國際宮頸腺癌標準和分類：觀察者之間的可重復(fù)性及其驗證

背景與目的：外陰和口咽上皮性腫瘤的分類已轉(zhuǎn)向發(fā)病機制，臨床信息更具一致性，而目前世界衛(wèi)生組織（WHO）對宮頸腺癌（endocervical adenocarcinoma,EA）的分類是基于描述性形態(tài)特征，并沒有充分地反映各種發(fā)病機制。為此，2018年國際宮頸腺癌標準和分類（International Endocervical Adenocarcinoma Criteria and Classification，IECC）把病因?qū)W和生物學(xué)行為整合到形態(tài)學(xué)方案中，將EA分為人乳頭瘤病毒（HPV）相關(guān)性EA（HPV-related EA，HPVA）和非HPV相關(guān)性EA（HPV-unrelated EA，NHPVA）兩大類。與WHO系統(tǒng)相比，本研究首次通過評估觀察者之間的可重復(fù)性來驗證IECC。

方法：選取2002—2017年加拿大多倫多陽溪健康科學(xué)中心（Sunnybrook Health Sciences Centre）的EA患者75例，包括宮頸活檢和（或）切除標本，如宮頸環(huán)形電切術(shù)（loop electrosurgical excision procedure，LEEP）、冷刀錐切、保留生育功能的根治性宮頸切除及子宮切除，構(gòu)建具有正常對照的組織芯片（tissue microarray，TMA）。按照IECC和WHO的標準，75份宮頸腺癌的蘇木素-伊紅（HE）染色切片由7位婦科病理學(xué)家獨立審核，然后提供p16、p53、孕激素受體（PR）、Napsin-A、vimentin、CDX2及GATA3的免疫組織化學(xué)檢測結(jié)果，最后將HPV原位雜交和聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）結(jié)果與病理診斷相比較，其中1～4張具有代表性的切片經(jīng)事先對每個病例所有臨床特征和HPV狀態(tài)并不知情的審核員復(fù)驗。

結(jié)果：200倍顯微鏡下可見頂端核分裂和凋亡小體，為HPVA，反之則為NHPVA；若無法按照IECC標準對EA進行分類，則定義為腺癌-非特殊類型（EA-NOS）。已經(jīng)注意到原位腺癌（adenocarcinoma in situ，AIS）與某些形式的侵襲性EA的鑒別診斷存在困難，而浸潤性復(fù)層產(chǎn)黏液癌（invasive stratified mucin-producing carcinoma，ISMPC）與腺鱗癌鑒別困難，故將其列入可能的選項。按照WHO形態(tài)學(xué)標準，將HPVA進一步分為普通型（黏蛋白耗盡，腫瘤細胞內(nèi)黏液＜50%）、絨毛腺管狀癌、黏液性-NOS（腫瘤細胞內(nèi)黏蛋白≥50%）、黏液性腸型、黏液性印戒細胞型和ISMPC；根據(jù)既定標準將NHPVA分為子宮內(nèi)膜樣癌、胃型（包括微偏腺癌）、漿液性癌、透明細胞癌及中腎管癌。

免疫組織化學(xué)結(jié)果由婦科病理學(xué)家Carlos Parra-Herran定義并記錄。TMA中各抗體根據(jù)陽性腫瘤細胞的百分比（0%～100%）和平均強度（弱、中等或強）綜合評分：如果≥80%的腫瘤細胞中觀察到核和胞質(zhì)彌漫大塊狀著色，則認為p16“過表達”；＜80%的腫瘤細胞僅胞質(zhì)斑片狀表達，判為“斑駁”；如果未見染色則為“陰性”。如果≥80%的腫瘤細胞胞核p53強陽性，為“過表達”，當核無著色，判為陰性；而存在完整內(nèi)對照而表達強弱不等則為p53“野生型”。PR、CDX2和GATA3的核著色，Napsin-A胞質(zhì)表達，而vimentin胞質(zhì)或胞膜呈陽性。

免疫組織化學(xué)檢測顯示p16過表達與HPV感染高度相關(guān)，主因是HPV的致癌作用。值得注意的是，即使在HPV陽性的腫瘤細胞中，偶爾雜合性和甲基化的喪失可致p16染色呈斑駁狀或陰性，而NHPVA中p16有時可呈現(xiàn)過表達，應(yīng)用HPV原位雜交和PCR有助于進一步厘清。

采用SPSS 24.0軟件進行統(tǒng)計分析，觀察者單獨使用組織學(xué)以及組織學(xué)結(jié)合免疫組織化學(xué)檢測結(jié)果之間的分類協(xié)議通過Fleiss’kappa（κ）評估，此外，κ分析也用于比較病理學(xué)家診斷為HPVA或NHPVA的原位雜交結(jié)果，以95%為置信區(qū)間，計算κ值，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。Fleiss指南對2個以上評分者之間的κ值進行分類比較并做了如下解釋：κ值介于0.4和0.75之間為公平/良好，＞0.75為完美，＜0.4則為差。結(jié)果顯示，IECC觀察者一致性優(yōu)于WHO。在HE評價中κ值分別為0.46及0.30，而IHC的κ值分別為0.51和0.33?；贗ECC的標準，73份（97%）宮頸腺癌獲得多數(shù)審核員診斷一致（≥4個審核員診斷一致），42份（56%）獲得全體診斷一致（7/7審核員診斷一致）；相反，基于WHO的標準，56份（75%）宮頸腺癌獲得多數(shù)審核員診斷一致，僅7份（10%）獲得全體診斷一致。WHO分類中HPVA的可重復(fù)性差，如普通型κ值為0.36，黏液型-NOS的κ值為0.13，腸型的κ值為0.31，絨毛管狀癌的κ值為0.21；而NHPVA可重復(fù)性好，胃型的κ值為0.63，透明細胞癌的κ值為0.81，中腎腺癌的κ值為0.50。

結(jié)論：IECC分類與HPV狀態(tài)具有極好的相關(guān)性，與WHO分類相比，IECC觀察者之間具有良好的臨床一致性、診斷可重復(fù)性以及對HPV狀態(tài)的預(yù)測。因此作者進一步支持用IECC取代目前的WHO分類，但同時指出，所有案例都來自同一機構(gòu)，研究中所有比較都沒有達到完美的κ值，需要大型臨床研究采取更好的標準和輔助工具如選擇更加敏感而特異的生物學(xué)標記物來提高EA的分類價值和可重復(fù)性。