治療胰瘺的點(diǎn)滴體會(huì)

高遠(yuǎn)，趙天峰，高志清

（1.解放軍第963醫(yī)院 普外科，黑龍江 佳木斯 154002；2.空軍軍醫(yī)大學(xué)附屬西京醫(yī)院 肝膽胰脾外科，陜西 西安 710032）

胰瘺多繼發(fā)于急性胰腺炎、胰腺外傷和胰腺手術(shù)后[1-3]。常因治療胰腺疾病，置預(yù)防性或治療性引流管，形成胰瘺。其治療根據(jù)胰腺損傷的嚴(yán)重程度、胰瘺量的多少而不同?，F(xiàn)將不同原因引起的胰瘺8例處理情況報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組共8例，男7例，女1例。年齡最大73歲，最小23歲，平均年齡48.6歲。原發(fā)病類(lèi)型：急性壞死性胰腺炎1例，胰十二指腸切除1例，胰體尾切除2例，胰島素瘤局部切除1例，胰腺假性囊腫破裂1例，胰腺外傷2例。

1.2 病例的治療

例1 男，23歲，車(chē)禍腹部外傷，休克，入院后手術(shù)。腹腔積血，腹膜后巨大血腫，清除腹腔內(nèi)血，胰腺左下側(cè)置引流管后關(guān)腹。術(shù)后恢復(fù)良好，但引流管每日引出胰液1000 mL。2周后帶管出院，出院后近兩月，胰瘺逐漸減少，最后拔管痊愈。隨訪5年，情況良好。

例2 男，24歲，被汽車(chē)撞傷腹部，內(nèi)出血休克。急診手術(shù)，胰腺體部橫斷傷，將遠(yuǎn)近端縫合而后關(guān)腹。術(shù)后發(fā)生胰瘺，繼發(fā)腹腔內(nèi)大出血，又先后2次開(kāi)腹止血。術(shù)后形成胰瘺，每日引流出胰液約150 mL。3個(gè)月后行胰瘺空腸Roux-en-Y吻合而痊愈。

例3 男，69歲，經(jīng)腹腔鏡胰體尾切除、脾切除術(shù)后形成胰瘺，每日引出胰液約150 mL，轉(zhuǎn)入我科。入院檢查一般情況好。采用抑制胰液分泌藥物和利膽藥，即泵入思他寧12 mg/d，口服消炎利膽片，4～5片，3次/d。5 d后，胰瘺逐漸減少至約20 mL/d。患者有事出院，1個(gè)月后再次入院治療，直至胰瘺5 mL/d，拔管傷口痊愈。半年后復(fù)查，發(fā)現(xiàn)右肺下部3 cm腫塊，為轉(zhuǎn)移灶，后全身衰竭，2年后死亡。

例4 男，50歲，胰尾腫瘤，開(kāi)腹胰體尾切除。術(shù)后胰瘺，每日胰瘺約20 mL，已1月余不愈。采用同例3方法，治療5 d后胰瘺逐漸減少至5 mL/d以下，拔管痊愈，情況良好。

例5 男，53歲，重癥胰腺炎，急診手術(shù)，胰腺壞死組織清除、膽囊切除、膽管引流，胰周引流。術(shù)后搶救，病情好轉(zhuǎn)，逐漸恢復(fù)，但引流管引出胰液約150 mL/d。由于工作關(guān)系，帶管出院。一個(gè)月后胰瘺減少至5 mL/d，拔管痊愈。

例6 女，69歲，胰島素瘤行局部切除，術(shù)后恢復(fù)良好，但引流管引流出胰液約50～60 mL/d，出院觀察。出院2個(gè)月后，胰瘺逐日減少至5 mL/d，拔管痊愈，恢復(fù)良好。

例7 男，73歲，胰頭癌，行胰十二指腸切除，術(shù)后胰瘺量大，腹腔感染，半個(gè)月后全身衰竭死亡。

例8 男，48歲，胰腺炎后形成假性囊腫破裂，急性腹膜炎，急診手術(shù)，清除腹腔積液囊腫引流，術(shù)后恢復(fù)良好，引流胰液每日120 mL，3個(gè)月后行胰腸吻合治愈。

1.3 結(jié)果

本組8例，例7年齡大，低蛋白血癥，術(shù)后胰瘺腹腔感染死亡。例3胰體尾癌，術(shù)后肺轉(zhuǎn)移衰竭，2年后死亡。例4胰尾部腫瘤行胰尾脾切除，術(shù)后兩年情況良好，繼續(xù)觀察。例6，胰島素瘤切除，血糖高，服藥治療。其余患者隨訪5年以上情況良好。

2 討論

2.1 胰瘺的形成

胰瘺是胰腺手術(shù)、急性壞死性胰腺炎、胰腺外傷的并發(fā)癥。胰腺術(shù)后胰瘺的發(fā)生與胰腺質(zhì)地、胰管直徑、原發(fā)病的病理類(lèi)型以及術(shù)者的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)相關(guān)[4]。雖然有各種不同的預(yù)防措施，但胰瘺的發(fā)生仍然常見(jiàn)。胰十二指腸切除，胰腸吻合的方法多達(dá)90余種，尚無(wú)一種能完全避免胰瘺的發(fā)生[5]。因此，胰腺手術(shù)時(shí)胰腸吻合的方式選擇成為預(yù)防術(shù)后胰瘺的關(guān)注、探索熱點(diǎn)。目前，胰腸吻合的主要方式有以下4種[6-7]：胰腺空腸端端套入式吻合，胰腺空腸黏膜吻合，胰腺空腸捆綁式吻合，胰腺空腸端側(cè)吻合。新近李學(xué)春等[8]介紹：空腸黏膜剝離雙荷包縫合套扎+吻合口中央胰上下緣縫扎法預(yù)防胰瘺。而邵永孚等[9]介紹“四點(diǎn)法”胰管空腸黏膜吻合，行胰腸重建63例無(wú)一例胰瘺。

2.2 胰瘺的處理

2.2.1 胰瘺的自愈：胰瘺可自愈。胰瘺量的多少，提示胰瘺的嚴(yán)重程度。如胰管無(wú)損傷，并且沒(méi)有胰管阻塞，胰瘺經(jīng)過(guò)一段時(shí)間可以自愈。一般認(rèn)為胰瘺約需6周可以自愈，本組患者有2個(gè)月自愈的。但是，如果出現(xiàn)主胰管損傷、胰管結(jié)石、肉芽阻塞，胰瘺自愈的可能性減小。如本組例2胰腺橫斷傷就不能自愈。無(wú)其他并發(fā)癥的胰瘺，要嚴(yán)密觀察，保持通暢引流，防止引流管脫落，是可以自愈的，如例1、例5、例6。

2.2.2 藥物治療：胰瘺長(zhǎng)期不愈，可以用藥物促進(jìn)愈合，但必須胰管無(wú)損傷和阻塞。文獻(xiàn)報(bào)道，生長(zhǎng)抑素可減少胰液分泌量，降低胰液中酶含量，抑制碳酸酐酶活性，并且通過(guò)抑制膽囊收縮素、膽囊加壓素間接抑制胰腺外分泌，從而預(yù)防胰瘺發(fā)生、加快胰瘺愈合[10]。本組例3和例4，為胰體尾和脾切除，胰瘺后引流量不減少，引流管不能拔除。為促進(jìn)胰瘺的愈合用抑制胰腺分泌的藥物并用利膽藥，本組2例治愈。具體方法：思他寧12 mg，生理鹽水稀釋后用微量泵靜脈輸入，連續(xù)24 h不間斷，并用消炎利膽片，4～5片/d，口服，每日3次。例3治療5 d胰瘺逐漸減少至20 mL/d，患者有急事出院，1個(gè)月后又來(lái)住院治療，最終治愈。例4術(shù)后胰瘺每日20 mL，術(shù)后2個(gè)月不愈，經(jīng)上述方法治療，5 d后減少，10 d后已無(wú)胰液引出，拔管現(xiàn)已兩年，情況良好。筆者認(rèn)為如胰瘺長(zhǎng)期不愈，可以用抑制胰液分泌的藥物，促進(jìn)胰瘺愈合。

2.2.3 手術(shù)治療：主胰管橫斷引起的胰瘺應(yīng)手術(shù)治療，并且及時(shí)、適當(dāng)?shù)氖中g(shù)治療對(duì)胰瘺的發(fā)生和治療起到至關(guān)重要的作用。例2腹部外傷、胰腺橫斷傷，出血性休克，當(dāng)時(shí)將遠(yuǎn)、近斷端縫合，引流關(guān)腹，術(shù)后又發(fā)生腹腔大出血。轉(zhuǎn)來(lái)經(jīng)搶救好轉(zhuǎn)，但又出現(xiàn)腹腔出血2次，均開(kāi)腹手術(shù)止血。最后每日引流胰液約150 mL，3個(gè)月后行胰腸吻合治愈。胰腺橫斷傷的手術(shù)治療有如下方法：（1）胰體尾部橫斷傷可關(guān)閉近斷端，遠(yuǎn)端胰腺切除。（2）胰頭部橫斷傷可行胰十二指腸切除術(shù)、保留十二指腸的胰腺空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。（3）遠(yuǎn)近端均與空腸吻合。

2.2.4 圍手術(shù)期準(zhǔn)備：重大手術(shù)的圍手術(shù)期處理非常重要。本組例7為胰頭癌，行胰十二指腸切除，術(shù)后并發(fā)胰十二指腸吻合口瘺，腹腔感染衰竭死亡。查其原因，患者年齡大，體弱，術(shù)前低蛋白血癥，為重大手術(shù)。術(shù)前準(zhǔn)備不夠充分，術(shù)后并發(fā)胰瘺腹腔感染死亡，為我們帶來(lái)了沉痛的教訓(xùn)。因此，圍手術(shù)期的充分準(zhǔn)備是十分重要的。

2.2.5 引流管的管理：有效充分的引流對(duì)胰瘺的康復(fù)至關(guān)重要。需將引流管固定好，防止脫落，并保持引流管通暢無(wú)阻，將漏出的胰液順利引出體外。經(jīng)治療漏出的胰液逐漸減少，每日在5 mL以下時(shí)可考慮拔管。其拔除的方法如下，每日拔出1～2 cm，使肉芽填塞竇道，經(jīng)4～5 d逐漸拔出。如一次拔除，假如每日漏出胰液3 mL，10 d就積存30 mL，形成囊腫。