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    TI-RADS對(duì)細(xì)胞學(xué)結(jié)果不確定甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值

    2019-10-16 10:35:06周一帆季沁陳國(guó)芳褚曉秋陳茉丁文波胡欣相萍萍曾錚王建華徐書杭劉超
    關(guān)鍵詞:研究

    周一帆 季沁 陳國(guó)芳 褚曉秋 陳茉 丁文波 胡欣 相萍萍 曾錚 王建華 徐書杭 劉超

    1南京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 210000; 2南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院(江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、江蘇省中醫(yī)藥研究院)內(nèi)分泌科 210028; 3南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院(江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、江蘇省中醫(yī)藥研究院)超聲科(丁文波) 210028; 4南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院(江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、江蘇省中醫(yī)藥研究院)病理科 210028; 5南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院(江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、江蘇省中醫(yī)藥研究院)普外科 210028

    雖然甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)(FNAC)已被普遍接受并廣泛用于評(píng)價(jià)甲狀腺結(jié)節(jié),但仍有大約10%~30%病例的細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果是不確定的,這種不確定性讓醫(yī)生很難去制定合理的治療方案。甲狀腺細(xì)胞病理學(xué)Bethesda報(bào)告系統(tǒng)(TBSRTC)將不確定的細(xì)胞學(xué)結(jié)果分為3類:TBSRTC Ⅲ類、TBSRTC Ⅳ類和TBSRTC Ⅴ類,其惡性率分別為5%~15%、15%~30%和60%~75%[1]。國(guó)內(nèi)、外各個(gè)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)推出的甲狀腺結(jié)節(jié)管理指南均推薦將超聲和細(xì)胞病理學(xué)檢查作為甲狀腺結(jié)節(jié)鑒別診斷的基石。甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(TI-RADS)是一類根據(jù)超聲特征將甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化分類評(píng)估的超聲報(bào)告系統(tǒng)[2]。既往研究顯示,TI-RADS評(píng)分可以改進(jìn)不確定類型結(jié)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,提示低惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)的甲狀腺結(jié)節(jié)采取保守治療,高惡性風(fēng)險(xiǎn)的甲狀腺結(jié)節(jié)采用外科手術(shù)治療,但沒(méi)有準(zhǔn)確的標(biāo)準(zhǔn)[3]。2017年,美國(guó)放射學(xué)會(huì)(ACR)發(fā)表了最新版本的TI-RADS,推薦采用計(jì)分制來(lái)評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié),顯著異于既往版本TI-RADS。本研究旨在通過(guò)回顧性研究分析ACR的TI-RADS對(duì)細(xì)胞學(xué)結(jié)果不確定的甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值。

    1 對(duì)象與方法

    1.1 研究對(duì)象 收集2012年1月至2017年6月于南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院(江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院)行灰階超聲、超聲引導(dǎo)下FNAC的494例患者資料。納入本研究的患者符合以下條件:(1) 術(shù)前行甲狀腺超聲檢查,有完整的圖像資料保存。(2) 術(shù)前完成細(xì)胞學(xué)檢查。(3)甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)后病理診斷明確,并詳細(xì)描述其位置、大小,能與術(shù)前超聲檢查對(duì)照。(4) 超聲檢查及超聲引導(dǎo)下FNAC在術(shù)前8周內(nèi)進(jìn)行。最終共494例患者、545個(gè)結(jié)節(jié)納入本研究。其中,男性111例,女性383例,年齡8~74歲,平均年齡(46.15±12.33)歲。

    1.2 方法

    1.2.1 超聲-FNAC檢查 選用ESAOTE MyLab 90彩色多普勒超聲儀,線陣探頭,探頭頻率為 4~13 MHz?;颊呷∑脚P位,將枕頭墊于肩和頸下,充分暴露頸前區(qū);常規(guī)消毒后,采用7號(hào)針頭及5 ml或10 ml注射器,在超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下進(jìn)針,直至針尖到達(dá)病灶區(qū);取負(fù)壓從不同方向抽吸標(biāo)本。在拔出針頭前消除負(fù)壓,將吸出物推至載玻片上制成細(xì)胞涂片,每個(gè)結(jié)節(jié)穿刺2~4次。

    1.2.2 TI-RADS分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 按照ACR的TI-RADS評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[2],由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)師分別從甲狀腺結(jié)節(jié)的成分、回聲、形態(tài)、邊緣、強(qiáng)回聲灶5個(gè)超聲特征進(jìn)行評(píng)分,最終5項(xiàng)分?jǐn)?shù)之和計(jì)算TI-RADS得分。其中,0分為1級(jí),良性;2分為2 級(jí),無(wú)可疑惡性;3分為3級(jí),低度可疑惡性;4~6分為4級(jí),中度可疑惡性;7分及以上為5級(jí),高度可疑惡性。如分級(jí)結(jié)果存在不同,則進(jìn)行討論,統(tǒng)一結(jié)果。

    1.2.3 細(xì)胞學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn) 涂片經(jīng)HE染色后,涂片上至少要有6團(tuán)含有10個(gè)細(xì)胞的細(xì)胞群,否則將其歸入無(wú)法診斷或不滿意標(biāo)本的范疇。由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的細(xì)胞病理醫(yī)師閱片,閱片結(jié)果不同時(shí),重復(fù)閱片直至意見統(tǒng)一。診斷參照TBSRTC的標(biāo)準(zhǔn)[1],共分為6類:Ⅰ類(NON),標(biāo)本無(wú)法診斷或不滿意;Ⅱ類(B),良性病變;Ⅲ類(AUS),意義不明的細(xì)胞非典型病變或?yàn)V泡性病變;Ⅳ類(FN),濾泡性腫瘤或可疑濾泡性腫瘤;Ⅴ類(SM),可疑惡性腫瘤;Ⅵ類(M),惡性腫瘤。

    2 結(jié)果

    2.1 甲狀腺結(jié)節(jié)患者的一般資料 共494例患者資料,其中良性69例(男性9例,女性60例),平均年齡(49.3±12.5)歲;惡性425例(男性102例,女性323例),平均年齡(43.6±11.5)歲。研究最終包括545個(gè)結(jié)節(jié),其中285個(gè)不確定結(jié)節(jié)。良性結(jié)節(jié)最大直徑為(2.21±1.64)cm,惡性結(jié)節(jié)最大直徑為(1.12±0.74)cm,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

    2.2 TI-RADS各分級(jí)的構(gòu)成和惡性率 545個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)根據(jù)TI-RADS分級(jí),分別有21、29、124、371個(gè)結(jié)節(jié)可歸入2、3、4、5級(jí),其中有464個(gè)結(jié)節(jié)經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)為惡性。進(jìn)一步分析顯示,TI-RADS 2、3、4、5級(jí)的惡性率分別為19.1%(4/21)、31.0%(9/29)、83.1%(103/124)、93.8%(348/371)。

    2.3 TBSRTC Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ類結(jié)節(jié)的惡性率 545個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)中,共有285個(gè)不確定結(jié)節(jié),占所有結(jié)節(jié)的52.3%。在不確定結(jié)節(jié)中,TBSRTC Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ類結(jié)節(jié)分別有59、12、214個(gè),構(gòu)成比分別為20.7%、4.2%和75.1%。3類結(jié)節(jié)中,各有44、4、204個(gè)結(jié)節(jié)術(shù)后病理為惡性,共計(jì)252個(gè)。總惡性率為88.42%。所有545個(gè)結(jié)節(jié)中,TBSRTC各類惡性率依次為55.1%、50.0%、74.6%、33.3%、95.3%、97.6%(表1)。

    表1 TBSRTC各分類的惡性率

    注:TBSRTC:甲狀腺細(xì)胞病理學(xué)Bethesda報(bào)告系統(tǒng)

    2.4 TI-RADS對(duì)TBSRTC Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ類結(jié)節(jié)的診斷分析 TI-RADS對(duì)TBSRTC Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ類分級(jí)結(jié)果見表2。TI-RADS評(píng)分對(duì)細(xì)胞學(xué)結(jié)果不確定結(jié)節(jié)的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值和準(zhǔn)確率分別為98.02%、42.42%、92.86%、73.68%、91.58%。進(jìn)一步分析顯示,對(duì)于超聲TI-RADS 4級(jí)、5級(jí)的結(jié)節(jié),無(wú)論是哪一類不確定類型結(jié)節(jié),惡性率均不低于50%。對(duì)于Ⅴ類的甲狀腺結(jié)節(jié),不管其超聲分類如何,

    表2 TBSRTC與TI-RADS分類的結(jié)果

    注:TBSRTC:甲狀腺細(xì)胞病理學(xué)Bethesda報(bào)告系統(tǒng);TI-RADS:甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)

    惡性率均不低于50%。分類為TBSRTC Ⅲ類的甲狀腺結(jié)節(jié)在74.6%的病例中歸為TI-RADS 4級(jí)或5級(jí),結(jié)果顯示TBSRTC Ⅲ、Ⅳ類的敏感性和陰性預(yù)測(cè)值均為100%。對(duì)于TBSRTC Ⅲ、Ⅳ或Ⅴ類的結(jié)節(jié),滿足TI-RADS評(píng)分為4/5級(jí)時(shí),惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)達(dá)到最高(分別為81.5%、66.7%和96.6%),與單獨(dú)的細(xì)胞學(xué)結(jié)果相比,不確定結(jié)節(jié)的惡性率顯著增加。

    2.5 TI-RADS與TBSRTC單獨(dú)和聯(lián)合診斷效能 本研究545個(gè)結(jié)節(jié),TI-RADS、TBSRTC、二者聯(lián)合應(yīng)用診斷良、惡性結(jié)節(jié)的ROC曲線見圖1。計(jì)算約登指數(shù)后發(fā)現(xiàn),TI-RADS 3級(jí)為20.13%,4級(jí)為42.88%,而TBSRTC Ⅳ類為52.80%,Ⅴ類為61.81%,表明最佳診斷切點(diǎn)TI-RADS為4級(jí),TBSRTC為Ⅴ類。進(jìn)一步分析顯示,TBSRTC的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確率和曲線下面積(AUC)分別為79.96%(371/464)、72.84%(59/81)、94.40%(371/393)、38.82%(59/152)、78.90%(430/545)、0.828。TI-RADS的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確率和AUC分別為97.20%、45.68%、91.11%、74.00%、89.54%、0.781。進(jìn)一步分析數(shù)據(jù),TBSRTC總體的特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、AUC顯著高于TI-RADS,具有更高的診斷價(jià)值。將TBSRTC與TI-RADS相聯(lián)合,可顯著提高任一診斷方法的敏感性(99.17%)、特異性(79.49%)、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值(97.81%)、陰性預(yù)測(cè)值(91.18%)與準(zhǔn)確率(97.24%)。兩種方法聯(lián)合后,AUC值為0.905,高于兩者單獨(dú)診斷價(jià)值(表3)。

    3 討論

    由于便捷、廉價(jià)、無(wú)創(chuàng)、方便等優(yōu)勢(shì),超聲檢查目前已成為篩查和診斷甲狀腺結(jié)節(jié)最常用的手段,并能鑒別結(jié)節(jié)的性質(zhì)、輔助介入診斷、治療和隨訪。TI-RADS模型作為基礎(chǔ)的超聲分類系統(tǒng)已經(jīng)被廣泛接受。最近的一項(xiàng)薈萃分析納入5項(xiàng)相關(guān)研究,總計(jì)納入7 753個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié),結(jié)果表明,TI-RADS總的敏感性、特異性分別為75%、69%,AUC達(dá)到0.92[4]。2017年ACR推出的TI-RADS從結(jié)節(jié)的質(zhì)地、回聲、形狀、邊緣、強(qiáng)回聲灶5個(gè)方面采用計(jì)分制對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行評(píng)估[3]。2018年,Middleton等[5]比較了ACR推薦的TI-RADS、韓國(guó)甲狀腺放射學(xué)會(huì)推薦的TI-RADS及美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)指南推薦的超聲模型,結(jié)果發(fā)現(xiàn),ACR的TI-RADS有更好的診斷表現(xiàn)。本研究中,筆者采用了ACR推薦的TI-RADS重點(diǎn)分析了細(xì)胞學(xué)結(jié)果不確定的甲狀腺結(jié)節(jié),結(jié)果發(fā)現(xiàn),ACR的TI-RADS對(duì)細(xì)胞學(xué)結(jié)果不確定甲狀腺結(jié)節(jié)的敏感性較高(98.02%),特異性較低(42.42%)。

    FNAC是目前評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)良、惡性最佳的術(shù)前診斷方法[6]。2009年,TBSRTC被美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)納入其推出的甲狀腺結(jié)節(jié)管理指南后,得到廣泛的使用和研究[1]。由于細(xì)胞學(xué)不確定結(jié)節(jié)的惡性風(fēng)險(xiǎn)不能確定,臨床實(shí)踐中容易低估甲狀腺惡性腫瘤,或過(guò)度診治甲狀腺良性結(jié)節(jié)。導(dǎo)致細(xì)胞學(xué)不確定類型結(jié)節(jié)的臨床最佳管理策略一直存在爭(zhēng)議。本研究中,無(wú)法診斷的結(jié)節(jié)共285例(包括TBSRTC Ⅲ類59例、Ⅳ類12例、Ⅴ類214例),占比為52.3%,高于既往研究[1,7];惡性率分別為74.6%、33.3%、95.3%,均高于推薦范圍[8]。與既往研究結(jié)論相近[6,9-13],本研究中TI-RADS診斷細(xì)胞學(xué)不確定結(jié)節(jié)的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為98.02%、42.42%、92.86%、73.68%,準(zhǔn)確率為91.58%。對(duì)比Kwak等[14]推薦的TI-RADS,ACR TI-RADS的特異性較高(42.42%比29.3%)。較高的敏感性及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值,提示建議對(duì)穿刺結(jié)果為TBSRTC的Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ類結(jié)節(jié),應(yīng)重視TI-RADS的診斷,如為惡性,值得進(jìn)一步評(píng)估甚至手術(shù)。

    表3 TI-RADS、TBSRTC單獨(dú)和聯(lián)合診斷價(jià)值的比較

    注:TI-RADS:甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng);TBSRTC:甲狀腺細(xì)胞病理學(xué)Bethesda報(bào)告系統(tǒng);與TIRADS相比,aP<0.05;與TBSRTC相比,bP<0.05

    本研究還進(jìn)一步評(píng)估了TI-RADS與TBSRTC聯(lián)合應(yīng)用的價(jià)值。在本研究病理證實(shí)為惡性的464例腫瘤中,TI-RADS和TBSRTC均診斷為惡性的有361例,僅TI-RADS陽(yáng)性(≥4級(jí))90例,僅TBSRTC陽(yáng)性(Ⅳ~Ⅵ類)10例。與單獨(dú)診斷相比,聯(lián)合診斷的敏感性和準(zhǔn)確率高于96%,但特異性與單獨(dú)診斷無(wú)明顯差異,且低于以往研究結(jié)果[10,15]。此外,考慮到TBSRTC的診斷效能比TI-RADS高,對(duì)超聲難以評(píng)估性質(zhì)的甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)一步行FNAC具有一定的合理性。

    本研究采用回顧性設(shè)計(jì),所有樣本均來(lái)自手術(shù)治療的患者,可能導(dǎo)致甲狀腺結(jié)節(jié)的高惡性風(fēng)險(xiǎn)率,可能存在選擇性偏倚。不管細(xì)胞學(xué)報(bào)告系統(tǒng)還是超聲報(bào)告系統(tǒng),各個(gè)分類的惡性率可能都偏高。因此,仍需要更多中心參與、更大樣本量的前瞻性、多中心研究來(lái)驗(yàn)證。

    綜上,TI-RADS有助于細(xì)胞學(xué)不確定類型甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷與評(píng)估,與TBSRTC聯(lián)合應(yīng)用可以提高敏感性和準(zhǔn)確率,值得在以后的臨床實(shí)踐中進(jìn)一步推廣運(yùn)用。

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