論《傷寒論》方在《溫病條辨》三焦篇中的應用

王宏蔚， 吳智兵

（1.廣州中醫(yī)藥大學2017級研究生，廣東廣州 510006；2.廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院腦病中心，廣東廣州 510405）

《溫病條辨》由清·吳瑭（吳鞠通）所著，為明清時期溫熱學派的名著之一。全書共6卷，前三卷據(jù)金·劉河間“三焦分治”的方法，系統(tǒng)地把溫病分上焦篇、中焦篇、下焦篇共3篇，詳細論述了溫病的病源和證治?！稖夭l辨》在開篇凡例中指出：“是書雖為溫病而設，實可羽翼傷寒”[1]19。在三焦篇的多處，可發(fā)現(xiàn)吳瑭使用《傷寒論》所載經(jīng)方治療溫病。為明確同一經(jīng)方在治療傷寒與溫病之間的區(qū)別，本文選取《溫病條辨》三焦篇中較為典型的仲景經(jīng)方進行分析。

1《溫病條辨》的上焦篇

1.1桂枝湯方的運用桂枝湯有解表發(fā)汗、調(diào)和營衛(wèi)之效，于《傷寒論》中主治太陽中風，其在六經(jīng)病中見表證未解者也多有運用。仲景對其靈活化裁，運用廣泛，故桂枝湯有“群方之首”之譽?！稖夭l辨》上焦篇第4條：太陰風溫、溫熱、溫疫、冬溫，初起惡風寒者，桂枝湯主之。此處太陰是指手太陰肺經(jīng)，肺處上焦，皮毛之合，開竅于鼻。吳瑭也于上焦篇第2條指出：溫病由口鼻而入，自上而下，鼻通于肺，始手太陰。溫邪侵襲肺衛(wèi)，致衛(wèi)弱；由“初起惡風寒者”可知該病源自內(nèi)發(fā)，是為營強，故用桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，邪解則病除。吳瑭應用桂枝湯，重其調(diào)和營衛(wèi)之功?！皞?，如傷寒太陽證，有汗，不咳，不嘔，不痛者，桂枝湯小和之”；“濕傷脾胃兩陽……吐利止而身痛不休者，宜桂枝湯小和之”。而仲景使用桂枝湯，主要取其解表發(fā)汗之效，如“太陽病，外證未解，脈浮弱者，當以汗解，宜桂枝湯”；“陽明病……表未解也，可發(fā)汗，宜桂枝湯”；“太陰病，脈浮者，可發(fā)汗，宜桂枝湯”。桂枝湯屬性偏溫，后人多只用于治療外感風寒表證，以溫治溫，唯恐誤治。吳瑭取桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)之效，治療“初起惡風寒”之溫病，行世人不敢行之事，可見其雖用《傷寒論》經(jīng)方，卻不局限于《傷寒論》思想。

1.2白虎湯方的運用白虎湯在《傷寒論》中主治陽明里熱，還用于太陽病變證，三陽合病，厥陰病變證等屬“里有熱”者。該方以白虎為名，蓋因“白虎”為西方金神，對應金秋之令，可急退炎夏之熱。在《溫病條辨》上焦篇里，白虎湯的使用見于3條條文。（1）第7條：太陰溫病，脈浮洪，舌黃，渴甚，大汗，面赤，惡熱者，辛涼重劑白虎湯主之。（2）第22條：形似傷寒，但右脈洪大而數(shù)，左脈反小于右，口渴甚，面赤，汗大出者，名曰暑溫，在手太陰，白虎湯主之。（3）第40條：太陰伏暑，脈洪大，渴甚，汗多者，用白虎法。上述3條條文中均提到脈洪、渴甚、大汗，此三項同時出現(xiàn)常見于實熱之象。第7條條文中“太陰溫病，脈浮洪”表明邪在肺經(jīng)氣分，“舌黃，渴甚，大汗，面赤，惡熱”則表明熱盛津傷，用白虎湯可清熱出表，保津液不失。第22條條文白虎湯主治暑溫，第40條條文白虎湯主治伏暑，二者均為暑邪致病，前者為當令即發(fā)，后者則為“過夏而發(fā)”，本質(zhì)均為暑熱在上焦氣分，且見“脈洪大，渴甚，汗多”，故均用白虎湯方清其暑熱。在《溫病條辨》上焦篇里，吳瑭明確了白虎湯為辛涼重劑，避免世人因“傷寒”之名而誤用該方；總結出白虎湯四大癥“大熱、脈洪、渴甚、大汗”，較《傷寒論》里的白虎湯證更簡單明了；并首次提出了白虎四大禁忌癥“脈浮弦而細者、脈沉者、不渴者、汗不出者”，進一步規(guī)范了白虎湯的應用，對《傷寒論》白虎湯證進行了補充?？梢妳氰┎⒎钦瞻崾褂冒谆?，而是在仲景方的基礎上進行歸納總結，得出自己的運用心得。

1.3梔子豉湯方與瓜蒂散方的運用梔子豉湯由梔子和香豆豉兩味藥組成。在《傷寒論》里，主要用于癥見“虛煩不得眠”及“心中懊惱”者。成無己在注釋中認為梔子豉湯病機為邪熱客于胸中：“發(fā)汗吐下后，邪熱乘虛客于胸中……與梔子豉湯以吐胸中之邪”[2]。但也有后世醫(yī)家認為梔子豉湯證為邪熱涉及陽明或熱在少陽[3-4]。在《溫病條辨》上焦篇里，吳瑭使用梔子豉湯治療熱邪郁于上焦膈中“心煩懊惱”者，與《傷寒論》第一注解人成無己見解一致。上焦篇第13條：太陰病得之二、三日，舌微黃，寸脈盛，心煩懊惱，起臥不安，欲嘔不得嘔，無中焦證，梔子豉湯主之。“太陰病得之二、三日”說明溫病之邪已不全在肺衛(wèi)，“無中焦證”強調(diào)了病邪尚未到達中焦?！按缑}盛，心煩懊惱，起臥不安，欲嘔不得嘔”表明熱邪郁于上焦膈中，故用梔子豉湯因勢利導、泄熱除煩。

上焦篇第14條：太陰病得之二、三日，心煩不安，痰涎壅盛，胸中痞塞欲嘔者，無中焦證，瓜蒂散主之。此條文較第13條梔子豉湯證熱邪更盛，且有痰涎壅滯胸中，為實熱之邪。因其病位在上焦膈中，故急用瓜蒂散，行其酸苦涌吐之功，因勢利導，使痰熱之邪急從上而去?！秱摗饭系偕⒃綖楣系?、赤小豆、香豉，吳瑭去香豉加山梔子增其苦寒之性，使清熱之力更甚。由此亦可見吳瑭治療上焦之熱邪時靈活運用因勢利導之法辨證遣方。

2《溫病條辨》中焦篇

2.1大小承氣湯方的運用在《傷寒論》中，仲景運用大承氣湯治療“痞、滿、燥、實”俱備之陽明腑實重癥，也用其“急下存陰”防止痙、治厥變證?！稖夭l辨》中焦篇第1條：面目俱赤，語聲重濁，呼吸俱粗，大便閉，小便澀，舌苔老黃，甚則黑有芒刺，但惡熱，不惡寒，日晡益甚者，傳至中焦，陽明溫病也。脈沉數(shù)有力，甚則脈體反小而實者，大承氣湯主之。第6條：陽明溫病，面目俱赤，肢厥，甚則通體皆厥，不瘛瘲，但神昏，不大便七、八日以外，小便赤，脈沉伏，或并脈亦厥，胸腹?jié)M堅，甚則拒按，喜涼飲者，大承氣湯主之。第1條條文中“面目俱赤，語聲重濁，呼吸俱粗，大便閉，小便澀，舌苔老黃，甚則黑有芒刺”為一派實熱之象；“但惡熱，不惡寒”，表明熱邪已不在上焦；“脈沉數(shù)有力，甚則脈體反小而實者”，表明熱邪在里，諸癥合并出現(xiàn)屬中焦里實熱證，故用大承氣湯通胃腑、泄里熱。第6條條文主要強調(diào)真熱假寒證的辨別，此處實為熱極而厥，“目赤、小便赤、腹?jié)M堅、喜涼飲”均表明里實熱證，不能見厥而誤以為寒證。

小承氣湯在《傷寒論》中治療以“痞、滿、實”為主癥的陽明腑實輕證，其證較大承氣湯證輕，以“痞、滿”為主，“燥、實”為次，故更重其行氣之力。《溫病條辨》中焦篇第3條：陽明溫病，諸證悉有而微，脈不浮者，小承氣湯微和之。第4條：陽明溫病，汗多譫語，舌苔老黃而干者，宜小承氣湯。第9條：陽明溫病，下利譫語，陽明脈實，或滑疾者，小承氣湯主之。第3條條文乃承接中焦篇第1條條文而述，“陽明溫病”指首條所列陽明證而言，但癥較其微，故以小承氣湯通腑和胃即可。第4條條文中見“汗多”，是津液耗傷但未竭的標志，此時用小承氣湯急下存陰，可使病愈。第9條條文中“陽明脈實，或滑疾者”表明病位不在心包之絡，為陽明腑實，故用承氣法，又因“下利譫語”為胃實腸虛，故取大黃濡胃之效，去芒硝潤腸之功，用小承氣而不用大承氣。

在大小承氣湯的使用方面，吳瑭與仲景如出一轍，均用來治療中焦里實熱證。吳瑭在《溫病條辨》按云：“承氣者，承胃氣也。蓋胃之為腑，體陽而用陰，若在無病時，本系自然下降，今為邪氣蟠踞于中，阻其下降之氣，胃雖自欲下降而不能，非藥力助之不可，故承氣湯通胃結，救胃陰，仍系承胃腑本來下降之氣，非有一毫私智穿鑿于其間也，故湯名承氣[1]64”。從吳瑭對承氣之名的解釋中亦可看出，其運用大小承氣湯“通腑泄熱、急下存陰”的思想與仲景在《傷寒論》中使用承氣湯的思想是一致的。

2.2小柴胡湯方的運用小柴胡湯是《傷寒論》中運用非常廣泛的一首方劑，它不僅是六經(jīng)病中少陽病的代表方劑，還見于太陽病篇、陽明病篇及厥陰病篇，主治“表邪未解、正氣不足”而癥見“寒熱往來，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔”者[5]?！稖夭l辨》中焦篇第84條：少陽瘧如傷寒證者，小柴胡湯主之。條文中“少陽瘧如傷寒證者”，系指與《傷寒論》少陽病篇中“本太陽病不解，轉(zhuǎn)入少陽者，脅下硬滿，干嘔不能食，往來寒熱，尚未吐下，脈沉緊者，與小柴胡湯”證相似，“脅下硬滿”表明已見里實，但“往來寒熱，脈沉緊”乃寒重熱輕的表現(xiàn)，故遵循古法，仍用小柴胡湯治之。中焦篇第96條：瘧邪熱氣，內(nèi)陷變痢，久延時日，脾胃氣衰，面浮腹膨，里急肛墜，中虛伏邪，加減小柴胡湯主之。瘧疾之邪多犯經(jīng)絡，痢疾之邪多侵臟腑，邪犯經(jīng)絡臟腑，由淺入深，致中氣虛弱，內(nèi)陷發(fā)展為痢疾，此時應用逆流挽舟之法，使邪由下至上，從深出淺，故用加減小柴胡湯升提，使病邪由里達外。在小柴胡湯的運用上，吳瑭在《溫病條辨》中焦篇第84條中僅取其和解少陽之功，雖不及《傷寒論》使用之廣泛，但從第96條條文仍可看出，吳瑭實已掌握了小柴胡湯證治“表邪未解、正氣不足”的本質(zhì)。

2.3瀉心湯方的運用在《傷寒論》里，有5首“瀉心湯”。這5首“瀉心湯”分別為半夏瀉心湯、大黃黃連瀉心湯、附子瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯。其中的半夏瀉心湯治寒熱互結之痞，大黃黃連瀉心湯治誤下后內(nèi)熱壅盛之痞，附子瀉心湯治邪熱有余而衛(wèi)陽不足之痞，生姜瀉心湯治水熱互結之痞，甘草瀉心湯治胃虛不和之痞。《溫病條辨》中焦篇第74條提到：濕甚為熱，瘧邪痞結心下，舌白口渴，煩躁自利，初身痛，繼則心下亦痛，瀉心湯主之；第90條：滯下濕熱內(nèi)蘊，中焦痞結，神識昏亂，瀉心湯主之。此兩處用“瀉心湯”，吳瑭僅提到方法見前，未列出具體方藥，但從其癥狀具有神識改變來看，方法應為中焦篇之濕溫開篇條文中提到的人參瀉心湯加白芍湯：人參、干姜、黃連、黃芩、枳實、生白芍。此兩條條文均為中焦里虛，濕熱內(nèi)陷，痞結中焦，故用苦辛寒之法通降，兼用人參護里陽，白芍護里陰，祛濕熱而不傷中焦，故痞除也。吳瑭認為：“非苦無能勝濕，非辛無能通利邪氣”，為辛開苦降法治療中焦?jié)駵氐於嘶A。5首“瀉心湯”乃仲景為治痞而設，吳瑭亦用此來治濕溫之邪所致之痞，但其加強論述了“瀉心湯”辛開苦降之法，并在5首“瀉心湯”基礎上辨證加減，對《傷寒論》5首“瀉心湯”理法方藥進行了補充，應驗了《溫病條辨》乃“羽翼傷寒”之說。

3《溫病條辨》下焦篇

3.1炙甘草湯方的運用炙甘草湯因其能復結代之脈，故又名復脈湯，見于《傷寒論》太陽病篇：傷寒脈結代，心動悸，炙甘草湯主之。本意為感傷寒后，心陰陽俱虛，用炙甘草湯通陽復脈、滋陰養(yǎng)血[6]?！稖夭l辨》中，吳瑭使用的加減復脈湯在仲景原方基礎上去人參、桂枝、生姜、大棗，加白芍，以減補陽之力，加養(yǎng)陰之功，達到治療陽亢陰竭之溫病的目的。

《溫病條辨》下焦篇第1條：風溫、溫熱、溫疫、溫毒、冬溫，邪在陽明久羈，或已下，或未下，身熱面赤，口干舌燥，甚則齒黑唇裂，脈虛大，手足心熱甚于手足背者，加減復脈湯主之。第3條：溫病耳聾，病系少陰，與柴胡湯者必死，六、七日以后，宜復脈輩復其精。第4條：勞倦內(nèi)傷，復感溫病，六、七日以外不解者，宜復脈法。第5條：溫病已汗而不得汗，已下而熱不退，六、七日以外，脈尚躁盛者，重與復脈湯。第6條：溫病誤用升散，脈結代，甚則脈兩至者，重與復脈，雖有他證，后治之。第7條：汗下后，口燥咽干，神倦欲眠，舌赤苔老，與復脈湯。第8條：熱邪深入，或在少陰，或在厥陰，均宜復脈。上述7條條文中第1條與第8條可謂復脈湯法的總綱。溫熱之邪于中焦逗留日久，多有傷陰，“脈虛大，手足心熱甚于手足背者”表明邪熱少而虛熱多，故用加減復脈湯補充耗損的津液，使陰液得以恢復，陽氣得以保留。熱邪深入下焦，不是損傷少陰腎經(jīng)，就是損傷厥陰肝經(jīng)，且厥陰肝木必須依賴少陰腎水的滋養(yǎng)，二者乙癸同源，都可采用復脈湯滋陰堅陰。從這兩條條文中可知，加減復脈湯為治療熱邪傷陰的總方。其中第3、4、5、6、7條條文均為溫病已傷陰液的不同表現(xiàn)，病異證同，故均用復脈湯復其津液。

在《溫病條辨》下焦篇的開篇中，吳瑭就解釋了加減復脈湯與炙甘草湯的關系：“在仲景當日，治傷于寒者之結代，自有取于參、桂、姜、棗，復脈中之陽；今治傷于溫者之陽亢陰竭，不得再補其陽也。用古法而不拘用古方，醫(yī)者之化裁也”[1]118。溫熱之邪致病，易化燥傷陰，故吳瑭取炙甘草湯滋陰之效，去其補陽之力，化裁而用，足見其用方之靈活，遵古法而不拘泥于用古方。

3.2黃連阿膠湯方的運用黃連阿膠湯見于《傷寒論》少陰病篇：少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之。少陰者，心、腎二臟也。此處少陰病，指以心腎虛衰，水火不交為主要病機的疾病[7]。故在《傷寒論》中，黃連阿膠湯主治少陰病“心腎不交，水火不濟”之虛煩不得眠者?！稖夭l辨》下焦篇第11條：少陰溫病，真陰欲竭，壯火復熾，心中煩，不得臥者，黃連阿膠湯主之。少陰溫病，多用下焦篇開篇中的復脈法，然而此條文中“真陰欲竭，壯火復熾”，說明該溫病陰液已虧，實熱之邪仍在，故不宜再用復脈法治療。“心中煩”因心陽獨亢于上，擾亂心神，故煩雜不安；“不得臥”為陰虛不受陽納，陰陽各為其道，不相交互，故輾轉(zhuǎn)不寐。黃連阿膠湯中黃芩與黃連合用，外瀉壯火、內(nèi)堅真陰；芍藥輔佐阿膠，滋養(yǎng)陰液、抵御亢陽；雞子黃為血肉有情之品，居中調(diào)和，上通心氣，下達腎氣，內(nèi)安中焦，使陽不亢，陰得養(yǎng)；全方合用使真陰得以滋養(yǎng)，壯火得以熄滅，陰陽得以相抱。由此可見，在黃連阿膠湯的運用上，吳瑭與仲景的用法不謀而合。

3.3桃花湯方的運用在《傷寒論》中，桃花湯主治“少陰病、下利便膿血者”及“少陰病，二三日至四五日腹痛，小便不利，下利不止，便膿血者”。此乃腎陽虛衰所致的少陰寒化下利證。故仲景用赤石脂澀腸止瀉，干姜溫陽散寒，粳米補中扶正，諸藥合用共奏溫陽澀腸止瀉之功。《溫病條辨》下焦篇第22條：溫病脈，法當數(shù)，今反不數(shù)而濡小者，熱撤里虛也。里虛下利稀水，或便膿血者，桃花湯主之。第67條：下痢無度，脈微細，肢厥，不進食，桃花湯主之。溫病是由溫邪引起的以發(fā)熱為主癥，具有熱象偏重、易化燥傷陰等特點的一類外感急性熱病[8]，其脈多為數(shù)脈，第22條條文中脈“今反不數(shù)而濡小”說明熱邪已退，但正氣不足；腹瀉、便膿血等癥狀表明此時下焦虛寒，故用桃花湯甘溫固澀。第67條條文中“下痢無度”實質(zhì)為腎陽虧虛，不能固澀；“脈微細，肢厥”是陽氣欲脫的表現(xiàn)，此時應澀腸止瀉，溫里回陽，痢止則陰液得以保存，陰存則陽氣得以保留，故用桃花湯急澀下焦。桃花湯在《溫病條辨》中所治之病為熱撤后下焦虛寒所致的下利無度，在《傷寒論》中所治之病為脾腎陽虛所致的少陰寒化下利證。二者雖表述不同，但病機均為下焦虛寒，故所用治法亦同。由此可知，吳瑭與仲景在桃花湯的用法上有著異曲同工之妙。

由以上分析可知，吳瑭《溫病條辨》的三焦篇對《傷寒論》經(jīng)方的使用有其獨到之處。吳瑭運用經(jīng)方遵古方而不拘泥于古方，治病用方不局限于傷寒與溫病的門派之限，值得中醫(yī)后學者進一步探究。