長(zhǎng)蛇灸配合針刺治療活動(dòng)期寒濕痹阻型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎臨床觀察*

高 潔 朱小燕 呂明芳 李少峰

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis,RA)是一種以對(duì)稱性小關(guān)節(jié)滑膜慢性炎癥為主要病變的系統(tǒng)性自身免疫性疾病，是造成患病人群勞動(dòng)能力喪失和形成肢體殘疾的主要病因之一，其主要病理特點(diǎn)是滑膜長(zhǎng)期的慢性炎癥，逐漸增生形成血管翳，造成對(duì)軟骨及骨關(guān)節(jié)的侵襲破壞，在晚期的時(shí)候會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)強(qiáng)直和畸形，并可伴有肌肉萎縮，在我國(guó)RA發(fā)病率(0.2%～0.4%)居高不下[1],目前仍無(wú)靶向性特效治療藥物。為解除RA患者的痛苦，探索一種臨床行之有效的緩解活動(dòng)期寒濕痹阻型RA的治療方法，筆者選取 2016 年6月—2018年3月在我院門診及住院部治療的符合活動(dòng)期寒濕痹阻型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者30例，給予長(zhǎng)蛇灸配合針刺的治療方法，獲得滿意療效?，F(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取30例類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者，其中男性12例，女性18例；年齡最小36歲，最大68歲；病程最短5個(gè)月，最長(zhǎng)26年。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1987年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ARA)修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)：1)晨僵至少1 h(>6周)；2)3個(gè)或3個(gè)以上關(guān)節(jié)腫(>6周)；3)腕、掌指關(guān)節(jié)或近端指尖關(guān)節(jié)腫(>6周)；4)對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎(>6周)；5)皮下結(jié)節(jié)；6)手X線改變；7)類風(fēng)濕因子陽(yáng)性(滴度>1:32)。有上述7項(xiàng)中4項(xiàng)者即可確診為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)疾病診斷及證候診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1993年衛(wèi)生部制定發(fā)布的《中藥新藥治療痹病的臨床研究指導(dǎo)原則》及2002年國(guó)家藥品監(jiān)督管理局重新修訂的《中藥新藥治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的臨床研究指導(dǎo)原則》、1994年國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)·尪痹的診斷依據(jù)、證候分類、療效評(píng)定》和1988年全國(guó)中西醫(yī)結(jié)合風(fēng)濕類疾病學(xué)術(shù)會(huì)議擬定的診斷標(biāo)準(zhǔn),并結(jié)合臨床實(shí)際,制定證候診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)：1)癥狀以小關(guān)節(jié)為主,多為多發(fā)性關(guān)節(jié)腫脹或小關(guān)節(jié)對(duì)稱性腫痛(關(guān)節(jié)癥狀至少持續(xù)6周以上)，晨僵；2)體征受累關(guān)節(jié)腫脹壓痛,活動(dòng)功能受限,或畸形,或強(qiáng)直,部分病例可有皮下結(jié)節(jié)。3)實(shí)驗(yàn)室檢查：RF陽(yáng)性,ESR多增快；4)重點(diǎn)受累關(guān)節(jié)具有典型的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎X線所見(jiàn)。對(duì)具備上述癥狀和體征者,或兼有陽(yáng)性或兼有典型線表現(xiàn)者,即可診斷。中醫(yī)證候寒濕痹阻型診斷標(biāo)準(zhǔn)：主癥：1)關(guān)節(jié)冷痛重著,屈伸不利；2)關(guān)節(jié)拘急,局部畏寒,皮色不紅。次癥：1)神疲畏寒；2)遇天寒雨濕之時(shí)發(fā)作,得熱則減,遇寒則增。舌、脈象：舌質(zhì)淡,苔白膩或白滑，脈弦緊或弦緩。診斷主癥2項(xiàng)+舌脈象或主癥1項(xiàng)+次癥1項(xiàng)舌脈象。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)1)年齡18歲以下，70歲以上者；2)非急性期患者，如疾病晚期、關(guān)節(jié)畸形嚴(yán)重者；3)重疊其他風(fēng)濕病，如風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、白塞氏綜合征、強(qiáng)直性脊柱炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等；4)疼痛關(guān)節(jié)周圍皮膚破損、感染或皮膚屬于過(guò)敏體質(zhì)不適宜治療者；5)出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)者；6)不能完成治療療程者。

1.4 治療方法采用針刺加鋪灸方法治療。針刺穴位選取參照《針灸治療學(xué)》[2](全國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十二五”規(guī)劃教材)執(zhí)行。針刺穴位： 第1組穴位：肩部：阿是穴、肩髃、肩髎、肩貞、臑俞；肘部：阿是穴、曲池、天井、尺澤、少海；腕部：阿是穴、陽(yáng)池、外關(guān)、陽(yáng)溪、腕骨；髀部：阿是穴、環(huán)跳、居髎、秩邊、髀關(guān)；膝部：阿是穴、血海、梁丘、膝眼、陽(yáng)陵泉；踝部：阿是穴、申脈、照海、昆侖、丘墟；掌指關(guān)節(jié)、掌趾關(guān)節(jié)：八邪、八風(fēng)。第2組穴位：脊背：阿是穴、大杼、身柱、腰陽(yáng)關(guān)、夾脊穴(T1-S2)；根據(jù)發(fā)病部位、經(jīng)絡(luò)，選取適當(dāng)部位的穴位。方法:讓患者仰臥,先取第1組穴位,25 mm、40 mm毫針針刺,得氣后用提插捻轉(zhuǎn)手法平補(bǔ)平瀉操作2 min,留針30 min,中途行針1次。起針后患者俯臥位,取第2組穴位，25 mm、40 mm毫針針刺,得氣后用提插捻轉(zhuǎn)手法平補(bǔ)平瀉操作2 min,留針30 min,中途行針1次。針刺每日1次,10次為一個(gè)療程;療程之間間隔7 d。讓患者稍事休息后，再讓患者俯臥裸露背部,在脊柱上作常規(guī)消毒,涂上生姜汁,在督脈(大椎穴—腰俞穴)上敷長(zhǎng)蛇灸1號(hào)方(丁香、肉桂、川烏、細(xì)辛、防風(fēng)、川芎、桂枝、豨薟草、追地風(fēng)、海風(fēng)藤、威靈仙、補(bǔ)骨脂、黃芪、附片、茯苓、白術(shù)、黨參、白芍等)各10 g,鋪姜泥呈梯形,寬約10 cm，厚約2.5 cm,從大椎鋪至腰陽(yáng)關(guān)(為防止治療中出現(xiàn)燙傷，采用我科專利產(chǎn)品長(zhǎng)蛇灸灸型器施灸)，姜泥上置艾絨柱(呈邊長(zhǎng)為5 cm的等邊三角柱)后點(diǎn)燃艾絨,燃盡后再繼續(xù)鋪艾絨柱，施灸以3～5壯為宜。灸畢移去姜泥,用濕毛巾輕輕揩干。長(zhǎng)蛇灸隔4 d一次,6次為一個(gè)療程,療程之間間隔7 d。

1.5 觀察指標(biāo)采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)，患者觀看調(diào)查表中的標(biāo)尺及標(biāo)尺下的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，說(shuō)出當(dāng)前疼痛的程度，由醫(yī)生對(duì)患者自覺(jué)疼痛程度的數(shù)值進(jìn)行記錄。 0分：無(wú)疼痛；1～2分：輕微疼痛，不影響正常生活；3～5分：中度疼痛，疼痛發(fā)作時(shí)可影響日?；顒?dòng)；6～8分：重度疼痛，疼痛發(fā)作時(shí)必須臥床休息；9～10分：極重度疼痛，疼痛劇烈難以忍耐，休息不能緩解，須服用鎮(zhèn)痛類藥物進(jìn)行緩解。分別于治療前和治療后67 d進(jìn)行評(píng)估。疼痛評(píng)分改善率=(治療前評(píng)分-治療后評(píng)分)÷治療前評(píng)分×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 16.0軟件,計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效治愈：治療后各關(guān)節(jié)疼痛感消失，疼痛評(píng)分改善率≥80%，計(jì) 4例；顯效：治療后各關(guān)節(jié)疼痛感明顯減輕，80%>疼痛評(píng)分改善率≥60%，計(jì) 14 例；有效：治療后各關(guān)節(jié)感減輕，60%>疼痛評(píng)分改善率≥30%，計(jì) 10 例；無(wú)效：治療后各關(guān)節(jié)疼痛感減輕不明顯或未見(jiàn)改變，疼痛評(píng)分改善率<30%，計(jì)2例?？傆行蕿?3.3%。

2.2 VAS評(píng)分治療后，患者疼痛VAS評(píng)分為(1.58±1.09)分，低于治療前的(8.51±0.90)分，經(jīng)秩和檢驗(yàn),P<0.05，說(shuō)明患者治療后較治療前疼痛癥狀改善明顯，說(shuō)明本治療方案在臨床應(yīng)用中可以取得良好療效。

2.3 典型病例習(xí)某某，女，56 歲，退休職工。2016 年 7 月 28 日初診，雙手掌指關(guān)節(jié)、近端指尖關(guān)節(jié)腫痛7年余。雙手掌指關(guān)節(jié)、近端指尖關(guān)節(jié)冷痛重著,屈伸不利,局部畏寒,皮色不紅，關(guān)節(jié)晨僵，陰雨天加重,遇寒則增，得熱則減。神疲畏寒,四肢欠溫，納欠佳，夜寐欠安，小便平，大便溏，舌質(zhì)淡,苔白滑，脈弦緩。實(shí)驗(yàn)室檢查：類風(fēng)濕因子(+)，血沉28 mm/h,抗“O”(+)。治療方案：針刺取陽(yáng)池、外關(guān)、陽(yáng)溪、腕骨、八邪、八風(fēng)、阿是穴、大杼、身柱、腰陽(yáng)關(guān)、夾脊穴(T1-S2)，每日1次,10次為一個(gè)療程；長(zhǎng)蛇灸隔4 d一次,6次為一個(gè)療程，共治療67天。2017年5月22 日回訪，各關(guān)節(jié)腫痛消退，各關(guān)節(jié)疼痛基本消失，活動(dòng)明顯好轉(zhuǎn)，生活自理，可進(jìn)行日常家務(wù)勞動(dòng)。2017年12 月 19 日來(lái)院復(fù)查：抗“O”正常范圍，類風(fēng)濕因子(-)，血沉正常?；颊叻磻?yīng)經(jīng)治療后，病情基本穩(wěn)定，可以順利從事家務(wù)勞動(dòng)。

3 討論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為RA病機(jī)特點(diǎn)多屬于本虛標(biāo)實(shí)類，《素問(wèn)·評(píng)熱病論》云：“風(fēng)雨寒熱不得虛不能獨(dú)傷人”“不與風(fēng)寒濕氣合，故不為痹”，表明正虛乃是本病發(fā)病的內(nèi)因和前提。在《素問(wèn)·痹論》中曾指出：“風(fēng)、寒、濕三氣雜至，合而為痹”，強(qiáng)調(diào)了外邪是導(dǎo)致本病的誘因。可見(jiàn)外部諸邪是誘發(fā)RA發(fā)生和發(fā)展的一個(gè)主要的外在因素，但正氣不足，諸虛存內(nèi)，是本病主要的內(nèi)在發(fā)病關(guān)鍵。RA患者多因正氣虧虛，衛(wèi)氣不足，腠理疏松，加之感受風(fēng)寒濕邪發(fā)而為痹。

長(zhǎng)蛇灸又稱鋪灸，是傳統(tǒng)隔物灸法中的一種，它以生姜為介質(zhì)，生姜中含有揮發(fā)性物質(zhì)：姜油酮和姜油酚，兩者具有祛寒、除濕的功效，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，生姜具有抗炎和提高免疫力的功能，Kiuchi等[3]首次報(bào)道了生姜可以抑制炎癥反應(yīng)過(guò)程中前列腺素的合成,而Grzannal等[4]發(fā)現(xiàn)生姜是能夠改善慢性炎癥反應(yīng)中某些生化的途徑，從而抑制與炎癥反應(yīng)相關(guān)的某些基因，例如環(huán)氧合酶-2(COX-2)的基因等。在現(xiàn)代藥理學(xué)研究中也發(fā)現(xiàn)，生姜醇提物能將荷瘤鼠免疫功能低下的狀態(tài)進(jìn)行明顯改善。將生姜進(jìn)行貼敷可有效減輕化療治療后出現(xiàn)的嘔吐癥狀,說(shuō)明生姜可明顯提高機(jī)體免疫功能[5]。在施灸時(shí)以艾絨點(diǎn)燃，將艾絨的通經(jīng)活絡(luò)，祛除陰寒之性充分發(fā)揮，自古艾葉就有“艾葉能灸百病”之說(shuō)，《本草從新》說(shuō)：“艾葉苦辛，生溫，熟熱，純陽(yáng)之性，能回垂絕之陽(yáng)，通十二經(jīng)，走三陰，理氣血，逐寒濕……以之灸火，能透諸經(jīng)而除百病”。有研究表明艾灸治療后可對(duì)RA模型大鼠關(guān)節(jié)腫脹的程度予以明顯減輕，具有顯著的控制炎癥的作用。在進(jìn)一步的研究結(jié)果中也提示了艾灸治療是可以通過(guò)抑制中樞海馬MELIB受體，將血清中褪黑激素的水平下調(diào)，從而促進(jìn)抗炎因子IL-4分泌，平衡調(diào)節(jié)Th1/Th2細(xì)胞因子，阻滯NF-KB 轉(zhuǎn)導(dǎo)的通路，從而發(fā)揮抗炎作用，抑制炎癥發(fā)展[6]。到目前為止長(zhǎng)蛇灸是時(shí)間最長(zhǎng)、輻射面積最大的一種灸法，選取大椎至腰俞間的督脈為主，因督脈素有“緣督為經(jīng)”“緣督為治”的說(shuō)法，說(shuō)明了督脈與四肢百骸的密切聯(lián)系，具有良好的調(diào)整人體臟腑氣血功能,也反映出脊柱區(qū)域?qū)θ梭w疾病恢復(fù)有極其重大的影響，以長(zhǎng)蛇灸施灸此區(qū)域有祛風(fēng)散寒、舒筋利節(jié)、溫行氣血的功效。現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)證明長(zhǎng)蛇灸能明顯的降低RA大鼠的微循環(huán)水平，促使甲襞微循環(huán)管袢的形態(tài)、流態(tài)、周圍狀態(tài)的積分值下降明顯，使得管袢口徑舒張、加快血流的速度、改善血瘀和瘀血程度，使血液循環(huán)恢復(fù)正常，所以長(zhǎng)蛇灸起到了治療和預(yù)防RA的作用[7]。

在本治療方案中，針刺治療具有良好的活血通絡(luò)、行氣通經(jīng)的作用，長(zhǎng)蛇灸具有散寒祛濕、溫陽(yáng)通絡(luò)之功效，而在施灸過(guò)程中所使用的中藥方劑具有祛濕散寒、助陽(yáng)活血、調(diào)補(bǔ)肝脾的作用。此三者疊加使用則可將溫經(jīng)散寒，祛濕通絡(luò)之功效發(fā)揮到極致，既可以消除全身寒濕凝滯，以改善周身血液循環(huán)，促進(jìn)機(jī)體新陳代謝，同時(shí)又可以改善全身氣血運(yùn)行，補(bǔ)益正氣，提高免疫和抗病能力，達(dá)到了祛邪補(bǔ)虛兼治之功，故而可以收到良好療效。