龍翔宇分型分期推拿診療腰椎間盤(pán)突出癥經(jīng)驗(yàn)

霍志豪， 王剛（龍翔宇）

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510405；2.佛山健翔醫(yī)院，廣東佛山 528000）

龍翔宇是佛山市推拿學(xué)研究會(huì)會(huì)長(zhǎng)，廣州中醫(yī)藥大學(xué)、湖南中醫(yī)藥大學(xué)教授，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)推拿分會(huì)委員。龍翔宇教授從事推拿治療骨傷疼痛臨床多年，根據(jù)疾病不同時(shí)期和不同臨床表現(xiàn)提出了“分型分期”推拿診療骨傷疼痛的思路，見(jiàn)解獨(dú)到，效果較顯著?，F(xiàn)將龍翔宇教授分型分期推拿診療腰椎間盤(pán)突出癥經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 腰椎間盤(pán)突出癥的中醫(yī)病因病機(jī)

腰椎間盤(pán)突出癥是臨床常見(jiàn)骨科病，是指因腰椎間盤(pán)各部分（髓核、纖維環(huán)及軟骨板）超出正常椎間盤(pán)的邊界范圍，壓迫神經(jīng)，導(dǎo)致相應(yīng)脊髓、脊神經(jīng)根受到刺激或壓迫，從而引起疼痛、無(wú)力，肌節(jié)麻痹或皮節(jié)感覺(jué)分布異常等相應(yīng)臨床癥狀的一種疾病。腰椎間盤(pán)突出癥的發(fā)病率為7.2%～12.4%[1]。根據(jù)腰椎間盤(pán)突出癥的臨床表現(xiàn)，中醫(yī)將其歸為“痹癥”、“腰痛”等范疇。龍翔宇教授認(rèn)為該病病因?yàn)楸咎摌?biāo)實(shí)。素體正氣不足，氣虛不足，筋骨失養(yǎng)，不榮則痛，此為本虛，因腰為腎之府，腎主骨，尤以腎虛[2]更為重要；外感風(fēng)寒濕邪或跌挫損傷等可致血絡(luò)痹阻，經(jīng)脈運(yùn)行不暢，不通則痛，此為標(biāo)實(shí)。

2 分型分期推拿治療腰椎間盤(pán)突出癥

腰椎間盤(pán)突出癥病程的初期因突出的椎間盤(pán)刺激周邊組織引起多種化學(xué)性物質(zhì)的釋放，導(dǎo)致受累的神經(jīng)根產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，故此時(shí)以疼痛伴活動(dòng)受限為主要表現(xiàn)。通過(guò)緩解急性炎性反應(yīng)后或隨著病程的發(fā)展炎癥反應(yīng)自我消失后，癥狀可得到緩解，臨床表現(xiàn)以殘留疼痛和神經(jīng)損傷，肌肉酸脹麻木等改變?yōu)橹鳌?duì)于以上臨床表現(xiàn)，龍翔宇教授認(rèn)為疼痛、活動(dòng)受限的產(chǎn)生多因局部絡(luò)脈損傷，出現(xiàn)氣滯血瘀等虛實(shí)夾雜之證；感覺(jué)異常、肌力下降、反射減弱和肌肉萎縮等癥狀多因局部氣血不足，肢體失于濡養(yǎng)所致。根據(jù)其臨床癥狀和病程周期特點(diǎn)，龍翔宇教授將腰椎間盤(pán)突出癥分為急性期、遷延期，并可分為疼痛型、麻木型、間歇跛行型[3]。

根據(jù)腰椎間盤(pán)突出癥的病程分期（急性期和遷延期）及分型，龍翔宇教授認(rèn)為可分別采用瀉實(shí)補(bǔ)虛推拿手法。一般而言，輕而慢、較為柔和的手法謂之補(bǔ)法，常用手法如推、揉、摩、搖、抖等。重而疾、剛韌的手法謂之瀉法，如點(diǎn)、按、撥、掐、扳等[4]。補(bǔ)法可振奮臟器生理功能，對(duì)人體有強(qiáng)壯、興奮與促進(jìn)機(jī)體修復(fù)的作用；而瀉法可抑制臟器的生理功能，對(duì)機(jī)體有抑制、鎮(zhèn)痛與祛邪的作用[5]。

2.1分期推拿

2.1.1 急性期 主要以劇烈疼痛，活動(dòng)明顯受限為主要表現(xiàn)，可伴直腿抬高試驗(yàn)、跟臀試驗(yàn)陽(yáng)性，棘突明顯的壓痛及放射痛等癥狀。龍翔宇教授認(rèn)為此時(shí)推拿應(yīng)講求補(bǔ)瀉結(jié)合，既要消除炎癥、緩解疼痛，又要修復(fù)損傷組織。強(qiáng)調(diào)手法宜先輕柔再深透，治療時(shí)手法力度不宜一開(kāi)始過(guò)重，以免加重軟組織損傷，可根據(jù)患者腰肌緊張程度及耐受性，循序漸進(jìn)、逐步加力。治療重點(diǎn)部位放在與患者癥狀、體征一致的突出節(jié)段棘突旁及其支配神經(jīng)所循行的局部壓痛點(diǎn)。操作要點(diǎn)：①理筋通絡(luò)：采用?法或掌根揉等輕柔手法松解腰臀部組織，持續(xù)5 min。②痛點(diǎn)刺激：運(yùn)用按壓法對(duì)病灶部位棘突旁持續(xù)按壓，棘突旁按壓累計(jì)5～10 min，力量以下肢出現(xiàn)放射痛為度。對(duì)其支配神經(jīng)所循行處的痛點(diǎn)及肌肉粘連部位采用按壓彈撥法配合揉法理筋，時(shí)間約5 min。③遠(yuǎn)端取穴：依次點(diǎn)按環(huán)跳、委中、陽(yáng)陵泉等穴，每穴點(diǎn)按30 s。④神經(jīng)根牽拉：對(duì)病側(cè)下肢進(jìn)行神經(jīng)牽拉，若突出為腰4、5椎間盤(pán)（L4/L5）及腰5骶1（L5/S1）椎間盤(pán)，則進(jìn)行直腿抬高牽拉手法；若出現(xiàn)L2/L3、L3/L4椎間盤(pán)突出，則進(jìn)行股神經(jīng)牽拉手法，持續(xù)2～3 min，以患者耐受為宜[6]。

2.1.2 遷延期 以疼痛緩解，直腿抬高試驗(yàn)、跟臀試驗(yàn)（程度）改善，但下肢仍殘留神經(jīng)支配區(qū)域的疼痛、麻木，時(shí)輕時(shí)重，伴隨肌力、感覺(jué)及反射的改變，以及癥狀反復(fù)為主要表現(xiàn)。龍翔宇教授認(rèn)為此期應(yīng)著重益腎固元、強(qiáng)筋骨及調(diào)氣血，手法以補(bǔ)法為主，治療重點(diǎn)部位在膀胱經(jīng)、督脈及受累節(jié)段的神經(jīng)支配區(qū)。操作要點(diǎn)：①溫陽(yáng)補(bǔ)腎：先采用拇指推、腰部擦等手法，持續(xù)時(shí)間5 min，以皮膚稍紅熱為宜，可適當(dāng)配以溫補(bǔ)類(lèi)按摩膏。②行氣活血：腰部肌肉松解手法用?法、拇指按壓彈撥或拇指推揉等，腰肌特別硬實(shí)者直接使用按壓法，時(shí)間約為5 min。③循經(jīng)點(diǎn)穴：先運(yùn)用拇指推、拿揉等手法改善下肢血運(yùn)，再點(diǎn)按膀胱經(jīng)、腎經(jīng)的腧穴如委中、承山、昆侖、太溪等，每穴點(diǎn)按30 s。④脊柱調(diào)整：若腰椎生理變直可使用脊柱按壓法，腰椎生理曲度變大則可使用屈髖屈膝托骶法，持續(xù)2～3 min。

2.2分型推拿

2.2.1 疼痛型 以下肢放射痛為主，可伴有靜息痛，并可伴隨下肢麻木、肌力減弱。提示此型病理改變以炎癥反應(yīng)，神經(jīng)受壓為主。治療上以消炎止痛，調(diào)節(jié)椎間隙為準(zhǔn)則，手法上宜根據(jù)患者疼痛深淺而選用補(bǔ)瀉手法，并適當(dāng)增大椎間隙，減輕神經(jīng)卡壓。操作要點(diǎn)：①消炎止痛：采用?法、揉法等輕柔類(lèi)補(bǔ)法在局部疼痛點(diǎn)往返操作約5 min，以促進(jìn)炎癥介質(zhì)吸收，再選用點(diǎn)按等剛韌類(lèi)瀉法持續(xù)按壓相應(yīng)突出節(jié)段棘突旁約5 min，以抑制炎癥介質(zhì)釋放。若疼痛較為淺表，以補(bǔ)法為主；若為深層疼痛，則以瀉法為主。②調(diào)節(jié)椎間隙：采用腰部牽抖法或背伸法，上下抖動(dòng)腰部5～10次，時(shí)間約30 s。腰椎扳法應(yīng)結(jié)合影像學(xué)結(jié)果酌情使用，以免加重椎間盤(pán)突出。

2.2.2 麻木型 主要以下肢麻木、無(wú)力為主，可伴有反射減弱、肌肉萎縮，疼痛為輔，此時(shí)提示神經(jīng)損傷。治療應(yīng)注重循經(jīng)而治，益氣養(yǎng)血，以促進(jìn)神經(jīng)支配區(qū)正常感覺(jué)及肌力恢復(fù)。手法以補(bǔ)法為主，其操作要點(diǎn)如下：①循經(jīng)而治：采用拇指推、揉等手法循經(jīng)絡(luò)（L4/L5椎間盤(pán)突出病在少陽(yáng)經(jīng)；L5/S1椎間盤(pán)突出則病在膀胱經(jīng)）和相應(yīng)神經(jīng)支配區(qū)域自上而下操作，時(shí)間累計(jì)約8～10 min，以皮膚稍紅熱為宜；再依次點(diǎn)按相應(yīng)腧穴、阿是穴，每穴點(diǎn)按30 s。②疏通經(jīng)絡(luò)：自上而下搓抖下肢5～6遍，約1 min。

2.2.3 間歇跛行型 主要表現(xiàn)為行走或站立時(shí)疼痛加重，出現(xiàn)間歇性跛行，可伴有下肢酸脹麻木，提示椎管內(nèi)血運(yùn)差，側(cè)隱窩狹窄（以癥狀的單側(cè)性、神經(jīng)定位清晰而區(qū)別于腰椎管狹窄的間歇性跛行）。手法治療以活血通絡(luò)，改善血運(yùn)為原則，宜大面積推拿，著重改善整體腰椎管內(nèi)血供。手法操作要點(diǎn)：①活血通絡(luò)：采用點(diǎn)按法依次刺激腰椎兩旁?shī)A脊穴，以突出節(jié)段為重點(diǎn)，力度由輕至重，以局部深透酸脹感或下肢酸麻感為宜，時(shí)間累計(jì)不少于10 min。②改善血運(yùn)：采用?法、掌根揉等從腰部至下肢往返操作4～5遍，約5 min。

3 病案舉例

患者陳某，男，40歲，2018年9月21日因“腰痛伴左下肢放射痛、麻木4 d”就診于佛山市健翔醫(yī)院?；颊咦栽V4 d前勞作后出現(xiàn)腰痛伴左下肢放射痛及麻木感，以左小腿外側(cè)為甚，活動(dòng)時(shí)癥狀明顯加重，臥床休息可緩解，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行推拿保守治療，癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。腰椎CT提示：L4/L5椎間盤(pán)左側(cè)突出，左側(cè)神經(jīng)根受壓。專(zhuān)科查體：腰椎生理曲度可，L4、L5棘突旁壓痛、叩擊痛明顯，左側(cè)為甚，并向左下肢放射，疼痛沿著左臀部、左大腿后方，左小腿外側(cè)放射，左足拇趾基底區(qū)皮膚淺感覺(jué)減退，余肌力感覺(jué)無(wú)異常。左下肢直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性（約30°），加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性，右下肢腿抬高試驗(yàn)陰性，屈頸試驗(yàn)陽(yáng)性。龍翔宇教授根據(jù)患者此時(shí)以疼痛、活動(dòng)受限為主要表現(xiàn)，伴有直腿抬高強(qiáng)陽(yáng)性，擬診斷為腰椎間盤(pán)突出癥（L4/L5左側(cè)，急性期，疼痛型）。治療上，根據(jù)急性期、疼痛型治療原則行推拿治療，每日1次，每次約20 min。治療3 d后，患者自訴癥狀明顯好轉(zhuǎn)，能正?；顒?dòng)，但左足拇趾仍有麻木感。此時(shí)以下肢感覺(jué)麻木為主，疼痛為輔，可歸為遷延期、麻木型。予相應(yīng)推拿手法治療，每日1次，每次20 min，3日后，患者自訴腰腿痛及左足拇趾麻木感基本消失。1個(gè)月后隨訪，患者自訴無(wú)明顯不適。

按：臨床上，推拿手法治療腰椎間盤(pán)突出癥應(yīng)用廣泛，療效肯定。但因大多醫(yī)家對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥發(fā)病機(jī)制、病程特點(diǎn)，以及推拿手法的作用、適應(yīng)癥等問(wèn)題了解不夠確切，手法操作多停留在對(duì)局部疼痛點(diǎn)的處理，缺乏規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，故療效難以保證。龍翔宇教授提出的分型分期推拿，手法有一定創(chuàng)新，適用標(biāo)準(zhǔn)較明確，符合中醫(yī)的整體觀、辨證論治觀。推拿手法治療腰椎間盤(pán)突出癥療效的好壞不在于手法種類(lèi)和操作時(shí)間的多少，而在于臨床適應(yīng)癥的選擇。根據(jù)疾病的不同階段和不同臨床表現(xiàn)特點(diǎn)，分型分期而論治，虛則補(bǔ)之，實(shí)則瀉之，標(biāo)本兼治，方能取得確切的療效。