OSCE在臨床醫(yī)學畢業(yè)考核中的應用與研究

謝 璇 唐 健 趙芷汀

（徐州醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院，徐州 221000）

客觀結構化臨床考試（objective structured clinical examination，OSCE ） ，又稱為多站式臨床考試，由一系列模擬臨床情景的考核站點組成，受試者在規(guī)定時間內依次通過各個考站，對站內的標準化病人（standardized patients，SP）進行檢查和/或接受站內考官的提問，提出診斷結果和處理方法，并獲得測試成績[1]。OSCE 是一種評估醫(yī)學生臨床操作技能的新方式，是一種客觀的臨床技能評估方法，已經(jīng)得到國外醫(yī)學教育界的證明，作為一種以技能為基礎的考核工具，OSCE 已被證實是行之有效的。由于有了國外醫(yī)學教育工作者多年的應用和研究經(jīng)驗，國內學者對OSCE 的評價都比較高，相信OSCE、筆試、直接臨床觀察的合并使用是目前測量醫(yī)學生臨床能力的“金標準”[2]。在護理領域，國內護理教育者早已引入OSCE 對護理學生、臨床護理人員的臨床實踐能力、?？撇僮髂芰M行考核[3]，同樣的，在康復、藥學、放射乃至預防等領域均有應用[4-7]。

隨著這種考核模式的廣泛應用，考核的方式方法、影響因素以及其所體現(xiàn)的臨床技能綜合水平將會逐漸被大家所關注。目前國內對OSCE 的研究還相對較少，有研究顯示剔除重復文獻、文獻綜述和一些信息量相當少的文獻后，我國1997-2013年間對OSCE 的有效研究文獻只有 140 篇，其中針對西醫(yī)類的只有120 篇，占85.7%[8]。

相比較其他院校，我校（徐州醫(yī)科大學）臨床醫(yī)學專業(yè)（含各方向）屬于較大規(guī)模招生，為公平、公正、客觀考核畢業(yè)生臨床技能，畢業(yè)技能考核采用多站點OSCE 模式進行，本研究對2016 屆和2017 屆畢業(yè)生。OSCE 考試成績及問卷調查結果進行分析，旨在客觀了解臨床畢業(yè)生的臨床綜合能力，尋找適合我校規(guī)模的臨床醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)生的考核模式，分析我校臨床教學中存在的薄弱環(huán)節(jié)，為臨床教學改革和培養(yǎng)方案修訂提供客觀依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

徐州醫(yī)科大學2016 屆、2017 屆五年制臨床醫(yī)學專業(yè)（含各方向）參與OSCE 考核的畢業(yè)生共1554 人。

1.2 研究方法

根據(jù)臨床醫(yī)學專業(yè)的培養(yǎng)目標及教學大綱、實習大綱，結合我校多年畢業(yè)技能考核的內容，設置OSCE 考點，具體考核安排見表1。其中第一站病史采集與病例分析，采用SP 進行，SP 的遴選與培訓由臨床技能實踐教育中心負責。每站滿分5 分，總分為45 分。

表1 臨床醫(yī)學專業(yè)OSCE 安排表

考試在我校臨床技能實踐教育中心進行，考官從我校附屬醫(yī)院、臨床學院遴選，均為經(jīng)過培訓的臨床教師，采用統(tǒng)一的評分標準?？荚嚱Y束后，各屆抽取學生發(fā)放問卷500 份，收集學生對OSCE 考核的反饋意見。

1.3 統(tǒng)計學方法

考核成績以（均數(shù)±標準差）表示成績分析采用方差分析及多重比較，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。對各站點難度采用加權賦值的綜合評價法，問卷調查結果以頻數(shù)、百分比進行統(tǒng)計描述。

2 結 果

2.1 學生分布情況

我校五年制臨床醫(yī)學專業(yè)（含各方向）實習生所在實習醫(yī)院均為三級綜合醫(yī)院（表2），數(shù)據(jù)顯示，我校畢業(yè)生人數(shù)相對穩(wěn)定，實習醫(yī)院數(shù)量也相對固定。

表2 兩屆學生實習醫(yī)院分布情況

2.2 考試成績分析

經(jīng)單因素方差分析顯示，2016 屆與2017屆在考核成績上差異有統(tǒng)計學意義（F＝8.381，P＜0.05；F＝13.030，P＜0.05），進一步分析顯示，第二站輔助判讀成績與其他各考站相比，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。各站考核的成績平均分見表3 及圖1、圖2。

表3 兩屆學生OSCE 各站點考核成績（±s）

表3 兩屆學生OSCE 各站點考核成績（±s）

年級n 第一站第二站第三站第四站第五站第六站第七站第八站第九站2016屆7834.07±0.563.38±0.984.24±0.514.29±0.614.25±0.504.31±0.514.34±0.524.27±0.534.23±0.592017屆7714.20±0.543.23±0.994.23±0.574.3±0.544.25±0.524.08±0.614.24±0.504.26±0.514.26±0.55

圖12016 屆各站點考核成績的控制圖

圖22017 屆各站點考核成績的控制圖

2.3 問卷調查結果

OSCE 考核后，共發(fā)出1000 份問卷，答題完整度超過80%為有效問卷，回收有效問卷970 份，有效回收率97%。分析結果見表4 ～表8。

表4 兩屆學生對OSCE 了解度調查 ［n（%）］

對各站點難度采用加權賦值的綜合評價法，對首選站點賦值3 分，次選站點賦值2 分，第三選擇站點賦值1 分，最終得出各站點總分并依次排名，總分越高代表學生認為難度越大，調查結果見表5。

表5 綜合分析兩屆學生各站點難度結果統(tǒng)計

3 討 論

3.1 學生對OSCE 了解度的分析

調查結果顯示，95.6%的學生對OSCE 考核方式有一定程度了解，對其完全不了解的僅有4.4%。說明OSCE 考核在我校學生中的知曉度較高，這與前期學校對此種考核方式的普及性宣傳教育及推廣應用有關。我校作為臨床醫(yī)學大規(guī)模招生院校，應繼續(xù)加強對OSCE 的重視，達到臨床醫(yī)學類學生全覆蓋式應用。

3.2 對OSCE 的有幫助性和推廣必要性的綜合分析

調查結果顯示，99.7%的學生認為OSCE對今后的臨床工作有一定程度幫助，98.52%的學生認為有必要對此種考核方式進行推廣。可以看出，絕大多數(shù)學生肯定了OSCE 這種考核形式，對OSCE 的站點設置、考核結果也是認

可的，這與現(xiàn)階段臨床技能考核模式改革的趨勢也是相符的。

表6 兩屆學生認為造成所選考站最難原因的調查 ［n（%）］

表7 預測OSCE 對兩屆學生今后臨床工作幫助程度的調查 ［n（%）］

表8 兩屆學生對OSCE 推廣的必要性調查［n（%）］

3.3 尋找臨床技能教學的薄弱環(huán)節(jié)并提出改進措施

由各站點考核成績控制圖顯示，在各站點考核成績中，兩屆學生第二站輔助判讀（心電圖、X 線、CT）分數(shù)均低于下控制界限，并且與其他各考站相比，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。同時，對各站點難度采用加權賦值的綜合評價法后，輔助判讀總分最高即學生認為該站最難。結合考核成績與問卷調查結果，說明學生在輔助判讀方面能力較為欠缺，教學在該方面較為薄弱。分析可能的原因是：

（1）課程教學中單純輔助判讀的教學學時較少。根據(jù)我校臨床醫(yī)學專業(yè)培養(yǎng)方案，CT、X 線教學學時為48 學時，心電圖教學學時為15 學時。相比于內科學的184 教學學時，外科學的199 教學學時來說，單純輔助判讀方面安排學時較少，一定程度上影響了學生對本部分內容的掌握程度。

（2）實習教學中科室輪轉時間較短。根據(jù)實習周期總體安排，CT、X 線與心電圖實習總時間為3 周。相比于內科實習的10 周和外科實習的9 周，在輔助判讀臨床輪轉時間上分配較少，相關座談會上，實習生及帶教老師也提出希望增加輔助科室的實習輪轉時間，綜上，我們認為實習安排也是造成學生在輔助判讀方面薄弱的原因之一。

（3）缺乏關于學生對相關科室重視度的思想教育。由于此類科室存在影像等專業(yè)對口學生，再加上考研、就業(yè)等原因，可能導致臨床醫(yī)學專業(yè)學生認為與本專業(yè)聯(lián)系不夠密切因而不夠重視。

（4）臨床科室?guī)Ы汤蠋煂W生輔助判讀能力培養(yǎng)重視度不夠。心電圖及閱片能力的培養(yǎng)應滲透到各?？平虒W中，如心內科（心電圖）、呼吸科、消化科、外科、兒科（閱片）等相關科室，帶教老師能否在日常帶教中加強輔助判讀方面的能力培養(yǎng)，也是決定學生輔助判讀是否薄弱的重要點。

針對以上問題，提出以下整改建議：

（1）課程教學中增加輔助判讀教學學時。適當調整課程教學計劃，優(yōu)化課程設置，使必要的內容有足夠的時間被學生消化吸收。

（2）實習教學中延長對應科室輪轉時間。臨床技能是實踐性非常強的學習內容，實習有利于學生牢固掌握所學知識，輔助檢驗等科室的存在使得臨床診斷更加明確，更有利于開展臨床工作，根據(jù)調研反饋的信息，越來越多的學生反映在輔助科室的實習時間過少，一定程度上影響了臨床工作的開展，應延長學生在影像科、檢驗科等輔助科室的實習時間。

（3）加強思想教育。輔助判讀結果是得出正確臨床診斷的基礎之一，故臨床醫(yī)學專業(yè)學生應牢固掌握該技能。但現(xiàn)存在少部分學生忽視其重要性，學校及醫(yī)院科教部門應通過講座、座談會等形式開展思想教育糾正此類錯誤觀念。

（4）針對臨床科室?guī)Ы汤蠋熼_展培訓提升工作。一方面提高臨床科室?guī)Ы汤蠋煂o助檢查的理解能力，避免過度依賴檢查報告；另一方面加強教師在教學過程中對該方面能力培養(yǎng)的重視度，特別是在實踐性教學環(huán)節(jié)中。

3.4 對臨床技能現(xiàn)狀分析及教學改革方面的建議

對所選考站最難原因的調查表顯示，81.26%的學生認為練習少，不熟練是導致考點項目困難的原因，7.97%的學生認為是因為時間過于緊張，6.94%的學生認為是因為老師未強調、未重視?？梢?，臨床綜合技能水平與學生實習中得到的臨床實際操作的動手機會密切相關，增加學生實習中的操作機會是我校改革的方向之一。而現(xiàn)階段還存在著一些可能減少實習操作機會的因素，包括以下幾點：

（1）實習中，學生在每個科室輪轉的時間較短，平均僅有幾周，加上部分學生需要在實習的同時準備研究生考試或者應聘工作，從而使得有效操作機會更少。

（2）臨床帶教老師數(shù)量不足，不能保證兼顧到每位同學，再加上臨床一線醫(yī)生工作忙碌，醫(yī)療任務較重，導致教學時間有限。

（3）由于患者的自我保護意識日益增強，不配合帶教老師進行床邊教學[9]，不接受實習醫(yī)生進行體格檢查。

針對以上問題，建議采取以下教學改革措施：

（1）實習前對學生開展崗前培訓，強調實習的重要性，提高學生的實習積極性，并且加大對實習醫(yī)院的督查力度，確保其能及時落實實習任務，讓學生保質保量完成計劃。

（2）培訓臨床帶教老師，提高其教學能力，不僅包括臨床技能水平，也包括醫(yī)德、倫理、醫(yī)患溝通技巧等。同時，也應該安排專職的帶教老師負責學生的實習，聯(lián)系所在醫(yī)院，合理調整帶教老師的醫(yī)療工作，使他們有更多的精力投入到教學中。

（3）定期組織學生去臨床技能培訓中心，利用全真模擬人進行練習，增強該機構的使用率，使學生獲得充分模擬訓練的機會，從而降低因醫(yī)院患者不配合而導致的操作機會過少的問題。

4 結 語

OSCE 教學模式可以調動學生的主觀能動性，鍛煉其臨床思維和臨床操作能力，同時培養(yǎng)學生的醫(yī)患溝通能力和職業(yè)素養(yǎng)。這個過程注重訓練學生分析病例的能力和臨床基本技能操作能力以及應變能力，從而改變了以往“重理論、輕操作、缺應變、少溝通”的現(xiàn)狀，大大提高了教學效果，符合現(xiàn)代醫(yī)學生專業(yè)教育和素質培養(yǎng)教育的需求[10]。OSCE 的考核機制較好的提升了進展性案例教學的效果[11]，對臨床醫(yī)生的思維能力的提高也起到重要作用。在今后的教學工作中，應通過不斷總結經(jīng)驗，改革考核方案，完善OSCE 機制，使之更有利于檢驗學生的臨床技能掌握水平。