規(guī)范化身體約束評分量表在危重患者約束管理中的應用

□ 畢東軍 BI Dong-jun 金艷君 JIN Yan-jun 陳建萍 CHEN Jian-ping* 盧愛金 LU Ai-jin

身體約束是一項特殊護理操作技術(shù)，目的是防控患者出現(xiàn)醫(yī)療風險，美國國家質(zhì)量論壇及美國護士協(xié)會創(chuàng)建的美國護理質(zhì)量指標國家數(shù)據(jù)庫將患者身體約束使用率確定為護理敏感性指標[1]，目前國內(nèi)的危重患者約束使用評分量表，尚未形成統(tǒng)一的身體約束指征和規(guī)范。由于沒有規(guī)范的患者約束標準，護士對危重癥患者實施身體約束大部分還是采用經(jīng)驗性評估，即護士依靠自身知識和臨床經(jīng)驗，通過觀察來綜合考慮患者的臨床表現(xiàn)和各種環(huán)境因素，對患者是否需要約束做出判斷[2]。筆者在總結(jié)分析國內(nèi)外約束管理現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上，以危重患者的實際情況為根本，編制危重患者規(guī)范化身體約束評分量表并應用于我院危重癥患者的約束管理，對醫(yī)務人員在危重患者約束中起到?jīng)Q策輔助作用，同時為醫(yī)院危重癥患者的約束管理提供思路與方法。

患者身體約束的相關(guān)研究

1.國外研究。國際學者近年重新審視了身體約束的合理性和正確性[3]，很多醫(yī)療機構(gòu)制定了大量限制或禁止醫(yī)務人員對患者使用身體約束的規(guī)定和鑒定標準。澳大利亞JBI 循證護理中心要求對患者進行綜合評估以斟酌身體約束的必要性，制定約束指南以降低約束率；美國醫(yī)療機構(gòu)評審聯(lián)合委員會制定的《約束必要性等級技術(shù)評估臨床指南》[4]減少了對ICU 患者的約束。加拿大安大略省頒布的“盡量減少約束”法規(guī)，要求護理人員應通過綜合評估來確定患者行為，除精神病院外，所有醫(yī)院對約束有相應規(guī)定，將約束的應用降至最低。

2.國內(nèi)研究。據(jù)國家護理質(zhì)控中心護理質(zhì)量報告數(shù)據(jù)顯示，2015 年和2016 年全國約束中位數(shù)水平分別為0.99 和1.28；國內(nèi)也有很多關(guān)于患者約束的研究，如李佳星等[5]提出針對患者的鎮(zhèn)靜狀態(tài)、肌力、意識情況提出4 種決策方案，包括無須約束、選擇替代措施、預防性約束、完全性約束。崔念奇等[6]對危重患者使用身體約束相關(guān)特征及影響因素的分析，也探討了關(guān)于個性化約束的方案及約束替代方法。

身體約束評分量表在我院危重患者約束管理中的實踐

我院于2017 年成立患者身體約束管理小組，對危重癥患者約束原因及約束情況進行分析，改進了約束流程，編制了適合我院危重患者使用的身體約束評分量表，以量化評分的方式對危重癥患者的約束指標進行量化評估，避免了護士僅根據(jù)個人經(jīng)驗對患者進行約束。

1.實施醫(yī)護一體化模式。醫(yī)護共同評估患者病情，通過優(yōu)化鎮(zhèn)靜策略[7]及早期運動康復訓練[8]等措施盡量減少患者身體約束的使用。主管護士每日跟隨主管醫(yī)生查房，及時評估患者的病情變化，病情好轉(zhuǎn)的患者及時解除約束，主管護士及時記錄約束情況，記錄約束率并及時反饋，并對下一班做好交班。

2.加強醫(yī)務人員培訓。目前國內(nèi)大多數(shù)情況下由護理人員決定是否要對患者實施身體約束。約束實施的效果與護士的年資、約束知識及行為直接相關(guān)?；颊呱眢w約束管理小組增訂了約束制度、床邊護士及組長職責，對重點科室的醫(yī)務人員進行制度及身體約束的理論知識培訓，加強對身體約束的關(guān)注度。

3.編制危重患者規(guī)范化身體約束評分量表(見表1)，完善流程、不斷改進。約束小組針對我院危重癥患者約束原因及約束情況，通過查閱國內(nèi)外文獻，利用問卷調(diào)查及德爾菲專家咨詢法確定危重患者規(guī)范化身體約束評分量表的初量表條目和分值，評分設(shè)定3個等級，分別為高危、中危及低危，高?；颊哂枭眢w約束，中?；颊哂杼娲煼?，低?；颊卟挥杓s束。完善身體約束流程(詳見圖1)，并在全院重點科室應用推廣。

表1 危重患者身體約束評分量表

圖1 改進后流程圖

討論

1.危重患者規(guī)范化身體約束評分量表的應用有利于提高危重癥患者約束管理質(zhì)量。美國護理協(xié)會及其他相關(guān)護理和醫(yī)療組織表示，減少約束已經(jīng)成為衡量護理質(zhì)量的重要指標，也是持續(xù)質(zhì)量改進的目標之一[9]。目前在急重癥病房身體約束比較普遍，但國內(nèi)尚未制定出適合危重癥患者的身體約束評估工具或評估表單，我院將危重癥患者規(guī)范化身體約束評分量表與計算機系統(tǒng)相結(jié)合，動態(tài)、規(guī)范約束評估，形成我院獨有的約束量表評定標準，實現(xiàn)身體約束規(guī)范化流程，有利于提高危重癥患者的約束管理質(zhì)量，建立適合地方性三級甲等醫(yī)院危重患者身體約束的管理模式，為地方性醫(yī)院危重患者約束管理提供借鑒。

2.危重患者規(guī)范化身體約束評分量表的應用有利于促進護士的主觀能動性。據(jù)了解，國外有學者曾設(shè)計一種評估工具來幫助ICU 護士做出約束決策，但非量性評估方式，護士在使用過程中仍會出現(xiàn)諸多困惑[10]。目前國內(nèi)還沒有針對危重患者身體約束的規(guī)范化評估工具，護士往往通過臨床經(jīng)驗采用主觀判斷[11]。危重患者規(guī)范化身體約束評分量表的使用，規(guī)避了盲目約束行為，結(jié)合患者實際情況進行量化評分，提高了護理人員的主觀能動性，提高了危重患者身體約束的規(guī)范化和人性化。

3.危重患者規(guī)范化身體約束評分量表的應用有利于提高住院患者滿意度。據(jù)國家護理質(zhì)控中心護理質(zhì)量報告數(shù)據(jù)顯示，2015年和2016 年全國約束中位數(shù)水平分別為0.99 和1.28，浙江省約束中位數(shù)水平為1.73 和1.92，我院約束中位數(shù)水平為2.82和3.28，明顯高于全國和浙江省中位數(shù)水平。我院自2017 年成立約束管理小組，編制危重患者規(guī)范化身體約束評分量表并應用于危重患者的約束管理，取得了較好的成效。對危重患者約束進行動態(tài)評估，動態(tài)觀察及處理約束過程中的不良反應，保障患者安全，能減少因約束造成的身體傷害，符合優(yōu)質(zhì)護理理念，更體現(xiàn)了人性化服務的理念，有利于提高住院患者滿意度。