國(guó)際糖尿病足工作組：指南的發(fā)展和方法學(xué)—《國(guó)際糖尿病足工作組：糖尿病足防治國(guó)際指南（2019）》的一部分

嚴(yán) 同( 譯) 許樟榮( 審校）

（1. 四川省成都市第三人民醫(yī)院，四川 成都 610031；2. 戰(zhàn)略支援部隊(duì)特色醫(yī)學(xué)中心，北京 100101）

國(guó)際糖尿病足工作組（IWGDF）從1999 年起開(kāi)始發(fā)布和更新國(guó)際指南。IWGDF 在著眼于相關(guān)臨床問(wèn)題和結(jié)局、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)奈墨I(xiàn)系統(tǒng)評(píng)價(jià)、最大可能給予明確而清晰的推薦及其依據(jù)的基礎(chǔ)上發(fā)布了2019 年版指南更新。相關(guān)推薦均基于推薦評(píng)估和評(píng)價(jià)系統(tǒng)（GRADE）。

本文闡述《IWGDF：糖尿病足防治國(guó)際指南（2019）》（簡(jiǎn)稱《IWGDF 指南》）的制定過(guò)程?！禝WGDF 指南》中指南共6 個(gè)部分，分別由6 個(gè)國(guó)際專家組編寫，從預(yù)防、減壓、周圍動(dòng)脈病變、感染、創(chuàng)面愈合干預(yù)及糖尿病足潰瘍分級(jí)6 個(gè)方面提出推薦意見(jiàn)。IWGDF 編輯委員會(huì)分別從上述6 個(gè)方面制定了一系列的實(shí)踐指南，每條推薦意見(jiàn)均經(jīng)過(guò)IWGDF 編輯委員會(huì)成員和相關(guān)領(lǐng)域國(guó)際專家的深入評(píng)估。

我們相信，只要相關(guān)專業(yè)人員遵循2019 版IWGDF 指南推薦，并將這些推薦與本地具體情況相結(jié)合，就能夠進(jìn)一步改善糖尿病足的預(yù)防和治療水平，同時(shí)也會(huì)減輕糖尿病足給全世界患者和社會(huì)所帶來(lái)的負(fù)擔(dān)。

前 言

2017 年全球糖尿病患者為4.25 億，預(yù)計(jì)到2045 年這個(gè)數(shù)字會(huì)增長(zhǎng)到6.29 億，其中75%的患者來(lái)自低- 中收入國(guó)家[1]。糖尿病足不僅給患者帶來(lái)巨大的折磨，還給社會(huì)帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。不同地區(qū)之間的經(jīng)濟(jì)-社會(huì)情況和足病診療水平的差異使得各地區(qū)糖尿病足病的發(fā)生率和嚴(yán)重程度差別很大[2]。臨床上足潰瘍非常容易識(shí)別，高收入國(guó)家足潰瘍的年發(fā)病率為2% ～4%[2]，低收入國(guó)家的年發(fā)病率很可能高于這個(gè)水平，估計(jì)足潰瘍的終身患病率為19%～34%[3]。

導(dǎo)致足潰瘍發(fā)生的最重要的因素有周圍神經(jīng)病變、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變相關(guān)的足畸形、輕微足創(chuàng)傷和外周動(dòng)脈病[3]。這些因素會(huì)導(dǎo)致患者皮膚潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)增加，而足潰瘍很容易伴發(fā)感染這一危急的臨床情況。僅有2/3 的糖尿病足潰瘍最終能夠愈合[4]，高達(dá)28% 的足潰瘍最終會(huì)導(dǎo)致不同程度的下肢截肢[5]。每年因糖尿病足導(dǎo)致不同程度截肢的人數(shù)超過(guò)100 萬(wàn)。也就是說(shuō)，在全世界約每20 s 就有一名患者因?yàn)樘悄虿∈ハ轮玔6]。

糖尿病足不僅對(duì)患者及其家庭是一場(chǎng)悲劇，還會(huì)給醫(yī)療保健系統(tǒng)和社會(huì)帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在低收入國(guó)家，1 例復(fù)雜糖尿病足潰瘍的治療費(fèi)用相當(dāng)于患者5.7 年的收入，這很可能會(huì)將患者及其家屬推入破產(chǎn)的境地[7]。貫徹基于循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上的國(guó)際糖尿病足臨床指南具有良好的衛(wèi)生投入- 效果比，如果這一指南能夠在全球得到合理貫徹，可以節(jié)省醫(yī)療支出[8-9]。

國(guó)際糖尿病足工作組

國(guó)際糖尿病足工作組（IWGDF；www.iwgdfguidelines.org）成立于1996 年，由涉及糖尿病足醫(yī)療護(hù)理及其所有相關(guān)領(lǐng)域的專家組成。IWGDF 期望通過(guò)制定和更新糖尿病足病領(lǐng)域的醫(yī)務(wù)人員都能夠使用的國(guó)際指南，能起到預(yù)防或至少是減少糖尿病足病不良結(jié)局的目的。指南的制定和更新由IWGDF 工作組負(fù)責(zé)。IWGDF 在1999 年出版了第1 版《糖尿病足病國(guó)際共識(shí)》和《糖尿病足病管理和預(yù)防實(shí)踐指南》，并被翻譯成26 種文字，全球發(fā)行量超過(guò)10 萬(wàn)冊(cè)（中文版將這兩部分合二為一，名稱為《糖尿病足國(guó)際臨床指南》，2003年出版—譯者注）。由于不同地區(qū)醫(yī)療系統(tǒng)狀況和足病的發(fā)病情況不完全一致，必要時(shí)需要將本指南和當(dāng)?shù)貙?shí)際情況相結(jié)合。本指南已經(jīng)更新5 次。

從共識(shí)到基于循證醫(yī)學(xué)的指南

早期的指南和隨后的更新是通過(guò)共識(shí)的形式擬定的，然后再由相關(guān)領(lǐng)域的專家撰寫而成。本指南從2007 年開(kāi)始通過(guò)文獻(xiàn)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方式擬定。IWGDF 編輯委員會(huì)將審閱和修訂之后的推薦交由全球的IWGDF 代表進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)，最終達(dá)成統(tǒng)一的推薦文本。最后，IWGDF 從全球超過(guò)100 個(gè)國(guó)家邀請(qǐng)代表協(xié)助指南實(shí)施。2015 年，我們?cè)谥改现贫ǖ姆椒▽W(xué)上進(jìn)行了進(jìn)一步優(yōu)化。在基于現(xiàn)有證據(jù)和專家意見(jiàn)的基礎(chǔ)上，我們使用GRADE 系統(tǒng)（見(jiàn)后）制定臨床實(shí)踐推薦。

2019 年更新

在2019 年版的指南中，編輯委員會(huì)邀請(qǐng)了6位主席，這6 位主席再?gòu)娜蚍秶鷥?nèi)遴選專家組成6 個(gè)多學(xué)科工作組，每個(gè)工作組分別負(fù)責(zé)制定如下內(nèi)容的指南：

· 糖尿病足潰瘍預(yù)防；

· 糖尿病足潰瘍減壓；

· 糖尿病足潰瘍患者周圍動(dòng)脈病變?cè)\斷、預(yù)后與管理；

· 糖尿病足感染診斷與治療；

· 促進(jìn)糖尿病足潰瘍創(chuàng)面愈合干預(yù)；

· 糖尿病足潰瘍分類。

其中前5 個(gè)部分是2015 年版指南相關(guān)內(nèi)容的更新，糖尿病足潰瘍分類是2019 年版指南的新增內(nèi)容。所有內(nèi)容均可通過(guò)www.iwgdfguidelines.org查看。與之前版本的指南相同，IWGDF 編輯委員會(huì)根據(jù)IWGDF 指南的6 個(gè)具體指南的內(nèi)容撰寫了《糖尿病足預(yù)防和管理實(shí)踐指南》，編寫這一部分的目的是將預(yù)防和管理糖尿病足的重要內(nèi)容整理為簡(jiǎn)要提綱。我們建議臨床醫(yī)師和其他醫(yī)療人員閱讀指南的全文部分，包括指南的具體推薦、推薦的理論依據(jù)以及證據(jù)討論相關(guān)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。此外，2019年版指南還提供了更為詳盡的GRADE 方法學(xué)描述、推薦及其理論依據(jù)。

2019 年版指南的另一個(gè)創(chuàng)新是讓每個(gè)工作組首先提出臨床問(wèn)題及相應(yīng)的臨床結(jié)局，再根據(jù)上述臨床問(wèn)題及結(jié)局進(jìn)行文獻(xiàn)系統(tǒng)評(píng)價(jià)和指南推薦撰寫。所提出的這些臨床問(wèn)題會(huì)交由IWGDF 編輯委員會(huì)的6 位專家以及全球的外部獨(dú)立專家進(jìn)行審閱。指南推薦草案擬定以后再交由外部專家審閱（具體見(jiàn)后）。2019 年版指南還首次專門為糖尿病足常用術(shù)語(yǔ)撰寫了《定義和標(biāo)準(zhǔn)》文件。參與2019年版指南制定的人員有：IWGDF 編輯委員會(huì)成員（本指南的作者）、49 位工作組成員以及來(lái)自40個(gè)國(guó)家和地區(qū)的50 名外部專家。

本版IWGDF 指南的全部6 個(gè)具體指南及相應(yīng)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)、實(shí)踐指南、指南制定和方法文件、定義與標(biāo)準(zhǔn)文件均通過(guò)www.iwgdfguidelines.org在線免費(fèi)發(fā)布。建議醫(yī)務(wù)人員以本指南為基礎(chǔ)制定地區(qū)或國(guó)家的區(qū)域性指南。

2019 年版IWGDF 系統(tǒng)評(píng)價(jià)和指南制定的方法學(xué)

本文主要闡述IWGDF 編輯委員會(huì)設(shè)計(jì)的由多學(xué)科工作組制定《IWGDF：糖尿病足防治國(guó)際指南（2019）》時(shí)所采用的方法和步驟。IWGDF 規(guī)范方法學(xué)的目的在于：第一，為指南編寫提供高質(zhì)量的系統(tǒng)評(píng)價(jià)；第二，促進(jìn)指南之間的一致性；第三，確保指南文本的質(zhì)量。

我們采用GRADE 的方法學(xué)制定本指南。具體來(lái)講，首先以患者-干預(yù)-比較-結(jié)局（PICO）的形式提出臨床問(wèn)題，然后系統(tǒng)性檢索和評(píng)估現(xiàn)有證據(jù)，最后撰寫指南推薦意見(jiàn)及其理論依據(jù)[10-11]。下面我們將會(huì)闡述指南制定的5 個(gè)關(guān)鍵步驟：①臨床問(wèn)題的提出；②相關(guān)結(jié)局指標(biāo)的選擇；③基于現(xiàn)有文獻(xiàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)；④臨床推薦的撰寫；⑤外部審閱與反饋。

1 臨床問(wèn)題的提出

在開(kāi)始撰寫指南之前，每個(gè)工作組首先會(huì)根據(jù)需要重點(diǎn)說(shuō)明的內(nèi)容提出相應(yīng)的臨床問(wèn)題。這就保證了所制定的循證指南的目標(biāo)和結(jié)構(gòu)與糖尿病足診療過(guò)程中醫(yī)患所關(guān)心的問(wèn)題一致。這些臨床問(wèn)題通常涉及糖尿病足的診斷與治療。工作組成員就這些需要闡明的臨床問(wèn)題達(dá)成統(tǒng)一意見(jiàn)。

工作組成員提出的臨床問(wèn)題以“PICO”的形式出現(xiàn)，PICO 由人群（population）、干預(yù)（intervention）、 比 較（comparator）/ 對(duì) 照（control）、結(jié)局（outcome）的英文單詞首字母縮寫組成。P（人群）表示風(fēng)險(xiǎn)人群（研究對(duì)象是誰(shuí)？），I（干預(yù)）表示擬采取的措施（準(zhǔn)備做什么？），O（結(jié)局）表示感興趣的結(jié)局（干預(yù)后的結(jié)果是什么？），C（比較/ 對(duì)照）表示主要的可選擇干預(yù)措施，但這種措施并不總是需要的或總是有用的。

每個(gè)工作組所提出的臨床問(wèn)題會(huì)進(jìn)一步交由IWGDF 編輯委員會(huì)審閱。為了保證這些臨床問(wèn)題在全世界范圍的實(shí)用性，IWGDF 編輯委員會(huì)邀請(qǐng)工作組以外的專家就這些臨床問(wèn)題進(jìn)行審閱。在IWGDF 編輯委員會(huì)的指導(dǎo)下，每個(gè)工作組會(huì)選擇6 ～13 位外部專家進(jìn)行審核。經(jīng)全部專家審閱和修訂之后，所有臨床問(wèn)題的最終版本在2018 年6月確定。

2 相關(guān)結(jié)局指標(biāo)的選擇

為更好聚焦到系統(tǒng)評(píng)價(jià)的主題，每個(gè)工作組專門定義了結(jié)局指標(biāo)，并根據(jù)這些結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行證據(jù)報(bào)告。若工作組沒(méi)有找到合適且經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的糖尿病足結(jié)局指標(biāo)，則采用IWGDF-EWMA[12]定義的結(jié)局指標(biāo)輔助定義?；谠跊Q策過(guò)程中作用的不同，臨床結(jié)局分為“非常重要” “重要”和“不重要”3類。工作組所有成員均清楚需要著重說(shuō)明對(duì)臨床決策和推薦影響大的重要結(jié)局。

3 系統(tǒng)評(píng)價(jià)

作為循證指南制定的基礎(chǔ)，每個(gè)工作組會(huì)至少完成一篇系統(tǒng)的文獻(xiàn)評(píng)價(jià)。每篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)均按照系統(tǒng)評(píng)價(jià)和薈萃分析優(yōu)先報(bào)告條目（PRISMA）指南標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行[13]（www.prisma-statement.org）。工作組使用AMSTAR 量表檢查系統(tǒng)評(píng)價(jià)是否闡明了最重要的內(nèi)容（www.amstar.ca/Amstar_Checklist.php）。所有系統(tǒng)評(píng)價(jià)均預(yù)先在PROSPERO 系統(tǒng)評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)庫(kù)注冊(cè)（www.crd.york.ac.uk/prospero/）。 系 統(tǒng) 評(píng) 價(jià) 的 文獻(xiàn)檢索數(shù)據(jù)庫(kù)有：PubMed（通過(guò)Medline）、EMBASE（通過(guò)Ovid SP）、Cochrane 數(shù)據(jù)庫(kù)。針對(duì)不同的數(shù)據(jù)庫(kù)，工作組會(huì)擬定專門的搜索詞組。工作組成員可以通過(guò)咨詢醫(yī)學(xué)圖書(shū)管理員的方式來(lái)共同擬定檢索詞組。納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)的研究類型有薈萃分析、系統(tǒng)評(píng)價(jià)和隨機(jī)對(duì)照研究。根據(jù)檢索到的高水平研究設(shè)計(jì)的文獻(xiàn)數(shù)量，工作組還可能納入一些相對(duì)低水平的研究，比如：非隨機(jī)對(duì)照研究、病例-對(duì)照研究、隊(duì)列研究、前后（對(duì)照）研究、間斷時(shí)間次序設(shè)計(jì)研究、前瞻性及回顧性的非對(duì)照研究、橫斷面研究及病例系列。但病例報(bào)告是排除在系統(tǒng)評(píng)價(jià)之外的。

臨床試驗(yàn)注冊(cè)數(shù)據(jù)庫(kù)

通過(guò)檢索臨床試驗(yàn)注冊(cè)數(shù)據(jù)庫(kù)有助于發(fā)現(xiàn)那些已經(jīng)進(jìn)行且尚未發(fā)表的研究中有價(jià)值的信息。檢索的數(shù)據(jù)庫(kù)有：世界衛(wèi)生組織國(guó)際臨床試驗(yàn)注冊(cè)平臺(tái)（WHO-ICTRP）（apps.who.int/trialsearch/default.aspx）、ClinicalTrials.gov 注冊(cè)平臺(tái)（www.clinicaltrials.gov）。使用簡(jiǎn)化的系統(tǒng)評(píng)價(jià)檢索詞組對(duì)臨床試驗(yàn)注冊(cè)數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行檢索。

驗(yàn)證文獻(xiàn)集

為了驗(yàn)證檢索詞組的可靠性，工作組在每次系統(tǒng)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)檢索前都會(huì)預(yù)先選擇大約20 篇已知的文獻(xiàn)作為驗(yàn)證文獻(xiàn)集，然后使用擬定的檢索詞組檢索數(shù)據(jù)庫(kù)，如果任何一篇驗(yàn)證文獻(xiàn)集內(nèi)的文獻(xiàn)沒(méi)有出現(xiàn)在檢索結(jié)果內(nèi)，工作組就會(huì)重新調(diào)整檢索詞組。

檢索時(shí)間

所有系統(tǒng)評(píng)價(jià)的文獻(xiàn)檢索時(shí)間均為2018 年7月1 日—15 日。如果在文獻(xiàn)檢索與撰寫系統(tǒng)評(píng)價(jià)階段又發(fā)現(xiàn)和系統(tǒng)評(píng)價(jià)及指南高度相關(guān)的研究，這些研究也可被納入。但第二次文獻(xiàn)檢索的時(shí)間限定為2018 年9 月1 日，這樣就包含了首次檢索與2018 年9 月1 日之間的文獻(xiàn)。

文獻(xiàn)檢索結(jié)果的評(píng)價(jià)

按照研究的人群、研究設(shè)計(jì)、結(jié)局和干預(yù)措施4 個(gè)條件，每個(gè)工作組指定兩名成員作為文獻(xiàn)審查員，分別閱讀檢索結(jié)果的題目與摘要，以篩選出可以納入到系統(tǒng)評(píng)價(jià)中的文獻(xiàn)。工作組通過(guò)計(jì)算Cohen’s kappa 值評(píng)價(jià)兩位文獻(xiàn)審查員對(duì)文獻(xiàn)評(píng)估的一致性程度。當(dāng)對(duì)某篇文獻(xiàn)的納入存在分歧時(shí)，兩位文獻(xiàn)審查員通過(guò)討論解決分歧。按照前面提到的4 個(gè)條件，兩位文獻(xiàn)審查員分別對(duì)閱讀題目和摘要后篩選出的文獻(xiàn)進(jìn)行全文閱讀后再?zèng)Q定最終是否可以被納入到系統(tǒng)評(píng)價(jià)中，但不進(jìn)一步追蹤納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。

為了評(píng)價(jià)可能的發(fā)表偏倚或?qū)ρ芯拷Y(jié)果的選擇性報(bào)道，工作組檢索并評(píng)估了WHO 和Clinical Trial.gov 數(shù)據(jù)庫(kù)內(nèi)注冊(cè)的研究。若在上述試驗(yàn)注冊(cè)數(shù)據(jù)庫(kù)內(nèi)檢索到有關(guān)的研究，工作組會(huì)進(jìn)一步在文獻(xiàn)檢索數(shù)據(jù)庫(kù)內(nèi)使用試驗(yàn)注冊(cè)號(hào)檢索這些研究，若沒(méi)有檢索到發(fā)表的相應(yīng)研究的論文，工作組會(huì)進(jìn)一步聯(lián)系該研究的主要研究者以了解研究的狀態(tài)及任何可能的研究結(jié)果。

試驗(yàn)設(shè)計(jì)和證據(jù)等級(jí)的分類

我們使用蘇格蘭大學(xué)校際工作網(wǎng)絡(luò)（Scottish Intercollegiate Grouping Network，SIGN）規(guī)則對(duì)每項(xiàng)納入研究進(jìn)行問(wèn)題有效性的研究設(shè) 計(jì) 分 類（www.sign.ac.uk/assets/study_design.pdf）。同樣的兩位文獻(xiàn)審查員使用荷蘭Cochrane 中心開(kāi)發(fā)的評(píng)分表（netherlands.cochrane.org/beoordelingsformulieren-enandere-downloads）分別對(duì)納入對(duì)照研究設(shè)計(jì)的方法學(xué)質(zhì)量（如偏倚風(fēng)險(xiǎn)）進(jìn)行評(píng)價(jià)以確認(rèn)納入研究的合格度。

若發(fā)生關(guān)于偏倚風(fēng)險(xiǎn)的分歧，則兩位文獻(xiàn)審查員通過(guò)討論解決并最終達(dá)成一致意見(jiàn)。使用SIGN證據(jù)分級(jí)系統(tǒng)（www.sign.ac.uk/assets/sign_grading_system_1999_2012.pdf）評(píng)價(jià)每篇文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)，再通過(guò)偏倚風(fēng)險(xiǎn)確定SIGN 證據(jù)等級(jí)[14]。隨機(jī)對(duì)照研究為1 級(jí)證據(jù)；病例-對(duì)照研究、隊(duì)列研究、前后對(duì)照設(shè)計(jì)或間斷時(shí)間次序設(shè)計(jì)研究為2 級(jí)證據(jù)。每項(xiàng)研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)表示為：++（極低偏倚風(fēng)險(xiǎn)）、+（低偏倚風(fēng)險(xiǎn)）或-（高偏倚風(fēng)險(xiǎn)）。

此外，每個(gè)工作組還使用IWGDF 和EWMA聯(lián)合制定的臨床研究報(bào)告的21 項(xiàng)評(píng)分系統(tǒng)對(duì)納入的所有對(duì)照設(shè)計(jì)研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)[12]。21 項(xiàng)評(píng)分表的結(jié)果顯示在對(duì)照研究證據(jù)表的評(píng)論框內(nèi)。

為了避免利益沖突，如果文獻(xiàn)審查員是某項(xiàng)可能被納入研究的作者，該文獻(xiàn)審查員不能參加該項(xiàng)研究的評(píng)估、數(shù)據(jù)提取或發(fā)表意見(jiàn)。

證據(jù)質(zhì)量分級(jí)

即便某個(gè)干預(yù)措施存在多個(gè)結(jié)局，系統(tǒng)評(píng)價(jià)得到證據(jù)質(zhì)量（QoE）后也會(huì)根據(jù)每項(xiàng)PICO 和結(jié)局分別進(jìn)行分級(jí)。QoE 等級(jí)分為高、中、低3 級(jí)。我們沒(méi)有采取部分組織采用的“極低”級(jí)這一證據(jù)等級(jí)分級(jí)。1 級(jí)研究（隨機(jī)對(duì)照研究）的起始QoE等級(jí)為“高”，觀察對(duì)照研究（2 級(jí)研究，如隊(duì)列研究，病例對(duì)照研究）的起始QoE 等級(jí)為“低”。

如果存在如下情況，工作組成員會(huì)下調(diào)相應(yīng)的QoE 等級(jí)：

· 偏倚風(fēng)險(xiǎn)（每篇文章的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分）；

· 結(jié)果不一致[ 當(dāng)研究間存在治療效果不同時(shí)（即結(jié)局的異質(zhì)性或變異性），這種治療效應(yīng)很可能存在真實(shí)的差異]；

· 發(fā)表偏倚（某些情況下，可以從臨床試驗(yàn)檢索獲知）。

若存在上述3 種情況的任何1 項(xiàng)，QoE 等級(jí)下調(diào)一級(jí)。比如：若納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)高時(shí)，證據(jù)質(zhì)量等級(jí)就從“高”下調(diào)至“中”。

如果效應(yīng)明顯或有明確的劑量效應(yīng)關(guān)系，QoE等級(jí)上調(diào)一級(jí)。比如，效應(yīng)明顯時(shí)，證據(jù)質(zhì)量等級(jí)可從“低”上調(diào)至“中”。

在系統(tǒng)評(píng)價(jià)中發(fā)現(xiàn)的許多舊論文缺乏評(píng)估間接性和精確性的數(shù)據(jù)，這是影響QoE 的另外兩個(gè)因素。理想情況下，這些內(nèi)容有助于全面評(píng)估QoE，但不幸的是，我們無(wú)法將這些都考慮在內(nèi)。

數(shù)據(jù)提取

所有對(duì)照設(shè)計(jì)研究的數(shù)據(jù)均被提取并匯總到證據(jù)表格中。證據(jù)表格包含的內(nèi)容如下：患者及研究特征、干預(yù)和對(duì)照的特征、主要和次要終點(diǎn)。一名文獻(xiàn)審查員負(fù)責(zé)提取數(shù)據(jù)，另外一名文獻(xiàn)審查員負(fù)責(zé)審核表格中的內(nèi)容。工作組的所有成員均參與證據(jù)表格中數(shù)據(jù)的討論。

總結(jié)與證據(jù)陳述

工作組基于現(xiàn)有證據(jù)的強(qiáng)度形成證據(jù)陳述，最后對(duì)每個(gè)提出的臨床問(wèn)題作出總結(jié)。工作組的所有成員均需要參加針對(duì)這些總結(jié)的討論，并就內(nèi)容達(dá)成共識(shí)及形成總結(jié)。

診斷程序的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

對(duì)于診斷性研究，我們使用Brownrigg 等[15]提出的系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法，同時(shí)要求所有工作小組在進(jìn)行診斷程序的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和指南撰寫時(shí)采用該方法[15]。QUADAS 量表是公認(rèn)的專門為診斷準(zhǔn)確性研究而設(shè)計(jì)的評(píng)估工具，因此所有工作小組均使用QUADAS 量表的參數(shù)評(píng)估納入研究的方法學(xué)質(zhì)量[16]。文獻(xiàn)審查員首先將從文獻(xiàn)中提取的數(shù)據(jù)錄入到QUADAS 數(shù)據(jù)提取表中，然后再計(jì)算每項(xiàng)研究中的每項(xiàng)診斷試驗(yàn)的陽(yáng)性和陰性似然比[17-18]。

預(yù)后研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

周圍動(dòng)脈病變預(yù)后研究中系統(tǒng)評(píng)價(jià)所采用的方法和2016 年該部分內(nèi)容的方法一致[19]。QUIPS量表專門用于評(píng)價(jià)預(yù)后研究方法學(xué)質(zhì)量，故納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)使用該量表[20-21]。偏倚風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)價(jià)使用預(yù)后因素研究的QUIPS 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)量表進(jìn)行。

4 指南中推薦的撰寫

通過(guò)整合系統(tǒng)評(píng)價(jià)得出整體QoE 分級(jí)和我們認(rèn)為對(duì)推薦強(qiáng)度有影響的諸多因素后，我們制定出了可供臨床應(yīng)用的推薦。這就在科學(xué)證據(jù)與日常臨床工作推薦之間搭起了一座橋梁。

推薦強(qiáng)度的分級(jí)

根據(jù)GRADE 系統(tǒng)，我們將推薦的強(qiáng)度分為“強(qiáng)”或“弱”。決定推薦強(qiáng)度的因素有：QoE 等級(jí)、獲益與風(fēng)險(xiǎn)的平衡、患者的價(jià)值觀與意愿、可行性、診斷程序或干預(yù)手段的普遍性與可接受性、費(fèi)用。除了上述因素以外，我們還考慮諸如專家意見(jiàn)與臨床相關(guān)性方面的因素。關(guān)于上述因素的詳細(xì)解釋請(qǐng)參考其他資料[10-11]。

工作組首先在仔細(xì)權(quán)衡上述因素之后為指南推薦進(jìn)行強(qiáng)度分級(jí)，然后再為每條建議撰寫理論依據(jù)。工作組在理論依據(jù)中闡述對(duì)這些因素討論的情況。當(dāng)文獻(xiàn)能提供損害（如并發(fā)癥）、患者意愿或費(fèi)用證據(jù)時(shí)，工作組將從定量的角度權(quán)衡這些因素；若文獻(xiàn)無(wú)上述證據(jù)時(shí)，工作組就基于專家意見(jiàn)從研究質(zhì)量方面及主觀的辦法進(jìn)行影響因素的權(quán)衡。工作組就推薦強(qiáng)度最終達(dá)成一致。

5 外部審閱與反饋

IWGDF 編輯委員會(huì)成員通過(guò)多次會(huì)談的形式詳細(xì)審閱指南全部章節(jié)的內(nèi)容。然后工作組會(huì)進(jìn)一步根據(jù)IWGDF 編輯委員會(huì)的意見(jiàn)進(jìn)行指南修訂。上述步驟完成后，工作組再將指南分發(fā)給獨(dú)立的工作組以外的專家進(jìn)行審閱。外部專家審閱后，工作組會(huì)根據(jù)外部專家的意見(jiàn)再次進(jìn)行指南修訂。然后，IWGDF 工作組編輯委員會(huì)就推薦及其理論依據(jù)進(jìn)行最后的審閱。

結(jié) 語(yǔ)

隨著糖尿病患者在全世界的增多，現(xiàn)在比過(guò)去任何時(shí)候都更迫切需要采取恰當(dāng)?shù)拇胧┍ＷC所有糖尿病患者都能夠得到高質(zhì)量的醫(yī)療，無(wú)論其年齡、地區(qū)、經(jīng)濟(jì)或社會(huì)地位。過(guò)去20 多年來(lái)，指南制定有了越來(lái)越強(qiáng)大的證據(jù)基礎(chǔ)，以及更好的一致性、透明性和獨(dú)立性保證，《IWGDF：糖尿病足防治國(guó)際指南（2019）》就是這一歷史進(jìn)程的成果。盡管預(yù)防和更好地治療糖尿病足的證據(jù)在不斷增加，但對(duì)于如何將這些數(shù)據(jù)應(yīng)用于不同醫(yī)療系統(tǒng)、不同發(fā)展程度和文化的國(guó)家以優(yōu)化糖尿病足病治療結(jié)局這一目標(biāo)來(lái)講，仍充滿挑戰(zhàn)。IWGDF 希望全世界能更加重視糖尿病足；同時(shí)，IWGDF 也期望推動(dòng)國(guó)際指南能更快地轉(zhuǎn)化為地區(qū)指南，最終達(dá)到改善全球足病醫(yī)療水平的目的。盡管已發(fā)表的關(guān)于應(yīng)用本指南以后改善足病臨床結(jié)局的證據(jù)還非常有限[22]，我們堅(jiān)信遵循《IWGDF：糖尿病足防治國(guó)際指南（2019）》的推薦能夠改善糖尿病足的管理，減少糖尿病足病患者數(shù)量及其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和社會(huì)負(fù)擔(dān)。

致 謝

我們由衷感謝工作組的所有成員，正是因?yàn)樗麄儾晦o辛勞的投入時(shí)間、專業(yè)知識(shí)和工作熱情才能夠讓IWGDF 指南項(xiàng)目順利實(shí)施。我們同樣需要感謝獨(dú)立外部專家，感謝他們?cè)趯忛喤R床問(wèn)題和指南過(guò)程中所投入的大量時(shí)間。之所以本指南能夠成為一本獨(dú)特的、全球視野的、多學(xué)科的、基于循證的指南，這與超過(guò)100 位全球糖尿病足病治療領(lǐng)域多學(xué)科專家的無(wú)私貢獻(xiàn)密不可分。

另外，我們還要真誠(chéng)感謝為指南制定提供交通和會(huì)議、教育經(jīng)費(fèi)的贊助機(jī)構(gòu)。

利益沖突說(shuō)明

有如下機(jī)構(gòu)為本指南制定提供了非限制性的基金資助：Molnlycke Healthcare，Acelity，ConvaTec，Urgo Medical，Edixomed，Klaveness，Reapplix，Podartis，Aurealis，SoftOx，Woundcare Circle，Essity。 在 指 南撰寫過(guò)程中，上述機(jī)構(gòu)沒(méi)有與工作組成員就文獻(xiàn)系統(tǒng)評(píng)價(jià)及指南進(jìn)行任何方式的聯(lián)系。上述機(jī)構(gòu)也不能在本指南及指南相關(guān)文件出版之前查看任何內(nèi)容。

關(guān)于本指南作者個(gè)人的利益沖突說(shuō)明請(qǐng)參見(jiàn)：

www.iwgdfguidelines.org/about-iwgdfguidelines/biographies.

版 本

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