CT及MRI在下頜下腺病變中的影像進(jìn)展

張隱笛 張竹花 雷益 林帆 金征宇*

涎腺由腮腺、下頜下腺、舌下腺三對(duì)大涎腺以及多個(gè)小涎腺組成，其病種多樣，其中僅涎腺惡性腫瘤就包括22種病理亞型，不同病理亞型病灶具有不同的臨床轉(zhuǎn)歸[1]。下頜下腺為三大涎腺之一，其唾液分泌量占靜止唾液分泌量的60%～65%，下頜下腺切除會(huì)影響總唾液量分泌[2]。CT及MRI不僅可以為病灶提供詳細(xì)的解剖學(xué)信息，還能有效評(píng)估病灶性質(zhì)，對(duì)治療前評(píng)估下頜下腺病變及其預(yù)后具有重要意義。目前關(guān)于下頜下腺推薦的診斷及治療方案主要基于腮腺病變，影像學(xué)研究亦主要集中在腮腺，但兩者存在差異。就良惡性腫瘤比例而言，腮腺腫瘤15%～32%為惡性[3]，下頜下腺腫瘤30%～54%為惡性[4]。關(guān)于常見(jiàn)惡性腫瘤病理類(lèi)型，腮腺以黏液表皮樣癌最常見(jiàn)，下頜下腺以腺樣囊性癌最常見(jiàn)[5]，幾乎所有腺淋巴瘤發(fā)生在腮腺[6-7]。因此本文對(duì)涎腺病變CT及MRI的研究進(jìn)展進(jìn)行總結(jié)，并重點(diǎn)闡述下頜下腺病變的相關(guān)影像學(xué)進(jìn)展，以期為深入研究下頜下腺病變提供更多影像學(xué)依據(jù)。

1 CT

1.1 常規(guī)CT CT平掃適用于下頜下腺涎石癥的診斷及評(píng)估。Gardon等[8]對(duì)163例因涎腺腫痛行常規(guī)CT平掃的病人進(jìn)行分析，結(jié)果顯示涎腺結(jié)石于下頜下腺的發(fā)生率為95%，于腮腺的發(fā)生率為5%；常規(guī)CT平掃對(duì)涎腺結(jié)石診斷的敏感度、特異度分別為100%、75%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值分別為99%、100%。Sigismund等[9]研究發(fā)現(xiàn)80%~90%的涎腺結(jié)石發(fā)生在下頜下腺及其導(dǎo)管內(nèi)，其中80%為陽(yáng)性結(jié)石。這與下頜下腺導(dǎo)管長(zhǎng)而彎曲，導(dǎo)管開(kāi)口較大、位置較低，牙垢或異物易進(jìn)入有關(guān)。

CT增強(qiáng)掃描應(yīng)用范圍廣泛，常與MRI聯(lián)合應(yīng)用于下頜下腺腫瘤的診斷及鑒別診斷。Kakimoto等[10]對(duì)50例經(jīng)病理學(xué)證實(shí)的多形性腺瘤病人的CT及MRI影像進(jìn)行分析，結(jié)果顯示CT平掃時(shí)病灶檢出率為71%，結(jié)合CT增強(qiáng)掃描的檢出率為90%。在MRI自旋回波序列上，橫斷面T1WI、T2WI及T1WI增強(qiáng)影像對(duì)病灶的檢出率分別為86%、88%、85%。

1.2 CT灌注成像 CT灌注成像是指在靜脈注射對(duì)比劑的同時(shí)對(duì)選定的層面進(jìn)行連續(xù)多次掃描，以獲得該層面內(nèi)每一像素的時(shí)間-密度曲線(xiàn)，并通過(guò)數(shù)據(jù)模型計(jì)算出血流量（BF）、血容量（BV）、平均通過(guò)時(shí)間 （mean transport time，MTT） 和表面通透性（permeability surface,PS）等灌注參數(shù)。目前該技術(shù)應(yīng)用于頭頸部病變的研究已日趨成熟。Popovic等[11]應(yīng)用CT灌注成像對(duì)放療前后下頜下腺體積及相關(guān)灌注參數(shù)進(jìn)行比較，結(jié)果顯示放療期間、放療后下頜下腺體積顯著降低。BV、BF和PS值在放療后3個(gè)月內(nèi)明顯降低。目前涎腺灌注成像的研究主要應(yīng)用于對(duì)不同病理類(lèi)型腫瘤的比較，尚無(wú)單獨(dú)對(duì)下頜下腺腫瘤研究的報(bào)道。Efendic′等[12]通過(guò)應(yīng)用CT灌注成像及T1WI PWI將涎腺腫瘤灌注曲線(xiàn)大致分為3種類(lèi)型：a型：上升平臺(tái)型，常提示良性多形性腺瘤；b型：達(dá)峰后下降超過(guò)30%，提示腺淋巴瘤；c型：下降平臺(tái)型，達(dá)峰后下降低于30%，提示惡性腫瘤。

1.3 雙能量CT 應(yīng)用于臨床的能量CT成像主要采用以瞬時(shí)雙kVp為核心和以雙X線(xiàn)球管為核心的2種技術(shù)。其臨床應(yīng)用主要基于可去除硬化偽影、優(yōu)化影像質(zhì)量和對(duì)比噪聲比、物質(zhì)定量分析和能譜綜合分析的技術(shù)特性。與常規(guī)CT增強(qiáng)成像相比，雙能量CT不僅能提供常規(guī)CT所能提供的病灶大小、形態(tài)、邊緣、強(qiáng)化程度等信息，亦可對(duì)物質(zhì)進(jìn)行定量分析和能譜綜合分析[13-14]。目前，雙能量CT在頸部的應(yīng)用研究主要集中于降低輻射劑量保證影像質(zhì)量、不同類(lèi)型頸部病變能譜參數(shù)的差異、頸部淋巴結(jié)分析及降低頸部偽影[15-17]，對(duì)涎腺相關(guān)研究仍較少。靳等[18]對(duì)腮腺良、惡性腫瘤中病變組織的碘濃度、能譜曲線(xiàn)斜率以及有效原子序列進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)以碘濃度>18.90 g/mL、曲線(xiàn)斜率>1.247、有效原子序數(shù)>9.05為閾值診斷腮腺惡性腫瘤與病理診斷結(jié)果具有良好一致性，良惡性腫瘤間三參數(shù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，有研究者[19-20]認(rèn)為雙能量CT虛擬平掃技術(shù)對(duì)于涎腺結(jié)石有應(yīng)用價(jià)值，但尚無(wú)該技術(shù)單獨(dú)應(yīng)用于下頜下腺的研究報(bào)道。

2 MRI

2.1 平掃與增強(qiáng)掃描 MRI平掃與增強(qiáng)掃描常應(yīng)用于腫瘤與非腫瘤病變的影像特征研究。Kakimoto等[10]對(duì)50例下頜下腺多形性腺瘤病人的MRI表現(xiàn)進(jìn)行分析，表明瘤體內(nèi)砂礫狀改變的T2高信號(hào)和瘤體周?chē)な瞧涮卣餍员憩F(xiàn)。砂礫狀改變由腺管樣結(jié)構(gòu)擴(kuò)張形成小囊腫所致，在自旋回波序列上表現(xiàn)為T(mén)2WI稍高信號(hào)的腫瘤實(shí)質(zhì)內(nèi)斑點(diǎn)狀更高的T2囊變信號(hào)；包膜常表現(xiàn)為腫瘤邊緣T1WI低信號(hào)，T2WI低信號(hào)，增強(qiáng)掃描呈輕度強(qiáng)化。IgG4相關(guān)性疾病是目前下頜下腺非腫瘤性病變的研究熱點(diǎn)，為一組以血清IgG4濃度升高、組織由IgG4+漿細(xì)胞浸潤(rùn)，并伴有組織纖維化和硬化為特征的疾病，常累及涎腺，下頜下腺是最常受累的唾液腺。Katsura等[21]對(duì)17例確診為頭頸部IgG4相關(guān)性疾病的病人進(jìn)行分析，表現(xiàn)為腺體彌漫性增大或呈結(jié)節(jié)、腫塊樣，其中10例累及下頜下腺，影像表現(xiàn)為病灶邊界清晰，T2WI呈等-低信號(hào)，強(qiáng)化均勻且呈漸進(jìn)性強(qiáng)化，所有病灶均無(wú)血管累及，鄰近骨質(zhì)呈塑形樣改變，無(wú)骨質(zhì)破壞。國(guó)內(nèi)研究者朱等[22]回顧性分析182例因下頜下腺疾病入院行手術(shù)治療的病人，統(tǒng)計(jì)B超、CT、MRI 3種影像方法在下頜下腺疾病中的診斷符合率，結(jié)果顯示3種影像方法中MRI診斷符合率最高，達(dá)92.31%，但三者對(duì)下頜下腺炎診斷的誤診率相對(duì)較高。

2.2 PWIPWI可以反映組織的微血管灌注分布及血流灌注情況，依據(jù)其成像原理可分為對(duì)比劑首過(guò)灌注成像和動(dòng)脈質(zhì)子自旋標(biāo)記（aterial spin labeling,ASL）成像[23]。對(duì)比劑首過(guò)灌注成像中最常用的是動(dòng)態(tài)磁敏感增強(qiáng)灌注成像，該技術(shù)建立在對(duì)比劑只在血管內(nèi)而不向血管外擴(kuò)散的假設(shè)基礎(chǔ)上，所得數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性受血腦屏障完整性影響。ASL基于示蹤劑可以從血管內(nèi)向組織間隙自由擴(kuò)散的理論假設(shè)，利用磁性標(biāo)記的動(dòng)脈內(nèi)水質(zhì)子流入成像層面和組織交換產(chǎn)生的信號(hào)減低進(jìn)行成像，對(duì)標(biāo)記前后的影像進(jìn)行減影分析，進(jìn)而得到灌注影像。ASL不需要外源性對(duì)比劑，是一種完全無(wú)創(chuàng)的檢查方法。Katayama等[24]對(duì)經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的8例癌在多形性腺瘤中（carcinoma ex pleomorphic adenoma，CXPA）及 20 例多形性腺瘤（pleomorphic adenoma，PA）進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)CXPA中有1例位于下頜下腺，PA中有9例位于下頜下腺，常規(guī)MRI對(duì)CXPA和PA的鑒別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；對(duì)2組病變行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，并根據(jù)達(dá)峰時(shí)間將腫瘤的時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線(xiàn) （time-signal intensity curve,TIC）分為5型，2組分型所占百分比不同有助于兩者的鑒別，其診斷CXPA的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值分別為75%、95%、86%、86%、90%。 Kato等[25]通過(guò)前瞻性研究分析ASL與傳統(tǒng)擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）對(duì)腮腺腫瘤的診斷效能，共納入31例病人，其中10例多形性腺瘤、12例腺淋巴瘤、9例惡性腫瘤，所有病例均行 T1WI、T2WI、DWI及 ASL 成像，以病理為金標(biāo)準(zhǔn)，比較不同病理類(lèi)型腫瘤實(shí)性區(qū)信號(hào)強(qiáng)度比（signal intensity ratio，SIR）及表觀(guān)擴(kuò)散系數(shù)（ADC）的差異，結(jié)果顯示T2WI上多形性腺瘤的SIR及ADC值高于腺淋巴瘤及惡性腫瘤，ASL上腺淋巴瘤的SIR值高于多形性腺瘤及惡性腫瘤。ASL圖中SIR值鑒別腺淋巴瘤與其他病理類(lèi)型腫瘤的受試者操作特征（ROC）曲線(xiàn)下面積為0.982，ASL圖中SIR值＞8.7時(shí)診斷腺淋巴瘤的敏感度、特異度及準(zhǔn)確度分別為91.7%、94.7%和93.5%。但目前亦無(wú)ASL單獨(dú)應(yīng)用于下頜下腺的相關(guān)報(bào)道。

2.3 MR唾液腺導(dǎo)管成像 MR唾液腺導(dǎo)管成像是隨著MR水成像技術(shù)發(fā)展起來(lái)的一種唾液腺無(wú)創(chuàng)性檢查手段。目前的成像序列主要包括梯度回波序列、快速采集弛豫增強(qiáng)序列、結(jié)構(gòu)干擾穩(wěn)態(tài)序列（construction interference steady state，CISS）和半傅里葉單次激發(fā)快速自旋回波序列（half-Fourier acquisition single-shot turbo spin-echo，HASTE）等[26]。MR 唾液腺導(dǎo)管成像可對(duì)涎腺導(dǎo)管結(jié)構(gòu)及導(dǎo)管結(jié)石進(jìn)行評(píng)價(jià)。Gadodia等[27]對(duì)涎腺炎病人采用CISS及HASTE序列進(jìn)行檢查，以傳統(tǒng)涎腺造影為金標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)這2個(gè)MR序列均可清晰顯示下頜下腺管及鈣化，對(duì)于涎腺炎癥病人，其有替代傳統(tǒng)涎腺造影檢查的潛能。

2.4 DWIDWI無(wú)需對(duì)比劑即可檢測(cè)活體組織內(nèi)水分子的擴(kuò)散變化及受限程度，可以量化腫瘤的病理學(xué)特征及生物學(xué)行為，對(duì)涎腺腫瘤診斷起著重要作用。有研究[28]利用ADC值來(lái)預(yù)測(cè)惡性下頜下腺腫瘤，結(jié)果顯示下頜下腺惡性腫瘤ADC值明顯低于良性腫瘤，以ADC值1.26×10-3mm2/s為閾值，相應(yīng)ROC曲線(xiàn)下面積為0.869，診斷準(zhǔn)確度、敏感度和特異度分別為84%、88%和81%。擴(kuò)散峰度成像（diffusion kurtosis imaging，DKI）是一種反映組織內(nèi)非正態(tài)分布水分子擴(kuò)散的MR新技術(shù)，目前其主要應(yīng)用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)、腹部及乳腺的研究[29-30]，在涎腺中的研究少見(jiàn)。俞等[31]對(duì)47例經(jīng)病理證實(shí)的腮腺腫瘤于術(shù)前行DKI檢查，比較良惡性腫瘤及腺淋巴瘤、多形性腺瘤及惡性腫瘤間定量參數(shù)平均峰度（Kmean）、徑向峰度（Krad）和峰度各向異性（Kax）值發(fā)現(xiàn)，除腺淋巴瘤外，腮腺良性腫瘤Kmean、Krad和Kax值均低于惡性腫瘤，腮腺混合瘤的Kmean、Krad和Kax值均高于腮腺惡性腫瘤。但目前無(wú)DKI技術(shù)應(yīng)用于下頜下腺的相關(guān)報(bào)道。

2.5 體素內(nèi)不相干運(yùn)動(dòng)（intravoxel incoherent motion imaging，IVIM） IVIM模型是最常見(jiàn)的用于描述非單指數(shù)信號(hào)衰減的擴(kuò)散模型。該理論由LeBihan最早提出，研究的是擴(kuò)散信號(hào)衰減和b值大小之間的關(guān)系，把擴(kuò)散信號(hào)分為組織內(nèi)擴(kuò)散和微血管灌注2種成分，該理論假設(shè)每個(gè)體素內(nèi)的擴(kuò)散信號(hào)來(lái)源于血管內(nèi)和血管外兩室，而且兩室之間沒(méi)有水分子交換。當(dāng)b值較小時(shí)，引起體素內(nèi)氫質(zhì)子失相位的是血流灌注成分；當(dāng)b值較大時(shí)，水分子擴(kuò)散占優(yōu)勢(shì)，而血管內(nèi)血流信號(hào)被抑制。基于以上假設(shè)，使用雙指數(shù)模型可獲得純擴(kuò)散系數(shù)（D）、灌注相關(guān)擴(kuò)散系數(shù)（D*）和灌注分?jǐn)?shù)（f）3種擴(kuò)散參數(shù)。臨床上IVIM最早應(yīng)用于神經(jīng)系統(tǒng)，近年來(lái)關(guān)于頭頸部的研究亦逐步增加[32-33]。Sumi等[34]應(yīng)用IVIM鑒別腮腺良惡性腫瘤，結(jié)果表明腺淋巴瘤的f值（0.156±0.039）明顯大于多形性腺瘤（0.066±0.031）。惡性腫瘤D值[（0.96±0.22）×10-3mm2/s]與多形性腺瘤 D 值[（1.38±0.30）×10-3mm2/s]有顯著差異；惡性腫瘤與腺淋巴瘤D 值[（0.61±0.11）×10-3mm2/s]差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 惡性腫瘤 D* 值[（21.99±19.01）×10-3mm2/s]明顯小于多形性腺瘤[（42.64±20.17）×10-3mm2/s]。

3 小結(jié)

綜上所述，常規(guī)CT顯示涎石癥病人的結(jié)石具有優(yōu)勢(shì)，而MR唾液腺導(dǎo)管成像對(duì)涎腺導(dǎo)管及導(dǎo)管結(jié)石的整體顯示優(yōu)于常規(guī)CT。在腫瘤病變中，常規(guī)CT及MRI仍為研究熱點(diǎn)，但在下頜下腺良惡性腫瘤的鑒別及腫瘤性病變與炎性病變的鑒別中存在局限性，而近年出現(xiàn)的CT及MR灌注成像、CT能譜成像、DWI及其衍生序列和IVIM等新技術(shù)可以為該類(lèi)病變提供更多的信息，具有較大應(yīng)用潛能。