1型糖尿病酮癥酸中毒伴發(fā)過(guò)敏性紫癜1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

牛春華 劉國(guó)慶 張杉杉 王彥

勝利油田中心醫(yī)院內(nèi)分泌科，東營(yíng) 257034

目前認(rèn)為1型糖尿病與自身免疫反應(yīng)破壞胰島β細(xì)胞有關(guān)，多以酮癥或酮癥酸中毒起病[1]。過(guò)敏性紫癜(Henoch-Sch?nlein purpura，HSP)是兒童期最常發(fā)生的血管炎，是主要以小血管炎為主要病理改變的全身綜合征。HSP的臨床表現(xiàn)為非血小板減少性可觸性皮膚紫癜，伴或不伴腹痛、胃腸出血、關(guān)節(jié)痛、腎臟損害等癥狀。多數(shù)呈良性自限性過(guò)程，但也可出現(xiàn)嚴(yán)重的胃腸道、腎臟及其他器官損害[2-3]。目前發(fā)病機(jī)制尚不清楚，可能涉及感染、免疫紊亂、遺傳等因素，缺乏統(tǒng)一的治療方法和規(guī)范隨訪。國(guó)內(nèi)未見(jiàn)1型糖尿病酮癥酸中毒伴發(fā)HSP的報(bào)道，本文就診治的1例患兒進(jìn)行報(bào)道，以期指導(dǎo)臨床。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，女，11歲，因“口干、多飲、多尿1年半，腹部不適1 d”于2018年3月15日入院。入院前1年余患“上呼吸道感染”后出現(xiàn)口干、多飲、多尿，每日飲水量3 000 ml左右，喜飲甜飲料，伴尿量增多?；颊呶粗匾?，遂在半個(gè)月后出現(xiàn)昏迷，至勝利油田中心醫(yī)院兒科就診，當(dāng)時(shí)查血葡萄糖23.6 mmol/L，糖化血紅蛋白12%，酮體陽(yáng)性，pH值6.868，考慮“1型糖尿病性酮癥酸中毒伴昏迷”，給予補(bǔ)液、降糖、糾酮等治療后好轉(zhuǎn)出院。出院后應(yīng)用“地特胰島素”、“門(mén)冬胰島素”降糖，飲食控制不嚴(yán)格，運(yùn)動(dòng)較少，偶測(cè)空腹血糖10～15 mmol/L。入院前4個(gè)月再次因“1型糖尿病性酮癥酸中毒”在勝利油田中心醫(yī)院兒科住院，治療好轉(zhuǎn)后出院。本次入院前1 d飲涼水后出現(xiàn)臍周疼痛，伴惡心，無(wú)嘔吐，無(wú)腹瀉，無(wú)發(fā)熱。近1年來(lái)體重下降5 kg。對(duì)“花生”、“海鮮”過(guò)敏。患者為第2胎第2產(chǎn)，足月剖宮產(chǎn)，無(wú)產(chǎn)傷、窒息史，智力發(fā)育與同齡兒相符。父親患“強(qiáng)直性脊柱炎”，母親、姐姐均體健。查體：體溫 36.5℃，脈搏120 次/min， 心率 22次/min， 血壓 93/76 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，身高1.58 m，體重 45 kg，體重指數(shù) 18.03 kg/m2。神志清，精神差，心律齊，兩肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，腹軟、無(wú)壓痛及反跳痛，肝、脾、肋下未觸及，雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查：血生化：葡萄糖24.8 mmol/L，肌酐39.5 μmol/L，尿素5.2 mmol/L，碳酸氫鹽10.7 mmol/L，鉀4.29 mmol/L，鈉133.6 mmol/L，氯100.4 mmol/L，β-羥丁酸5 591 μmol/L(20～200 μmol/L)；血?dú)夥治觯簆H值7.2；D-二聚體0.98 mg/L(0～0.55 mg/L)；C反應(yīng)蛋白4.56 mg/dl；糖化血紅蛋白9.6%；空腹C肽0.01 μg/L(0.78～5.19 μg/L)，餐后2 hC肽0.04 μg/L；甲狀腺功能5項(xiàng)、甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體、甲狀腺球蛋白抗體陰性；IgA、IgG、IgM、抗核抗體陰性；人白細(xì)胞抗原-B27陰性；尿常規(guī)：葡萄糖3+，酮體3+，蛋白、潛血、白細(xì)胞均陰性；尿微量白蛋白/肌酐比值正常；便常規(guī)、血尿淀粉酶、肝功能、腎功能正常；腹部超聲未見(jiàn)明顯異常；心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速，T波改變。治療：給予補(bǔ)液、小劑量胰島素靜滴降糖、糾酮，次日酮體轉(zhuǎn)陰，給予胰島素泵強(qiáng)化降糖，同時(shí)指導(dǎo)飲食、運(yùn)動(dòng)協(xié)助控制血糖?；颊呷煅撬娇刂圃?～15 mmol/L，但仍有臍周隱痛。

住院第3日飲用牛奶后出現(xiàn)臍周疼痛加重，無(wú)惡心、嘔吐、腹瀉，無(wú)發(fā)熱。查體：心、肺聽(tīng)診未聞及明顯異常，腹軟，無(wú)明顯壓痛及反跳痛?？紤]胃腸痙攣，給予山莨菪堿肌注，腹痛無(wú)明顯緩解。再次行腹部超聲示右下腹腸間隙少量積液，右下腹腸系膜淋巴結(jié)腫大。之后3 d內(nèi)患者反復(fù)腹痛，請(qǐng)消化科會(huì)診，應(yīng)用山莨菪堿、顛茄合劑、奧替溴銨等效果不佳。復(fù)查D-二聚體4.07 mg/L、4.57 mg/L，完善腸系膜動(dòng)脈CT血管造影示回腸及升結(jié)腸壁增厚，并腸系膜淋巴結(jié)增大，考慮可能為炎性反應(yīng)，盆腔少量積液，左腎囊腫。住院第6日復(fù)查D-二聚體2.92 mg/L，同時(shí)查體見(jiàn)雙下肢、背部多個(gè)鮮紅色紫癜，腹軟，無(wú)固定壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾無(wú)腫大，腸鳴音5 次/min?？紤]HSP，給予甲強(qiáng)龍、西咪替丁、賽庚啶及低分子肝素治療。飲食調(diào)整為去動(dòng)物蛋白飲食，隨后患者腹痛緩解，但紫癜仍存在，繼續(xù)口服抗過(guò)敏藥物。住院第12日復(fù)查D-二聚體0.15 mg/L，腹痛好轉(zhuǎn)，腹部、下肢仍有少量紫癜。治療期間，由于應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，患者血糖難以控制，至出院時(shí)應(yīng)用地特胰島素早餐前、睡前各10 U，門(mén)冬胰島素7 U于3餐前皮下注射，維持血糖空腹4～8 mmol/L，其他時(shí)段4～15 mmol/L。

2 討論

國(guó)內(nèi)齊江等[4]曾報(bào)道1例成人糖尿病伴過(guò)敏性紫癜的病例，未見(jiàn)1型糖尿病合并過(guò)敏性紫癜的報(bào)道。因糖尿病酮癥酸中毒也可表現(xiàn)為腹痛，極易漏診過(guò)敏性紫癜的診斷。陳祝勇等[5]曾分析報(bào)道了臨床常見(jiàn)的腹痛誤診，有糖尿病酮癥酸中毒誤診為胃腸炎，腹型HSP誤診為腸痙攣。由于HSP多為自限性，如果誤診，不僅延誤治療，更可能導(dǎo)致臨床決策錯(cuò)誤，致使患者接受不恰當(dāng)?shù)闹委?。根?jù)丁甫月和李建新[6]對(duì)478例HSP患兒回顧性研究發(fā)現(xiàn)，有84例以消化道表現(xiàn)為首發(fā)癥狀，以腹痛、嘔吐、便血就診，表現(xiàn)為腹痛嚴(yán)重，但腹部體征較輕，呈癥狀與體征分離現(xiàn)象。年齡分布在2歲1個(gè)月至14歲，其中誤診病例數(shù)高達(dá)67例(79.8%)，腹痛距皮膚出現(xiàn)紫癜時(shí)間3 d至1個(gè)月。本病例首先表現(xiàn)為腹痛，1周后出現(xiàn)皮膚紫癜。因合并1型糖尿病性酮癥酸中毒，易經(jīng)驗(yàn)性的診斷為酮癥酸中毒導(dǎo)致腹痛，亦因患兒腹部體征輕，易診斷為腸痙攣；且患者D-二聚體多次復(fù)查明顯高于正常，腸系膜動(dòng)脈CT血管造影示回腸及升結(jié)腸壁增厚，并腸系膜淋巴結(jié)增大，極易誤診為腸系膜淋巴結(jié)炎、腸系膜動(dòng)靜脈血栓等。臨床醫(yī)師若忽視了皮膚體征的變化，極易漏診HSP的診斷，所以要關(guān)注腹痛變化，并重視體格檢查。

1型糖尿病常伴發(fā)其他自身免疫性疾病，如橋本甲狀腺炎、Graves病、Addison病、乳糜瀉、白癜風(fēng)等[1]。該患者父親患強(qiáng)直性脊柱炎，但該患者本人無(wú)腰背痛癥狀，查人白細(xì)胞抗原-B27陰性，并甲狀腺相關(guān)抗體、抗核抗體系列、IgA陰性，排除了上述疾病。但其伴發(fā)HSP較為少見(jiàn)，考慮亦可能與自身免疫因素相關(guān)。

關(guān)于治療，《兒童HSP循證診治建議》中提到，對(duì)于胃腸癥狀較嚴(yán)重的患兒，如持續(xù)腹痛、腸出血、腸系膜血管炎等，推薦靜脈使用糖皮質(zhì)激素，可使用短效，也可使用中長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素(甲強(qiáng)龍5～10 mg·kg-1·d-1)，嚴(yán)重癥狀控制后改口服，并逐漸減量，總療程2～4周[7]。本病例即參考該循證診治建議，患兒腹痛癥狀迅速緩解，病情好轉(zhuǎn)出院。

該病例提示對(duì)于腹痛患者，要詳細(xì)詢問(wèn)病史、體格檢查，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查排外其他常見(jiàn)疾病，動(dòng)態(tài)觀察腹部癥狀、體征改變，綜合分析，必要時(shí)進(jìn)行多學(xué)科會(huì)診，從而減少或避免誤診、漏診。