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    腹膜透析患者并發(fā)真菌性腹膜炎16例臨床分析

    2019-03-17 15:46:37汪宏劉鯤張赟輝劉栗麗
    關(guān)鍵詞:真菌性腹膜炎念珠菌

    汪宏,劉鯤,張赟輝,劉栗麗

    黃山市人民醫(yī)院腎內(nèi)科,安徽 黃山 245000

    近些年來(lái)隨著國(guó)家經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和醫(yī)保政策的不斷完善,越來(lái)越多的尿毒癥患者愿意積極治療,腹膜透析(PD)的病人逐年遞增,腹透患者是居家治療,故而腹膜透析相關(guān)性腹膜炎成為PD患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥,是患者退出和死亡的重要原因[1]。特別是真菌性腹膜炎(FP)的住院率、拔管率及病死率高、存活率較低,治療非常棘手,因此,探討FP的致病因素,對(duì)于預(yù)防和治療意義重大。本研究對(duì)比分析2013年1月-2018年12月在我院腎內(nèi)科規(guī)律隨訪的CAPD患者細(xì)菌性與真菌性腹膜炎的危險(xiǎn)因素、發(fā)作特點(diǎn)、治療及預(yù)后,以預(yù)防與治療真菌性腹膜炎,延長(zhǎng)患者的生命。

    1 資料和方法

    1.1 一般資料 選取2013年1月-2018年12月我院收治的PD相關(guān)性腹膜炎患者241例次,所有患者均確診為尿毒癥,均行腹膜透析維持治療,其中真菌性腹膜炎16例次、G+球菌性腹膜炎126例次、G-桿菌性腹膜炎45例次、培養(yǎng)陰性的腹膜炎54例次。真菌性腹膜炎16例中,男12例,女4例,平均年齡54.90±17.50歲,平均透析時(shí)間31.31±37.64個(gè)月。腎臟基礎(chǔ)疾?。郝阅I小球腎炎10例(62.50%),糖尿病腎病5例(31.25%),高血壓腎損害1例(6.25%)。真菌性腹膜炎患者中11例(68.75%)1個(gè)月內(nèi)有腹腔或全身使用抗生素病史。

    1.2 PD相關(guān)性腹膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]根據(jù)2010年國(guó)際腹膜透析協(xié)會(huì)指南:1)腹痛、透出液渾濁,伴或不伴發(fā)熱;2)透出液白細(xì)胞計(jì)數(shù)>100×106/L,中性粒細(xì)胞比例>50%;3)透出液培養(yǎng)有病原微生物生長(zhǎng),符合3項(xiàng)中2項(xiàng)或以上即可診斷。PD相關(guān)性腹膜炎的患者只要透析液至少1次培養(yǎng)出來(lái)真菌即可診斷真菌性腹膜炎。

    1.3 標(biāo)本留取方式 對(duì)可能感染的患者在使用抗生素前,采用無(wú)菌操作法,用尿培養(yǎng)杯留取10 mL透出液送檢腹水常規(guī)及涂片找霉菌,用血培養(yǎng)瓶留取30 mL透出液送檢細(xì)菌和真菌培養(yǎng)。

    1.4 數(shù)據(jù)收集 收集入選病例的年齡、性別、原發(fā)病、腹膜透析時(shí)間、發(fā)生FP前1個(gè)月抗生素使用情況、患者是否合并糖尿病等。并將FP組臨床特點(diǎn)與G+球菌、G-桿菌組進(jìn)行對(duì)比分析。

    1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用SPSS 21.0軟件處理上述所有數(shù)據(jù)后,當(dāng)計(jì)量資料滿足正態(tài)分布或近似正態(tài)分布時(shí),采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(Mean±SD)表示;多組數(shù)據(jù)連續(xù)變量比較采用單因素方差分析,分類(lèi)變量間的比較采用χ2檢驗(yàn),同時(shí)間點(diǎn)不同治療方式比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 腹膜透析液培養(yǎng)陽(yáng)性率及真菌性腹膜炎的致病菌分布情況 2013年1月-2018年12月腹膜透析相關(guān)性腹膜炎共241例次,其中FP16例次(6.64%),G+球菌126例次(52.28%)、G-桿菌45例次(18.67%)、培養(yǎng)陰性54例次(22.41%),培養(yǎng)陽(yáng)性率為77.59%。真菌性腹膜炎致病菌全是念珠菌,其中白色念珠菌最多見(jiàn),占25%。

    2.2 真菌性腹膜炎組、G+球菌組、G-桿菌組相關(guān)數(shù)據(jù)比較FP組糖尿病患者人數(shù)以及患者出現(xiàn)發(fā)熱腹痛等全身癥狀人數(shù)分別為5人(31.3%)和7人(43.8%),所占比率較G+組12人(9.5%)和10人(9.4%)、G-組6人(13.3%)和4人(8.9%)多,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。FP組透析時(shí)間(31.31±37.64 min)較其余兩組(G+:27.56±23.14 min、G-:20.00±21.34 min)相對(duì)長(zhǎng)(P<0.05),因此,糖尿病是真菌性腹膜炎的易感因素,而且全身癥狀較明顯(P<0.05),隨著透析時(shí)間的增長(zhǎng)真菌性腹膜炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增大。

    3 討論

    FP是尿毒癥維持性腹膜透析患者醫(yī)治過(guò)程中的一種嚴(yán)重并發(fā)癥,與BP相比,F(xiàn)P發(fā)生率并不高。本中心6年來(lái)FP占CAPD相關(guān)性腹膜炎6.64%。真菌性腹膜炎是尿毒癥患者終止PD轉(zhuǎn)至血透的一個(gè)主要原因,因此隨著各家腹膜透析中心的不斷壯大,必須重視FP的預(yù)防和治療,避免FP的發(fā)生。FP最常見(jiàn)的致病真菌為念珠菌,有報(bào)道稱(chēng)以白色念珠菌和近平滑念珠菌最常見(jiàn)[3],我院腹透中心培養(yǎng)的致病真菌全部為念珠菌,其中以白色念珠菌的比例最高,為25%。由于我院檢驗(yàn)科未開(kāi)展真菌的藥敏試驗(yàn),因此我們?cè)陬A(yù)防和治療中目前均使用氟康唑,且從目前臨床效果來(lái)看是有效的。

    至于FP發(fā)生的易感因素,發(fā)現(xiàn)較長(zhǎng)的透析時(shí)間可能是發(fā)生FP的一個(gè)危險(xiǎn)因素,在我院腹膜透析中心也同樣如此。有文獻(xiàn)[4]回顧性分析發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生FP前有系統(tǒng)使用抗生素史,這提示近期發(fā)生BP而腹腔內(nèi)應(yīng)用抗生素或全身使用抗生素是發(fā)生FP的高危因素。近期使用抗生素以后,會(huì)破壞正常腸道菌群,促進(jìn)腸道酵母菌繁殖,會(huì)遷移至腹腔,易導(dǎo)致真菌性腹膜炎的發(fā)生。真菌性腹膜炎患者發(fā)生FP的臨床表現(xiàn)相對(duì)要嚴(yán)重一些,主要表現(xiàn)為發(fā)熱腹痛反跳痛的發(fā)生率高于G+球菌、G-桿菌組(P<0.05)。但3組的性別、年齡、血常規(guī)等無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,因而臨床上仍很難在病人就診時(shí)便可推斷致病菌。

    拔管是治療FP的重要措施,一旦確診為PDFP應(yīng)盡早拔管,以降低病死率及保護(hù)腹膜功能。真菌性腹膜炎的治療除了盡早拔除導(dǎo)管外,還需抗真菌治療。若單純拔管而不抗真菌治療可能會(huì)增加腹膜粘連的風(fēng)險(xiǎn)從而使患者失去重新開(kāi)始腹膜透析的機(jī)會(huì),在我院真菌性腹膜炎患者一旦確診均早期拔管并予相應(yīng)的抗真菌治療。有1例患者因家庭原因拔管后即出院,未接受規(guī)律抗真菌治療,最終死亡。這也反過(guò)來(lái)提示拔管后繼續(xù)接受抗真菌治療是必要的。一旦確診拔除腹膜透析導(dǎo)管后繼續(xù)使用抗真菌藥至少10 d,甚至3-6周。

    對(duì)于FP發(fā)生的一些易感因素進(jìn)行預(yù)防能有效減少FP的發(fā)生,如加強(qiáng)無(wú)菌操作的培訓(xùn),積極糾正貧血、低蛋白血癥,減少抗菌藥物的使用或者在使用抗菌藥物時(shí)聯(lián)合抗真菌藥物預(yù)防感染,特別是一些透析時(shí)間較長(zhǎng)的患者往往操作時(shí)開(kāi)始大意,無(wú)菌觀念沒(méi)有開(kāi)始時(shí)重視,我們更需時(shí)常加以提醒和反復(fù)宣教。我院從2018年10月至今所有PD患者只要必須使用抗生素,均預(yù)防口服氟康唑1天1次,1次50 mg,至截稿為止無(wú)1例FP患者出現(xiàn),故腹膜透析患者根據(jù)病情需要使用抗生素的同時(shí)預(yù)防口服抗霉菌藥物,可以減少真菌性腹膜炎的發(fā)生。

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