比較，2組治療后ROM明顯增加（P<0.05），治療組明顯優(yōu)于對照組（P<0.05），見表3。

2.5? 2組不同影像學(xué)分級療效比較

2組影像學(xué)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級患者臨床療效比較，治療組明顯優(yōu)于對照組（P<0.05，P<0.01），且治療組Ⅰ、Ⅱ級患者療效更佳（P<0.05），見表4。

2.6? 安全性評價

治療組出現(xiàn)暈針2例，血壓升高2例，對癥處理后緩解，2例暈針患者未進行第二次治療。對照組胃脘部不適4例，心慌1例，經(jīng)對癥處理后緩解。

3? 討論

KOA發(fā)病的主要原因是生物力學(xué)不平衡。膝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，作為人體重要的負重關(guān)節(jié)，當(dāng)膝關(guān)節(jié)上部的生物力傳導(dǎo)路線異常或膝關(guān)節(jié)周圍軟組織張力不平衡等引起膝關(guān)節(jié)畸形時，膝部的負重力線會隨之改變，出現(xiàn)內(nèi)移或者外移，使膝關(guān)節(jié)面有效負重面積較前減少，造成單位面積內(nèi)骨小梁壓力增高，使骨小梁出現(xiàn)骨質(zhì)破壞，繼而造成軟骨下骨質(zhì)硬化，軟骨的營養(yǎng)功能降低，軟骨因缺少潤滑液的潤滑和營養(yǎng)變得更易磨損，繼而發(fā)生退變。針刀通過細小的刀刃松解和剝離病變軟組織，有效解除肌肉和韌帶的異常應(yīng)力，從而達到恢復(fù)生物力學(xué)平衡的目的。有研究表明，針刀可增加關(guān)節(jié)周圍軟組織剛度，增強關(guān)節(jié)變形能力，進而恢復(fù)關(guān)節(jié)力學(xué)平衡，減緩疾病發(fā)展^[5]。臨床許多KOA患者因外傷或慢性勞損導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)軟骨的退變或病理損壞，引起膝關(guān)節(jié)周圍組織炎性反應(yīng)，局部滲出和炎性物質(zhì)產(chǎn)生，周圍軟組織黏連、痙攣，使膝關(guān)節(jié)周圍神經(jīng)受到機械性卡壓和炎性損害，最后表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹、疼痛^[6]。針刀松解術(shù)通過解除病變組織黏連、緩解肌肉痙攣、切開瘢痕組織，消除對神經(jīng)血管的牽拉或壓迫，緩解張力性疼痛;通過剝離因炎性增生而附著于肌腱和滑膜的炎性包塊，打破炎癥的惡性循環(huán)，有效緩解或消除局部炎癥。

在炎性反應(yīng)的作用下，滑膜局部滲出過多和關(guān)節(jié)內(nèi)生物力學(xué)的改變，引起關(guān)節(jié)內(nèi)壓升高，從而導(dǎo)致骨內(nèi)壓升高，繼而骨內(nèi)動脈灌注較前減少，導(dǎo)致供養(yǎng)不足后酸性產(chǎn)物堆積，關(guān)節(jié)軟骨因營養(yǎng)障礙而降解，發(fā)生退行性變。針刀的局部切割造成新鮮創(chuàng)面而促使血管重新長入，改善局部微循環(huán)，中性粒細胞和單核吞噬細胞大量釋放，能有效清除壞死組織，并釋放促進細胞增殖的多肽因子，為創(chuàng)傷修復(fù)提供基礎(chǔ);針刀可促進軟骨表面形成新生纖維結(jié)締組織及大量骨祖細胞，改善軟骨代謝，抑制軟骨細胞凋亡，進而起到減緩骨性關(guān)節(jié)炎軟骨退行性變的作用^[7-8]。針刀的針刺效應(yīng)較普通毫針針感更強，刺激量更大，利用其“刀”的特點循經(jīng)進行縱向疏通和橫向剝離，刺激、疏通經(jīng)絡(luò)的作用迅速而完全，可達到更好的行氣活血、通絡(luò)止痛作用，通過調(diào)和氣血促進血液加速回流，增強關(guān)節(jié)的新陳代謝，消除水腫，減輕或消除局部炎性物質(zhì)的刺激，達到“通則不痛”;同時針刺能刺激膝關(guān)節(jié)的力學(xué)感受器和抑制疼痛感受器，調(diào)節(jié)神經(jīng)中樞5-羥色胺和兒茶酚胺類神經(jīng)遞質(zhì)的合成和代謝的失衡狀態(tài)^[9];同時針刀通過對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的良性調(diào)節(jié)從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用^[10]。

本研究顯示，針刀松解術(shù)明顯減輕KOA患者關(guān)節(jié)疼痛、改善關(guān)節(jié)功能和ROM，對影像學(xué)分級越輕的患者療效越明顯。

參考文獻：

[1] 張義，郭長青.針刀治療軟組織疾病的理論依據(jù)及其效應(yīng)[J].中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2010，14（24）：4520-4523.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會.骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2007年版）[J].中華骨科雜志，2007，27（10）：793-796.

[3] 張鐵良.臨床骨科學(xué)[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：856-862.

[4] FAUTREL B， HILLIQUIN P， ROZENBERG S， et al. Impact of osteoarthritis：results of a nationwide survey of 10000 patients consulting for OA[J]. Joint Bone Spine，2005，72（3）：235-240.

[5] 鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：349.

[6] 郭長青，溫建民，張秀芬，等.針刀松解術(shù)對膝骨關(guān)節(jié)炎局部軟組織張力和疼痛的影響[J].中國中醫(yī)藥信息雜志，2012，19（4）：15-17.

[7] 何新芳，明順培，俞杰.針刀療法對膝骨關(guān)節(jié)炎兔關(guān)節(jié)軟骨凋亡的影響[J].遼寧中醫(yī)雜志，2016，33（7）;894-895.

[8] 金曉飛，郭長青，劉福水.針刀治療膝骨關(guān)節(jié)炎力學(xué)信號傳導(dǎo)機制探討[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2011，17（12）：1363-1364，1370.

[9] 嵇波，郭長青，金燕，等.針刀和電針對膝骨關(guān)節(jié)炎大鼠痛閾和中樞單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的影響[J].中國病理生理雜志，2010，26（6）：1091-1095.

[10] 郭長青，嵇波，鐘鼎文，等.針刀松解術(shù)對膝骨關(guān)節(jié)炎大鼠中樞P物質(zhì)的影響[J].國際中醫(yī)中藥雜志，2011，33（4）：309-312.