大面積燒傷后并發(fā)化膿性角膜潰瘍6例

屠海霞 賀立新 李冬海 馬彩虹 趙鵬亮

（北京豐臺右安門醫(yī)院燒傷整形科，北京100069）

化膿性角膜潰瘍多為角膜外傷后致病菌感染所致，其病程發(fā)展迅速，感染不易控制，若治療不及時或處理不當，角膜可在數(shù)小時或1～2 d內(nèi)全部破壞甚至穿孔。北京豐臺右安門醫(yī)院燒傷整形科自2002年10月—2018年10月共收治6 例（6只眼）燒傷后并發(fā)化膿性角膜潰瘍患者，經(jīng)積極治療取得了良好效果，報告如下。

1 病例與方法

1.1 病例 6例患者（6只眼）均為男性，年齡30～54歲，平均（42.6±9.0）歲。左眼2例，右眼4例。電弧火焰燒傷1例，其他火焰燒傷4例，熱水燙傷1例。燒傷面積為38%～99%TBSA，平均（63.0±25.9）%TBSA。6例患者中5例有顏面部燒傷和眼瞼燒傷，燒傷深度為Ⅲ度者3例（其中1例為燒傷眼瞼植皮后3個月上下眼瞼瘢痕攣縮閉合不全、角膜長時間外露導致暴露性角膜炎），深Ⅱ度者2例；顏面部無燒傷創(chuàng)面者1例。2例患者入院時有角膜燒傷。角膜潰瘍發(fā)生時間為燒傷后10～91 d，平均(28.6±6.8）d。角膜涂片細菌學檢查：銅綠假單胞菌5例，金黃色葡萄球菌1例。創(chuàng)面細菌學檢查結果與角膜相同。

1.2 治療方法

1.2.1 清除眼分泌物 自制沖洗液沖洗結膜囊膿性分泌物。按照每100 ml生理鹽水加入慶大霉素16×104U的比例配制沖洗液，分沁物沖凈后用慶大霉素液棉球?qū)⒔悄け砻娣置谖锸脙?。視分泌物形成程度安排沖洗次數(shù)，每日沖洗3～5次。

1.2.2 眼部用藥 早期、聯(lián)合、大劑量、多頻次患眼內(nèi)給藥，妥布霉素滴眼液點眼1次/h，氧氟沙星滴眼液點眼1次/h，妥布霉素眼凝膠3次/d，紅霉素眼膏每晚1次。同時給予慶大霉素2×104U 2次/d結膜下注射。根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏試驗結果也可采用頭孢他啶滴眼液點眼。

1.2.3 散瞳及降眼壓治療 用1%阿托品眼凝膠散瞳，防止瞳孔黏連繼發(fā)青光眼，還可減輕虹膜刺激，預防穿孔時出現(xiàn)虹膜前粘連。同時口服醋甲唑胺片25 mg，3次/d,和/或25%甘露醇注射液250 ml靜脈滴注，2次/日，以降低眼壓。

1.2.4 全身治療 根據(jù)藥敏結果，全身靜脈輸入敏感抗生素（頭孢他啶、青霉素、萬古霉素、利奈唑胺等），通過換藥或手術盡早封閉燒傷創(chuàng)面，以及糾正貧血、低蛋白血癥，加強腸內(nèi)外營養(yǎng)等全身支持治療。

1.2.5 眼部手術 因角膜潰瘍廣泛穿孔發(fā)生眼內(nèi)炎已無光感者，行眼內(nèi)容物剜除術；上下眼瞼瘢痕攣縮閉合不全、角膜長時間外露導致暴露性角膜炎引起角膜潰瘍者，行上下眼瞼瘢痕松解植皮、上下眼瞼瞼緣縫合術，保留縫隙便于眼內(nèi)用藥。

2 結 果

6例患者（6只眼）中5例（5只眼）白斑愈合，光感1例，眼前指數(shù)4例；1例（1只眼）因潰瘍廣泛穿孔發(fā)生眼內(nèi)炎已無光感，行眼內(nèi)容物剜除術。

典型病例：患者男性，30歲，因車禍后全身多處燒傷入院，入院診斷：全身多處Ⅱ度和Ⅲ度燒傷，85%TBSA；雙眼燒傷；重度吸入性損傷（圖1，見封三）。入院后給予補液抗休克及多次植皮手術，創(chuàng)面大部分愈合（圖2，見封三）。傷后第89天左眼因眼周瘢痕增生、眼瞼閉合不全引起暴露性角膜炎（圖3，見封三），給予雙眼點左氧氟沙星滴眼液、涂紅霉素眼膏，全身靜脈輸注頭孢他啶，無明顯好轉(zhuǎn)。傷后第90天左眼分泌物增多，角膜渾濁，呈灰白色，邊緣積膿。診斷：左眼化膿性角膜潰瘍（圖4，見封三）。給予妥布霉素滴眼液、左氧氟沙星眼用凝膠、紅霉素眼膏點左眼，慶大霉素注射液2×104U （0.5 ml）+2%利多卡因注射液0.3 ml左眼結膜下注射（每日1次），慶大霉素生理鹽水沖洗左眼結膜，1%阿托品眼凝膠散瞳，口服醋甲唑胺片25 mg降眼壓，3次/d。左眼角膜分泌物細菌培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌。因患者對萬古霉素過敏，故予以利奈唑胺靜脈輸注抗感染治療。同時多次行左上下眼瞼瘢痕松解植皮手術，使左眼上下眼瞼閉合，利于角膜潰瘍修復。經(jīng)積極治療后，燒傷后第130天，左眼角膜潰瘍愈合（圖5，見封三），視力0.4。

3 討 論

化膿性角膜潰瘍的誘因常為外傷、繼發(fā)感染（如繼發(fā)于病毒性角膜炎）、暴露性角膜炎、角膜異物剔除術后的醫(yī)源性感染等[1]，是一種后果嚴重的眼表疾病。本組患者的化膿性角膜潰瘍均繼發(fā)于全身燒傷。其主要病原菌為細菌，而燒傷創(chuàng)面感染的主要病原菌為銅綠假單胞菌和金黃色葡萄球菌。本組6例患者角膜涂片細菌學檢查，5例為銅綠假單胞菌，1例為金黃色葡萄球菌，角膜細菌學檢查結果與創(chuàng)面相同。

銅綠假單胞菌性角膜潰瘍是由銅綠假單胞菌（即綠膿桿菌）引起的暴發(fā)性角膜化膿性感染，潛伏期很短，一般為0.5～1 d[2]。早期癥狀主要表現(xiàn)為眼劇痛、視力急劇下降、眼瞼紅腫、結膜充血水腫，病變進展迅猛，3 d內(nèi)潰瘍侵犯大部分角膜組織，潰瘍表面黏附大量黃白色壞死組織，潰瘍中央基質(zhì)層溶解，周圍有環(huán)形浸潤，短期內(nèi)可引起角膜穿孔，導致視力喪失。銅綠假單胞菌性角膜潰瘍的發(fā)病機制可能為[3]：①角膜上皮缺損。只有受損的角膜上皮才能黏附銅綠假單胞菌。②細菌黏附。Zaidi等[4]研究發(fā)現(xiàn)，銅綠假單胞菌進入角膜上皮的細菌配體為脂多糖外殼。③細菌毒力及宿主反應。其治療的關鍵在于及早發(fā)現(xiàn)、早治療。妥布霉素抗銅綠假單胞菌的活性強；頭孢他啶為第三代頭孢菌素，是目前抗銅綠假單胞菌較好的藥物，對許多耐氨基糖甙類及耐羧芐青霉素的銅綠假單胞菌均有效；左氧氟沙星是第三代喹諾酮類抗菌藥物，作用于DNA旋轉(zhuǎn)酶的A亞單位，抑制DNA合成及復制而殺菌，其抗菌譜廣，無交叉耐藥[5]。因此，治療時候不必等待藥敏結果，需盡早采用抗生素治療，待得到藥敏實驗結果后，再根據(jù)實驗結果選用敏感抗生素。本組6例患者均采用妥布霉素和左氧氟沙星滴眼液和眼膏點患眼，同時用慶大霉素及地塞米松結膜下注射，其中5例銅綠假單胞菌感染者靜脈用頭孢他啶注射液等聯(lián)合治療，另一例金黃色葡萄球菌感染患者靜脈滴注利奈挫胺，感染得到明顯控制，效果顯著。

金黃色葡萄球菌是眼科常見致病菌，屬凝固酶陽性葡萄球菌，主要通過外毒素致病[6]。金黃色葡萄球菌可產(chǎn)生多種酶及毒素以保護細菌本身，如血漿凝固酶可保護其不被吞噬或者吞噬后不被消滅，殺白細胞素可破壞粒細胞，透明質(zhì)酸、蛋白酶等可水解破壞角膜基質(zhì)膠原纖維，導致角膜溶解、變薄，甚至發(fā)生角膜穿孔和/或眼內(nèi)炎等[7]。

分析我院出現(xiàn)的6例燒傷后并發(fā)化膿性角膜潰瘍的患者臨床特點，我們發(fā)現(xiàn)，燒傷后合并的化膿性角膜潰瘍潛伏期短、進展迅速、易導致視力喪失等嚴重并發(fā)癥，因此，預防重于治療，尤其是在易于發(fā)病的潮濕、炎熱季節(jié)(本組6例患者均發(fā)生在5～9月之間)。2002年10月—2018年10月，我科共收治燒燙傷患者12 837例，其中燒傷面積大于30%的重度燒傷患者有5 133例，且3 597例患者集中在5～9月診治。因此，在大面積重度燒傷尤其是合并顏面部燒傷患者的治療過程中應特別注意以下幾點：①雙眼護理時嚴格無菌操作，及時清除雙眼分泌物，雙眼分泌物多時應增加眼藥水、眼藥膏點眼頻次；②盡量避免其他物品接觸雙眼，睡翻身床時應及時用消毒液擦拭翻身床及頭帶；③醫(yī)護人員為患者換藥及護理時注意手衛(wèi)生，避免交叉感染；④患者全身抗生素的使用應參考細菌學和藥物敏感試驗結果，或遵循經(jīng)驗性應用抗菌藥物的原則，并參考燒傷感染優(yōu)勢菌、當前燒傷病房中流行的菌種、細菌耐藥性背景和病程處于哪個階段等[8]；⑤患者如雙眼不慎接觸其他物品，應及時大量多次用慶大霉素生理鹽水沖洗雙眼，并增加點眼藥水、眼藥膏頻次。⑥患者一旦雙眼或單眼出現(xiàn)鞏膜發(fā)紅應及時處理，避免病情進一步惡化。

由此可見，大面積燒傷后并發(fā)化膿性角膜潰瘍的患者，采用行角膜刮片細菌培養(yǎng)及藥敏、局部病灶清創(chuàng)沖洗、慶大霉素結膜下注射、滴眼液滴眼及全身應用敏感抗生素治療修復，可取得良好效果，值得臨床推廣使用。