嚴(yán)繼林教授識(shí)藥權(quán)量治療功能性便秘經(jīng)驗(yàn)

李 垚 嚴(yán) 元 楊紹麗 嚴(yán)繼林

功能性便秘屬于功能性腸病的一種，主要表現(xiàn)為排便困難、排便次數(shù)減少或排便不盡感，且不符合便秘型腸易激綜合征(irritable bowel Syndrome with predominant constipation，IBS-C)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。屬于中醫(yī)學(xué)“便秘”“大便難”“便堅(jiān)”“秘結(jié)”等范疇。本病多由飲食不節(jié)、情志失調(diào)、年老體虛、病后產(chǎn)后、藥物等因素所致，如平素喜食辛辣厚味，煎炒酒食者，久之腸胃積熱，耗傷津液；或向來(lái)憂郁思慮或少動(dòng)久坐者，久則氣機(jī)郁滯，通降失常；素體虛弱，或病后，產(chǎn)后及年老體虛之人，陰虛不潤(rùn)，血虛不榮，陽(yáng)虛不煦，久則氣血陰陽(yáng)俱虧，大便艱澀，其病位在大腸，與肺、脾、腎、肝相關(guān)，基本病機(jī)分為虛實(shí)兩端?！端貑?wèn)·靈蘭秘典論 》曰：“大腸者，傳導(dǎo)之官，變化出焉”，《素問(wèn)·五臟別論》曰：“六腑者，傳化物而不藏，故實(shí)而不能滿也”，大腸為六腑之一，總以通降為和。臨床上因其癥狀典型單一，表現(xiàn)明確，四診資料易收集，診斷易于明確，證型相對(duì)來(lái)說(shuō)也易于確立，方劑選權(quán)也并不難，但療效經(jīng)常差強(qiáng)人意。

嚴(yán)繼林教授是云南中醫(yī)藥大學(xué)終身教授，為全國(guó)名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，首批“云南省名中醫(yī)”，師承建國(guó)初期云南省中醫(yī)學(xué)家戴麗三，為戴氏學(xué)派主要傳承人，長(zhǎng)期從事教學(xué)和臨床，熟悉歷代典籍，勤于臨證，故學(xué)驗(yàn)俱豐。嚴(yán)教授通過(guò)反復(fù)觀察和臨證總結(jié)后發(fā)現(xiàn)，該病的治療應(yīng)遵循“辨證選方為基礎(chǔ)，識(shí)藥權(quán)量為關(guān)鍵”的原則。對(duì)于內(nèi)科中醫(yī)師來(lái)說(shuō)，前者相對(duì)不難，后者不易拿捏，故整理介紹如下(2009年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)《慢性便秘中醫(yī)診療共識(shí)意見(jiàn)》[2]所制定證型簡(jiǎn)明扼要，便于臨床應(yīng)用，故證型均按該共識(shí)意見(jiàn)確立)。

1 證候治法

1.1 腸道濕熱證此證型的代表方為《傷寒論》麻子仁丸，該方清熱潤(rùn)腸，降氣通便，可為湯劑，麻子仁潤(rùn)燥滑腸為君藥，用量宜大，多在30 g以上，共杏仁合搗為泥狀方有潤(rùn)腸之效，大黃性寒苦泄，攻積蕩垢，用量9～30 g，后下泡入，宜空腹服用，以使藥之氣味直入胃腸，藥性方彰。此方因有大黃，伐脾損胃，不宜長(zhǎng)服久服，又因?yàn)殚L(zhǎng)期服用會(huì)出現(xiàn)依賴性以及使便秘加重，惡性循環(huán)。服藥后如大便通暢，務(wù)必去大黃，易以瓜蔞殼20～30 g，可再伍入瓜蔞仁(搗)10～15 g，瓜蔞甘寒，歸肺、胃、大腸經(jīng)，用量宜稍大方能下氣滑腸，量輕則以寬胸利肺化痰為主。

1.2 腸道氣滯證此證型的代表方為《證治準(zhǔn)繩》六磨湯，該方順氣導(dǎo)滯，雖重在肝脾氣機(jī)，仍以破氣攻滯為主，故使用該方時(shí)先去大黃而重用枳實(shí)20～30 g,檳榔20 g，如大便未下，再用大黃，仍然以知為度，大便通后仍須去大黃，代以瓜蔞殼20～30 g，大腹皮30～40 g，兩藥皆具寬腸消脹之效。此后，逐漸以四逆散加瓜蔞、大腹皮、香砂、草豆蔻、厚樸等藥緩圖。

1.3 肺脾氣虛證此證型的代表方為《金匱翼》黃芪湯，該方益氣潤(rùn)腸，在配伍時(shí)宜加入生白術(shù)，用量30～60 g，陳皮下氣寬腸力弱，代以瓜蔞殼味甘而下氣蕩滌，用量亦20～30 g，有良效。或以補(bǔ)中益氣湯，重用當(dāng)歸身30 g，生白術(shù)40 g，瓜蔞殼20～30 g，亦可獲效。

1.4 脾腎陽(yáng)虛證此證型的代表方為《景岳全書(shū)》濟(jì)川煎，該方溫潤(rùn)通便，在臨證中須重用肉蓯蓉40～60 g，當(dāng)歸身30 g，兩藥宜先煎半小時(shí)以候其氣味盡出方能顯效。生白術(shù)也應(yīng)大劑相須為用，合枳殼18 g以益氣寬腸通便。牛膝、澤瀉、升麻之類，稍佐即可?；蚩膳湮殒i陽(yáng)30～60 g以增潤(rùn)腸之效。陽(yáng)虛甚而陰結(jié)者，可稍加附片以少火生氣，肉桂、細(xì)辛取其辛溫走竄之性以散寒通便。溫脾湯、大黃附子湯亦可用，但中病即止，不宜久服，更以溫潤(rùn)之法為宜。

1.5 津虧血少證此證型的代表方為《沈氏尊生書(shū)》潤(rùn)腸丸，該方滋陰養(yǎng)血，潤(rùn)燥通便，方中當(dāng)歸、生地黃、火麻仁均宜重用同上述，火麻仁、桃仁亦須搗爛。在此仍須加入重劑肉蓯蓉40～100 g，鎖陽(yáng)30～60 g，生首烏15～30 g以滋養(yǎng)精血。如有陰虛火旺的征象，可佐入知母以清虛浮之熱，或合方以《溫病條辨》增液湯以滋陰養(yǎng)血，增液通便，有較好的臨床療效。

2 典型病例

2.1 肺脾氣虛，兼肝郁王某，男，56歲，2018年6月12日因“便秘十余年”就診。患者十余年來(lái)排便困難，每周1～2次，多次住院，經(jīng)各項(xiàng)檢查，未發(fā)現(xiàn)特殊異常，診斷：功能性便秘。長(zhǎng)期服用麻仁膠囊、聚乙二醇電解質(zhì)散、莫沙必利片、番瀉葉等緩瀉劑和動(dòng)力藥物，排出大便質(zhì)稀，排出不暢，有不盡感，神疲乏力，胸悶，活動(dòng)則氣喘，下腹墜脹感，煩躁，頭昏汗出，納少，舌淡紅苔薄白，脈細(xì)弱。四診合參，辨證為：肺脾氣虛，兼肝郁；治以：益氣潤(rùn)腸，佐以疏木。方藥：黃芪60 g，黨參20 g，生白術(shù)50 g，升麻10 g，陳皮10 g，當(dāng)歸15 g，大腹皮30 g，茯苓20 g，瓜蔞殼30 g，防風(fēng)5 g，炙香附15 g，炒白芍15 g，甘草6 g。每日1劑，服藥2周后大便排出逐漸通暢，大便逐漸成型，瓜蔞殼、黃芪、白術(shù)等藥物的劑量逐漸減量，服藥1個(gè)月余后，大便成型，每周約3～4次，精神狀態(tài)較佳，后停藥，隨訪半年，癥狀未出現(xiàn)反復(fù)。

2.2 脾腎陽(yáng)虛趙某，男，48歲，2018年3月17日因“便秘5年”就診?；颊?年來(lái)出現(xiàn)大便排出困難，一年前住院，經(jīng)檢查診斷：功能性便秘。長(zhǎng)期服用脾約麻仁丸、牛黃解毒片、清火梔麥片等藥物，大便可排出。大便每周1～2次，排出大便前干結(jié)、后稀，腹脹，納少，畏寒，四末欠溫，喜熱飲，舌淡嫩苔薄白，脈細(xì)尺微。四診合參，辨證屬：脾腎陽(yáng)虛；治以：溫潤(rùn)通便。方藥：炙黑順片(開(kāi)水先煎4 h)30 g，肉蓯蓉30 g，枳殼10 g，澤瀉12 g，升麻9 g，當(dāng)歸30 g，牛膝10 g，鎖陽(yáng)20 g，大腹皮40 g，砂仁(后下)15 g，生白術(shù)45 g，炙甘草12 g。每日1劑，1周后大便漸暢，手足漸溫，畏寒減輕，半月后大便每周約3～4次，成型軟便，較通暢，換方以四君子湯加肉蓯蓉、鎖陽(yáng)、砂仁鞏固善后。

3 討論

結(jié)合歷代文獻(xiàn)以及目前的多方報(bào)道，便秘的病機(jī)和證候分析所涉及的層面十分廣泛，治療有從大腸治、有從脾胃治、有從肝膽治、有從腎治以及從肺治等方法，涉及方藥從經(jīng)方、時(shí)方、自擬方也層出不窮。嚴(yán)教授認(rèn)為可遵循：第一，便秘總為大便秘結(jié)為標(biāo)，無(wú)論有無(wú)本虛，當(dāng)首要去標(biāo)，先從標(biāo)實(shí)，即先使大便得下，此為關(guān)鍵點(diǎn)，應(yīng)構(gòu)架于辨證施治的最中央，所以在辨證組方選藥時(shí)一定要突出“通大便”這一著眼點(diǎn)，同時(shí)調(diào)理臟腑氣血陰陽(yáng)。第二，通便藥的選權(quán)，必須明了藥物的性味、歸經(jīng)。大黃、番瀉葉等藥快其一時(shí)，若非急癥，不宜急功近利而動(dòng)則暨用，若長(zhǎng)久服用，該病會(huì)變得更為難治，因?yàn)楹谆祯惥彏a劑長(zhǎng)期使用有可能導(dǎo)致結(jié)腸黑變病，出現(xiàn)惡性循環(huán)。筆者認(rèn)為可選用：白術(shù)，味苦、甘，性溫，歸脾、胃經(jīng)，生用補(bǔ)氣健脾，炒用則過(guò)燥，治療便秘時(shí)應(yīng)生用，炒用反使大便難下，且用量宜大，可用至30～60 g，取其脾氣散精，通調(diào)水道，水精四布，致津液于腸，及其益氣推蕩之功，共奏通便之效，魏龍?bào)J老中醫(yī)首次介紹了重用生白術(shù)治便秘[3], 即重用生白術(shù)治療虛證及虛實(shí)夾雜便秘的有良好臨床療效，另有報(bào)道證實(shí)白術(shù)可增加肌間神經(jīng)叢釋放乙酰膽堿，且與劑量呈正相關(guān)[4]，陰虛有火以不用為宜。瓜蔞味甘，性寒，歸肺、胃、大腸經(jīng)，清代醫(yī)家李彣謂其：“甘寒，能蕩滌垢膩，味厚而不苦”，即“味厚則泄”之意，在此有利氣、滑腸通便之效，肺與大腸相表里，利肺氣又通腑氣，甘潤(rùn)而不傷胃，用于通便，無(wú)論虛實(shí)，最為妥善，虛證用瓜蔞殼20～30 g，實(shí)證用瓜蔞仁(搗爛)20～30 g或用全瓜蔞30～40 g。肉蓯蓉味甘、咸，性溫，歸腎、大腸經(jīng)，在此有溫潤(rùn)滑腸的功效，黃元御謂肉蓯蓉蕩滌陳宿須用重劑，用量30～100 g，須先煎。當(dāng)歸性溫，歸肝、心、脾經(jīng)，在此有養(yǎng)血潤(rùn)腸之功，歸尾破血，潤(rùn)養(yǎng)之力弱，宜用歸身，劑量30～60 g，也須先煎。鎖陽(yáng)味甘，性溫，歸肝、腎、大腸經(jīng)，有益精養(yǎng)血，潤(rùn)腸通便之功，《本草衍義補(bǔ)遺》云其：“虛人大便燥結(jié)者，啖之可代蓯蓉”，其滑潤(rùn)之效與肉蓯蓉相仿，于陽(yáng)虛而腸燥精枯者，二藥宜相須為用，用量30～60 g，主要為大便干結(jié)，或如球狀方可使用，如便溏則不用。生首烏味苦、甘，性微溫，歸肝、腎經(jīng)，亦養(yǎng)血潤(rùn)腸，《本經(jīng)逢原》云：“治津血枯燥及大腸風(fēng)秘，用鮮者數(shù)錢，煎服即通”，因其肝損傷作用，相關(guān)機(jī)理和易損人群不明，目前暫時(shí)不主張過(guò)用或多用。大腹皮味辛，性微溫，歸脾、胃、大腸、小腸經(jīng)，在此有下氣寬腸之功，用于實(shí)證便秘，有良好的通便作用，用量宜大，多為30～60 g，檳榔與其功效類似，用量20～30 g。砂仁味辛，性溫，歸脾、胃經(jīng)，功在溫中行氣，前人以其治療心腹諸痛及下利冷瀉，該藥芳香悅脾，行氣而不損脾氣，且氣味具厚，重用行氣開(kāi)結(jié)，亦有行滯開(kāi)結(jié)之功，陰結(jié)便艱者佳，與潤(rùn)養(yǎng)之品相伍又可防止滋膩之虞，可謂兩全其美，劑量15～20 g。報(bào)道稱大腹皮、砂仁、白術(shù)促進(jìn)腸道傳輸?shù)淖饔梅浅ｏ@著，與西沙必利具有一定的可比性[5]，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的一些研究進(jìn)展也能為臨床所用，但必須在辨證的基礎(chǔ)上應(yīng)用。第三，重視肝氣在便秘的整個(gè)病機(jī)中的重要性，便秘在于中氣的升降，而中氣的升降又受肝氣疏泄的調(diào)節(jié)和制約，所以也需要重視疏肝理氣解郁方面藥物的使用，常用藥物多為柴胡、炙香附、佛手、白芍等藥物。在臨證中，必須進(jìn)行詳盡的四診采集，分清虛實(shí)主次，明其常變微著，確立證型，于相應(yīng)的方中重用君藥，同時(shí)有針對(duì)性的伍入合乎主證的具有通便和下氣之品重用與君藥相須為用，如上述藥物，當(dāng)然，其他如枳實(shí)、厚樸、草豆蔻等藥物均可，不一而足。如此，則可獲得較為理想的療效。仍須注意：腸腑得通，所重用的藥物須逐漸減量，以防矯枉過(guò)正，出現(xiàn)變證；大便頻次及性狀近正常后，宜以四君子湯隨證治之，因?yàn)殛?yáng)明之降在于中氣的樞轉(zhuǎn)，且五臟六腑之氣血津液也在于脾胃的滋生與輸布；硝黃、番瀉之屬，能不用，盡量不用。便秘為慢性病，只可緩圖，王道之法，無(wú)近功。