睪丸附睪結(jié)核的MRI 和超聲表現(xiàn)

王向東 周立霞 王亞麗

睪丸附睪結(jié)核由結(jié)核桿菌侵入睪丸及附睪產(chǎn)生，是男性生殖系統(tǒng)結(jié)核之一，也是全身結(jié)核的一部分，其發(fā)病隱匿，癥狀不典型，易對生育造成不良影響。本文回顧性分析經(jīng)病理證實(shí)的8 例睪丸附睪結(jié)核的超聲及MRI 表現(xiàn)，探討其影像特征，尤其是結(jié)核肉芽腫的影像表現(xiàn)，以期提高診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集石家莊平安醫(yī)院2014 年5月—2018 年6 月經(jīng)手術(shù)病理診斷為睪丸附睪結(jié)核的8 例病人，年齡52～65 歲，平均（57.63±3.25）歲。臨床表現(xiàn)為陰囊不適伴無痛性睪丸及附睪腫塊，2例伴低熱。胸部CT 檢查8 例中6 例存在肺部結(jié)核病灶，其中2 例存在段性肺不張，支氣管鏡刷檢呈抗酸桿菌陽性。實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)，8 例均存在血清結(jié)核桿菌LAM 抗體陽性及結(jié)核桿菌38 kDa 抗體陽性；8 例中有1 例尿檢呈抗酸桿菌陽性。8 例均行手術(shù)切除患側(cè)睪丸及附睪，術(shù)后抗結(jié)核治療。

1.2 檢查方法 采用Philips-EPIQ5 超聲診斷儀，探頭頻率5～7.5 MHz，行二維超聲和彩色多普勒血流成像（color Doppler flow imaging，CDFI）。采用GE公司1.5 T HDXT MR 掃描設(shè)備，8 通道腹部線圈。病人取仰臥位，行MRI 平掃及增強(qiáng)掃描，同時行擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）檢查。常規(guī)掃描序列包括：橫斷面T1WI、T2WI、DWI，矢狀面及冠狀面快速恢復(fù)快速自旋回波（fast recovery FSE，F(xiàn)RFSE）序列。掃描參數(shù)：T2WI：TR 4 200 ms、TE 73.9 ms；T1WI：TR 520 ms、TE 7.3 ms；DWI：b 值取0 和700 s/mm2；層厚3～4 mm，層間距0.1 mm，矩陣256×256。動態(tài)增強(qiáng)掃描采用三維肝臟容積超快速采集（livers acquisition with volume acceleration,LAVA），掃描參數(shù)：TR 4.4 ms，TE 2.1 ms，層厚4 mm，翻轉(zhuǎn)角12°，視野（FOV）16 cm×24 cm，共掃描6 期。經(jīng)肘靜脈團(tuán)注對比劑釓噴酸葡胺（Gd-DTPA），注射劑量0.2 mL/kg，注射流率2.5～3.0 mL/s。

1.3 病理檢查 術(shù)后病理標(biāo)本均經(jīng)10%福爾馬林液浸泡固定，經(jīng)過乙醇、二甲苯、液體石蠟脫水12 h，再用加熱后的液體石蠟將標(biāo)本包埋，冷凍后切片，最后用HE 染色，制成病理切片。

2 結(jié)果

2.1 MRI MRI 發(fā)現(xiàn)8 例病人中單側(cè)睪丸附睪結(jié)核1 例，雙側(cè)者7 例。MR 影像可見睪丸附睪內(nèi)多發(fā)不規(guī)則結(jié)節(jié)樣及斑片狀異常信號。其中結(jié)核肉芽腫以結(jié)節(jié)樣病變?yōu)橹?，信號多樣，典型者呈T2WI 低信號、T1WI 等信號或略高信號，DWI 呈低信號（圖1 A-C），ADC 值減低至（1.06～1.13）×10-3mm2/s；少數(shù)病灶在T2WI 上呈以低信號為主的混雜信號，T1WI略高信號，DWI 呈稍高信號（圖2 A-C）。動態(tài)增強(qiáng)掃描顯示動脈期結(jié)節(jié)呈明顯較均勻強(qiáng)化并持續(xù)顯著強(qiáng)化，部分病灶中心無強(qiáng)化呈低信號（圖2D）。結(jié)核膿腫表現(xiàn)為附睪或睪丸內(nèi)見薄壁膿腔形成，T2WI 呈高信號，T1WI 略低信號或其內(nèi)條片狀略高信號，DWI 擴(kuò)散受限，ADC 值（1.20～1.34）×10-3mm2/s 較正常值（1.51～1.69）×10-3mm2/s 減低（圖1D-F，圖2AC）；動態(tài)增強(qiáng)掃描膿腫壁呈環(huán)形及多環(huán)形強(qiáng)化，內(nèi)部膿液未見強(qiáng)化，呈低信號（圖2D）。

2.2 超聲 超聲檢查發(fā)現(xiàn)8 例病人中單側(cè)睪丸附睪結(jié)核2 例，雙側(cè)者6 例。睪丸結(jié)核超聲表現(xiàn)為睪丸增大，內(nèi)部回聲不均勻，可見多發(fā)小片狀低回聲區(qū)，部分融合；局部低回聲結(jié)節(jié)1 例；周邊可見血流信號輕度增多（圖1G）；3 例見不均勻混雜回聲結(jié)節(jié)，部分可見干酪樣壞死無回聲區(qū)及顆粒狀強(qiáng)回聲。附睪結(jié)核超聲表現(xiàn)為附睪頭、體、尾增厚增粗，內(nèi)部回聲不均勻，CDFI：血流信號較健側(cè)略豐富。3例呈串珠結(jié)節(jié)樣改變，5 例伴睪丸鞘膜積液，另2 例超聲可疑腎結(jié)核。

2.3 病理結(jié)果 鏡下見類上皮細(xì)胞、郎格漢斯巨細(xì)胞及中央干酪樣壞死構(gòu)成的結(jié)核肉芽腫，并有淋巴細(xì)胞及成纖維細(xì)胞圍繞（圖1H），病理診斷為睪丸附睪結(jié)核。

3 討論

在發(fā)展中國家，生殖泌尿系統(tǒng)結(jié)核約占肺外結(jié)核的25%，但睪丸及附睪結(jié)核較為少見，臨床癥狀也不典型，有些為偶然發(fā)現(xiàn)[1]。結(jié)核桿菌可累及單個、多個，甚至整個生殖泌尿系器官而導(dǎo)致結(jié)核肉芽腫性感染和干酪樣壞死[2-3]。睪丸附睪結(jié)核結(jié)核桿菌的入侵途徑有2 種[4-5]：①泌尿系結(jié)核病人尿液中結(jié)核桿菌首先入侵前列腺、精囊，然后經(jīng)過輸精管逆行至附睪；②原發(fā)感染灶血行播散。本組8 例中6例有肺結(jié)核，2 例超聲可疑腎結(jié)核，表明睪丸附睪結(jié)核與血行播散及泌尿系結(jié)核關(guān)系密切。

目前關(guān)于睪丸附睪結(jié)核的MRI 表現(xiàn)國內(nèi)外鮮見報道，尤其是DWI。DWI 是無創(chuàng)探測活體組織中水分子擴(kuò)散的唯一方法，信號來源于組織中自由水。DWI 對診斷結(jié)核肉芽腫及膿腫有一定特征性，以往對顱腦、肝臟等實(shí)質(zhì)臟器結(jié)核的研究[6-7]發(fā)現(xiàn)，不同時期的結(jié)核病灶DWI 信號各異，炎性增殖期和肉芽腫期擴(kuò)散不受限呈低信號，膿腫期則擴(kuò)散受限呈高信號，與本組病例DWI 表現(xiàn)相似。本研究發(fā)現(xiàn)睪丸附睪結(jié)核肉芽腫表現(xiàn)為T2WI 低信號或以T2WI低信號為主的混雜信號，DWI 大部分?jǐn)U散不受限呈低信號，少部分呈稍高信號，ADC 值減低，提示為結(jié)核增殖期和肉芽腫期。病理上結(jié)核肉芽腫呈多種形態(tài)[8-10]，可分為干酪樣肉芽腫、非壞死肉芽腫及纖維化肉芽腫，主要由類上皮細(xì)胞、郎格漢斯巨細(xì)胞及中央?yún)^(qū)干酪樣壞死構(gòu)成，這些細(xì)胞具有吞噬功能，可以吞噬細(xì)胞內(nèi)的順磁性物質(zhì)導(dǎo)致局部磁場的不均勻，從而使T2WI 信號減低；而干酪樣壞死為特殊類型的凝固壞死，缺乏細(xì)胞結(jié)構(gòu)，含水量不增加或減少，擴(kuò)散受限減輕，因此DWI 呈低信號。動態(tài)增強(qiáng)掃描動脈期肉芽腫呈明顯較均勻強(qiáng)化并持續(xù)顯著強(qiáng)化，提示為非干酪壞死結(jié)節(jié)；而部分中心小片狀無強(qiáng)化區(qū)呈低信號，為干酪壞死結(jié)節(jié)，與文獻(xiàn)[6，11]報道的結(jié)果一致，但這2 項(xiàng)研究未報道DWI 表現(xiàn)。本組病例中除結(jié)核肉芽腫外還可見膿腫形成，結(jié)核膿腫與一般膿腫表現(xiàn)相似，T2WI 上呈高信號，DWI 擴(kuò)散受限ADC 值較正常組織減低。由于膿腫腔內(nèi)大量的蛋白成分及炎性細(xì)胞聚集，阻礙了水分子擴(kuò)散，因此DWI 呈高信號。動態(tài)增強(qiáng)掃描時膿腫表現(xiàn)為環(huán)形及多環(huán)形強(qiáng)化，內(nèi)部膿液無強(qiáng)化。

圖1 病人男，65 歲，因睪丸腫痛就診，診斷為左側(cè)睪丸結(jié)核肉芽腫。A 圖，橫斷面T2WI-脂肪抑制（FS）序列上呈低信號（箭）；B 圖，橫斷面DWI 呈低信號（箭）；C 圖，ADC 值（1.06×10-3 mm2/s）減低。同一病人右側(cè)附睪見結(jié)核膿腫形成。D 圖，橫斷面T2WI-FS 序列呈高信號（箭）；E 圖，橫斷面DWI 擴(kuò)散受限呈高信號（箭）；F 圖，ADC 值（1.34×10-3 mm2/s）稍減低；G 圖，CDFI 顯示左側(cè)睪丸回聲不均勻，內(nèi)見多發(fā)小片狀低回聲區(qū)，部分融合，病變周邊血流信號豐富（箭）；H 圖，鏡下見類上皮細(xì)胞、郎格漢斯巨細(xì)胞及中央干酪樣壞死構(gòu)成的結(jié)核肉芽腫（HE，×10）。

圖2 病人男，35 歲，因睪丸無痛性腫塊就診。A 圖，橫斷面T1WI 上左側(cè)附睪結(jié)核肉芽腫表現(xiàn)為結(jié)節(jié)樣稍高信號影（細(xì)箭）；右側(cè)睪丸結(jié)核膿腫表現(xiàn)為信號不均勻，低信號內(nèi)小片狀稍高信號影（粗箭）。B 圖，冠狀面T2WI-FS 顯示左側(cè)附睪肉芽腫呈低信號為主混雜信號（細(xì)箭）；右側(cè)睪丸膿腫表現(xiàn)為類圓形高信號（粗箭）。C 圖，橫斷面DWI 上左側(cè)附睪肉芽腫呈稍高信號（細(xì)箭），右側(cè)睪丸膿腫呈高信號（粗箭）；D 圖，橫斷面T1WI+增強(qiáng)檢查示左側(cè)附睪肉芽腫呈明顯不均勻結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化（細(xì)箭）；右側(cè)睪丸膿腫呈環(huán)形強(qiáng)化（粗箭）。

超聲檢查由于操作簡便、快捷已廣泛應(yīng)用于睪丸附睪結(jié)核診斷，可以觀察睪丸附睪是否腫大及內(nèi)部回聲是否均勻，是否有結(jié)核膿腫形成。本組病例超聲顯示回聲不均勻，其內(nèi)可見多發(fā)小片狀低回聲區(qū)，部分融合，提示為結(jié)核肉芽腫；部分可見無回聲區(qū)及顆粒狀強(qiáng)回聲，提示有干酪樣壞死及微小鈣化；CDFI 顯示病變周邊血流信號豐富，相對具有一定特征性。

睪丸附睪結(jié)核需要與以下疾病鑒別：①睪丸附睪炎，是男性生殖系統(tǒng)中常見的非特異性感染性疾病，急性期表現(xiàn)為陰囊腫脹、疼痛，可向下腹及大腿根部放射，同時可伴有全身不適，畏寒、發(fā)熱、血液中白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。超聲表現(xiàn)睪丸附睪腫大，內(nèi)部回聲不均勻減低，分布欠均勻；其中化膿性睪丸炎者，睪丸內(nèi)部有不規(guī)則無回聲區(qū)；CDFI 檢查睪丸內(nèi)部炎性改變呈豐富的血流信號，而化膿性睪丸炎的無回聲區(qū)內(nèi)無血流信號；睪丸、附睪結(jié)核的聲像圖表現(xiàn)與附睪睪丸炎很相似，有時難以區(qū)別，但CDFI示病變周邊可見血流回聲，是結(jié)核和炎癥鑒別的參考要點(diǎn)[12-13]；若結(jié)合上述具有一定特點(diǎn)的結(jié)核性肉芽腫及膿腫的MRI 表現(xiàn)，并參考臨床病史以及結(jié)核試驗(yàn)等可資鑒別。②睪丸腫瘤，好發(fā)于15～35 歲性功能活躍的男性，發(fā)病率較低，為3%～9%，以精原細(xì)胞瘤、非精原細(xì)胞瘤中的胚胎瘤和畸胎瘤多見，惡性腫瘤比例高達(dá)95%以上[14]。病人具有無痛性睪丸腫大或雙側(cè)睪丸不對稱現(xiàn)象。MRI 顯示腫瘤呈規(guī)則或不規(guī)則形態(tài)，信號均混雜，且易發(fā)生囊變、壞死。增強(qiáng)掃描多為均勻或不均勻腫塊樣強(qiáng)化[15]，內(nèi)可見纖維間隔強(qiáng)化，少數(shù)含脂肪[16-17]。而睪丸結(jié)核常伴附睪結(jié)核，病灶較為散在、彌漫，且罕見明確腫塊。

目前國內(nèi)外對于睪丸附睪結(jié)核的MRI 表現(xiàn)研究較少。本研究通過結(jié)合影像學(xué)及病理學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)了睪丸附睪結(jié)核肉芽腫在超聲和T2WI、DWI、ADC值及增強(qiáng)掃描上的一些特征性改變，可對臨床診斷及內(nèi)科治療提供一定參考。尤其對于青少年病人，可免于可能的外科治療而保存更完整的生殖功能。

專家點(diǎn)評（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 孫浩然）：睪丸的組織學(xué)構(gòu)成主要包括生精細(xì)胞、性索間質(zhì)細(xì)胞、睪丸網(wǎng)和結(jié)締組織，其對應(yīng)的腫瘤包括生殖細(xì)胞腫瘤、性索間質(zhì)和支持細(xì)胞腫瘤、睪丸網(wǎng)腫瘤和間葉來源腫瘤。生殖細(xì)胞腫瘤中精原細(xì)胞瘤最為常見，還包括較少見的胚胎癌、卵黃囊瘤、絨毛膜上皮癌等；畸胎瘤包括良性的成熟畸胎瘤和惡性的不成熟畸胎瘤，2016 年WHO 分型將皮樣囊腫、表皮樣囊腫和高分化神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤列為單胚層畸胎瘤。睪丸的非生殖細(xì)胞腫瘤種類也很多，性索間質(zhì)和支持細(xì)胞腫瘤起源于Leydig 細(xì)胞和Sertoli 細(xì)胞，而間葉腫瘤來源于纖維組織、平滑肌、血管和淋巴組織等；淋巴造血系統(tǒng)來源的腫瘤如白血病、漿細(xì)胞瘤和淋巴瘤也可浸潤睪丸。睪丸的轉(zhuǎn)移瘤以前列腺癌最多見，占三分之一。睪丸腫瘤種類繁多，而睪丸附睪的炎癥性病變同樣表現(xiàn)多樣，既可以是細(xì)菌和病毒等非特異性感染，也可以為特異性感染，如結(jié)核和布氏桿菌病所導(dǎo)致。睪丸病變大多數(shù)缺乏影像特征表現(xiàn)，鑒別診斷需要參考病史、年齡因素、性激素及腫瘤標(biāo)志物。超聲檢查方便快速，是睪丸病變的首選檢查手段，并可通過觸診評估腫塊硬度與觸痛。MRI 由于軟組織對比分辨力高，是主要診斷方法，MRI 檢查除了可清晰顯示病灶的大小和形狀，還可提供病灶全面的組織病理學(xué)變化信息，如脂肪、囊變、壞死、出血、膿腔和水腫；增強(qiáng)檢查可以顯示腫塊供血和微循環(huán)灌注狀態(tài)，DWI 還可顯示腫塊內(nèi)水分子擴(kuò)散受限程度，這些信息為鑒別腫塊的性質(zhì)提供很大幫助。