MRI 診斷胎盤植入的應(yīng)用進(jìn)展

柳榮榮 邢炯 范嘉晨 馮蘇洋 劉加成*

胎盤植入（placenta accreta spectrum，PAS)是指胎盤絨毛不同程度直接侵至子宮內(nèi)膜以外子宮肌層的現(xiàn)象，在分娩時(shí)不能自然剝離[1]。早期認(rèn)為PAS是原發(fā)滋養(yǎng)層細(xì)胞生物功能異常導(dǎo)致滋養(yǎng)層細(xì)胞侵入子宮肌層[2]。目前最新的觀點(diǎn)則認(rèn)為是由于子宮內(nèi)膜與肌層繼發(fā)性缺失導(dǎo)致胎盤異常植入[3]。隨著剖宮產(chǎn)和其他宮腔手術(shù)的增加以及晚婚晚育及國家二胎政策的開放，近幾十年P(guān)AS 的發(fā)生率明顯增加[4-5]，而且1/3～1/2 的產(chǎn)后緊急子宮切除術(shù)是由PAS 所致[6-7]。因此，需要對(duì)高度可疑PAS 的孕婦進(jìn)行明確的產(chǎn)前診斷，以改善妊娠結(jié)局。目前，PAS 的診斷首選超聲檢查，但由于超聲檢查對(duì)軟組織分辨力差、操作存在主觀性，且易受孕婦體型、腸道內(nèi)氣體及骨骼的影響，故不能準(zhǔn)確判斷PAS 深度及其與毗鄰結(jié)構(gòu)的關(guān)系，尤其是對(duì)子宮后壁發(fā)生PAS 的判斷[8-9]，因此需結(jié)合MRI 檢查來提高診斷PAS 的準(zhǔn)確性。盡管目前診斷PAS 的MRI 征象尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，大部分征象[1]亦見于正常中晚期孕婦，但MRI 軟組織分辨力高、掃描范圍大，當(dāng)超聲不能明確診斷PAS 時(shí)，MRI 作為輔助檢查方法有助于臨床醫(yī)師為病人選擇合適的分娩方案，以改善妊娠結(jié)局。

1 PAS 的病理分級(jí)和危險(xiǎn)因素

1.1 病理分級(jí) 病理學(xué)上依據(jù)胎盤絨毛植入子宮肌層的深度將PAS 分為3 級(jí)：1 級(jí)， 粘連性PAS，絨毛粘附在子宮肌層上，不能自行剝離，需徒手剝離；2 級(jí)，植入性PAS，鏡下見絨毛侵入子宮肌層，徒手剝離困難；3 級(jí)，穿透性PAS，絨毛穿透子宮漿膜層或侵入鄰近結(jié)構(gòu)[10]。

1.2 危險(xiǎn)因素 常見危險(xiǎn)因素是剖宮產(chǎn)史和前置胎盤， 而少見危險(xiǎn)因素包括子宮內(nèi)膜損傷史、Asherman’s 綜合征、 輔助生殖技術(shù)及35 歲及以上的高齡產(chǎn)婦[1]等。隨著胎次及剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加，PAS 的風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)增高[11]，有一次剖宮產(chǎn)史者的植入風(fēng)險(xiǎn)為3%， 有3~5 次剖宮產(chǎn)史者的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)40%~67%[12]。部分無手術(shù)史的初產(chǎn)婦發(fā)生PAS 則與其子宮的解剖異?；虿±頎顟B(tài)有關(guān)， 如雙角子宮、腺肌癥、黏膜下肌瘤等[1]。

2 胎盤MRI 技術(shù)

MRI 具有多序列、多參數(shù)、多方位成像的特點(diǎn)，且成像范圍較大，軟組織分辨力高，可清晰區(qū)分蛻膜層和肌層[1]。胎盤MRI 檢查常采用1.5 T、3.0 T 場強(qiáng)設(shè)備，遵循孕婦自主呼吸、不用鎮(zhèn)靜劑及對(duì)比劑的原則。膀胱適量充盈，避免過度充盈而評(píng)估不準(zhǔn)確。體位一般為足先進(jìn)，仰臥位、側(cè)臥位或兩者結(jié)合，掃描觀察矢狀面、冠狀面和橫斷面3 個(gè)平面。當(dāng)胎盤位于子宮前壁、后壁或同時(shí)位于前后壁，以矢狀面為主；若胎盤位置大部分位于子宮左壁、右壁或同時(shí)位于左右壁， 則以冠狀面和矢狀面為主；無論胎盤位置如何，須垂直于可疑植入部位行小視野斜/橫斷面掃描觀察。常規(guī)采用相控陣線圈，也可酌情使用體線圈（用于孕晚期或肥胖人群）。

2.1 常用MR 序列 GE 公司的二維（2D）快速平衡式自由穩(wěn)態(tài)進(jìn)動(dòng)（true fast imaging employing steadystate acquisition，F(xiàn)IESTA）序列，西門子公司的真實(shí)快速穩(wěn)態(tài)進(jìn)動(dòng)成像（true fast imaging with steady-state precession，true FISP）序列，以及飛利浦或東軟公司的自由平衡快速自旋回波 （balance fast free spinecho，Balance FFE）序列，均為同一序列，均為T2/T1梯度回波成像[1,13]，信號(hào)接近T2WI 影像，TR、TE 設(shè)置為最短，TR=2TE（盡量調(diào)整TR 為最短，可減少頻率編碼）。上述序列對(duì)磁場的均勻性要求較高，盡管影像邊緣偽影較重，但能清晰顯示胎盤與子宮肌層之間的分界以及PAS 的部位和深度。單次激發(fā)快速自旋回波 （single-shot fast spin-echo/turbo spin-echo,ssFSE/ssTSE）序列及半傅里葉采集單次激發(fā)快速自旋回波 （half-Fourier acquisition single-shot turbo spin-echo,HASTE）T2WI， 均為重T2WI 自旋回波影像[1,13]，一次90°射頻脈沖后連續(xù)180°產(chǎn)生多個(gè)自旋回波完成1/2K 空間， 再利用K 空間軸對(duì)稱性使成像速度加快2 倍，同時(shí)可以最大程度減少母體呼吸運(yùn)動(dòng)及胎兒運(yùn)動(dòng)偽影，清楚顯示胎盤內(nèi)正常小葉間隔及異常信號(hào)的改變，但較長回波鏈?zhǔn)褂跋衲：?yīng)明顯， 對(duì)胎盤與子宮肌層之間的分界顯示不清晰。T1WI 常采用擾相梯度回波序列，對(duì)解剖結(jié)構(gòu)顯示較精細(xì)，同時(shí)對(duì)出血顯示較好。

2.2 MRI 新技術(shù) 擴(kuò)散加權(quán)成像(DWI)是目前唯一一種無創(chuàng)檢測活體組織水分子擴(kuò)散的技術(shù)，已廣泛應(yīng)用于人類胎盤MRI 檢查[14]。DWI 不僅能夠反映胎盤擴(kuò)散功能， 還增加了胎盤與子宮肌層的對(duì)比，從而在不使用對(duì)比劑的情況下提高PAS 診斷的準(zhǔn)確性[15]。常用于人體胎盤研究的灌注加權(quán)成像主要采用動(dòng)脈自旋標(biāo)記（arterial spin label，ASL）[14]，是唯一不需要外源性對(duì)比劑測量組織灌注的功能MR 成像技術(shù)[16]。Francis 等[17]最早將ASL 應(yīng)用于人類胎盤研究，測得正常胎盤灌注血流量為(176±91) mL/(min·100 g)。Zun 等[18]研究進(jìn)一步證明使用速度選擇性ASL 進(jìn)行無創(chuàng)性胎盤灌注成像已成為可能， 并為在胎盤功能受損的高危人群中獲取胎盤灌注成像奠定了基礎(chǔ)。但目前ASL 尚未用于PAS 的臨床研究，僅用于胎兒生長受限檢查。

3 MRI 表現(xiàn)

3.1 正常胎盤組織 孕19 周前的胎盤結(jié)構(gòu)在MRI上顯示欠清，進(jìn)行超聲篩查時(shí)可見由蛻膜、肌層、子宮血管等組成的胎盤后復(fù)合體[19]。孕19~23 周，正常胎盤組織在MRI 上表現(xiàn)為相對(duì)均勻的T2高信號(hào)和T1低信號(hào)[1,13]。孕24~31 周，胎盤小葉間隔開始變得明顯，胎盤的不均質(zhì)性開始隨著孕周的增加而增加，實(shí)質(zhì)內(nèi)小葉分隔呈線樣低信號(hào)， 胎盤胎兒面及母體面呈線狀或鋸齒狀低信號(hào)影[1，13]。孕31 周后，胎盤進(jìn)一步成熟老化，胎盤內(nèi)部信號(hào)變得更加復(fù)雜，并逐漸不均勻減低[20]。臨近分娩時(shí)可看到正常子宮肌層在鄰近脊柱及主動(dòng)脈受壓處呈薄層的均質(zhì)低信號(hào)[13]，亦可看到肌層內(nèi)呈混雜不均質(zhì)信號(hào)，多為胎盤下迂曲、擴(kuò)張的子宮靜脈。由于胎盤內(nèi)細(xì)胞含量豐富，根據(jù)水分子布朗運(yùn)動(dòng)的原理，正常胎盤組織在DWI 上相對(duì)于子宮肌層表現(xiàn)為高信號(hào)[15]。

3.2 PAS 結(jié)合病理學(xué)對(duì)PAS 的分級(jí)， 根據(jù)T2WI表現(xiàn)將PAS 分為4 級(jí)[21]：0 級(jí)為正常，結(jié)合帶連續(xù)；1級(jí)為粘連性，胎盤母體面與肌層分界不清，線樣低信號(hào)結(jié)合帶模糊、消失；2 級(jí)為植入性，胎盤組織侵入子宮肌層， 未突破深肌層及漿膜層；3 級(jí)為穿透性，胎盤組織穿透子宮漿膜層，侵入周圍鄰近結(jié)構(gòu)。

3.2.1 產(chǎn)前PAS 常見MRI 表現(xiàn) PAS 在T1WI 上呈略低或高低混雜信號(hào)，T2WI 上呈高信號(hào)，并可見條片狀低信號(hào)影[1，10，22]。根據(jù)各組織信號(hào)特點(diǎn)，PAS在MRI上可進(jìn)一步表現(xiàn)為以下特征性征象：①胎盤內(nèi)黑暗帶。T2WI 上呈結(jié)節(jié)狀或條片狀低信號(hào)區(qū)，DWI 上呈低信號(hào)且更易識(shí)別，表現(xiàn)為“開花”現(xiàn)象[10，23]，通常位于胎盤深處或鄰近肌層界面并與其垂直，直徑＞6 mm，是提示粘連性PAS 最有價(jià)值的征象；黑暗帶偶可見于正常胎盤內(nèi)梗死或絨毛間質(zhì)血栓形成[24]。②胎盤陷凹。T2WI 上可見胎盤表面局部收縮呈楔形樣等高信號(hào)，DWI 可見局部信號(hào)增高，其厚度減少（與鄰近正常胎盤相比），常伴有黑暗帶，該征象診斷PAS 的特異度（100%）和陽性預(yù)測值（100%）很高，敏感度稍低于T2黑暗帶[22，25]。③胎盤隆起。T2WI 上胎盤局部膨出呈結(jié)節(jié)樣或團(tuán)塊樣等高信號(hào)，DWI 呈高信號(hào)突向肌層內(nèi)，未超過子宮梨形輪廓為Ⅰ型；當(dāng)超出子宮輪廓，同時(shí)伴有多發(fā)低信號(hào)橋接血管穿過膨出胎盤為ⅡA型，而膨出胎盤內(nèi)信號(hào)尚均勻?yàn)棰駼型，結(jié)合子宮漿膜層血管過度增生區(qū)分穿透性與植入性PAS 的受試者操作特征曲線下面積高達(dá)0.92[26-27]。④“shaggy dog”征。Goergen 等[23]提出該征象在T2WI上表現(xiàn)為子宮漿膜面明顯不規(guī)則、毛糙，正常子宮肌層低信號(hào)影消失。⑤子宮局部外突性團(tuán)塊影。在T2WI 及DWI 上可見等高信號(hào)胎盤組織向漿膜外延伸，最常突向膀胱內(nèi)，兩者表現(xiàn)可明確診斷穿透性PAS[10]。⑥子宮肌層局灶性連續(xù)中斷。T2WI 及DWI上可見子宮肌層低信號(hào)影局部缺失[10，28]，可以在植入性或穿透性PAS 中出現(xiàn)。上述MRI 征象可提高診斷PAS 的準(zhǔn)確性，有助于產(chǎn)科醫(yī)生在剖宮產(chǎn)前進(jìn)行必要的準(zhǔn)備，包括產(chǎn)科麻醉、適當(dāng)?shù)耐饪茖I(yè)知識(shí)、可用的血液制品以及子宮動(dòng)脈栓塞的介入放射治療等[23，29-30]。

3.2.2 產(chǎn)前PAS 非特征性MRI 表現(xiàn) ①胎盤-子宮肌層交界區(qū)T2低信號(hào)結(jié)合帶影模糊、消失[10]。②在T2WI 上，低信號(hào)的子宮肌層菲薄，厚度＜1 mm[31]。③胎盤內(nèi)實(shí)質(zhì)信號(hào)不均勻[10]。④胎盤內(nèi)異常血管：T2WI 及DWI 上呈流空效應(yīng)的血管迂曲、 數(shù)量增多且直徑≥6 mm[10]。⑤膀胱帳篷征：在T2WI 及DWI 上膀胱壁呈受壓和牽拉性改變，局部呈尖角樣突起或低信號(hào)膀胱壁顯示不清[10，32]，與孕周及膀胱充盈程度相關(guān)，存在一定的主觀判斷。前3 種征象也常見于正常晚孕期[33]，診斷PAS 時(shí)存在一定的假陽性和假陰性。

4 MRI 診斷PAS 的優(yōu)勢與不足

超聲檢查無電離輻射、無創(chuàng)且價(jià)格低廉，通常用于可疑PAS 病人的首選影像檢查。但當(dāng)臨床高度懷疑PAS 的孕婦存在體型偏胖、胃腸道氣體較多或胎盤位于子宮后壁等情況，因超聲對(duì)這些病人評(píng)估有限或不能準(zhǔn)確判斷植入子宮肌層的程度時(shí)常需采用MRI 檢查[33]。而胎盤MR 成像技術(shù)可通過不同序列顯示不同組織的信號(hào)特點(diǎn)，結(jié)合自身軟組織分辨力高及掃描視野大的優(yōu)勢，即使對(duì)于超聲已經(jīng)明確診斷的病例MRI 仍可作為一種補(bǔ)充檢查手段。MRI 不僅能夠清晰顯示PAS 處的解剖結(jié)構(gòu)，還能夠顯示與鄰近血管的關(guān)系[34-35]。盡管MRI 診斷PAS 的敏感性和準(zhǔn)確性很高， 但部分征象可見于正常孕婦，如胎盤-子宮肌層交界區(qū)顯示不清、消失，子宮肌層變薄，胎盤內(nèi)實(shí)質(zhì)信號(hào)不均等，單獨(dú)依靠這些征象很可能會(huì)出現(xiàn)假陽性結(jié)果[28，33]。另外，胎兒及孕婦呼吸運(yùn)動(dòng)偽影也可影響其影像質(zhì)量。

綜上所述，胎盤MRI 成像技術(shù)的發(fā)展有利于對(duì)PAS 進(jìn)行客觀、準(zhǔn)確地診斷，對(duì)降低孕產(chǎn)婦及胎兒死亡率具有重要意義。PAS 的常見MRI 征象尤其是胎盤內(nèi)T2黑暗帶并結(jié)合DWI 表現(xiàn)等可明顯提高診斷PAS 的準(zhǔn)確性。尤其對(duì)于超聲不能明確診斷的PAS，MRI 對(duì)判斷其植入深度及與周圍器官的毗鄰關(guān)系具有重要價(jià)值。但由于MRI 檢查費(fèi)用高、掃描時(shí)間長、熱效應(yīng)及噪聲偏大，同時(shí)存在一定的安全倫理問題，因此超聲仍然是首選的篩查方法[36-37]。目前MRI 對(duì)胎盤粘連及淺層PAS 尚無法準(zhǔn)確診斷和鑒別，而病理發(fā)現(xiàn)前者常伴有胎盤母體面纖維素樣反應(yīng)或超常反應(yīng)，是否有相對(duì)應(yīng)的MRI 征象，尚需多中心大樣本隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)。