大腸癌患者生活質(zhì)量與負(fù)性情緒的縱向研究*

張一恒 ，王霞 ，吳曉丹 ，龔霓 ，羅楚青 ，張美芬

（1中山大學(xué)護(hù)理學(xué)院，廣東廣州，510080；2中山大學(xué)腫瘤防治中心華南腫瘤學(xué)國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室腫瘤醫(yī)學(xué)協(xié)同創(chuàng)新中心，廣東廣州，510060）

結(jié)直腸癌是常見的消化系統(tǒng)腫瘤［1］，其發(fā)病率和死亡率在世界范圍內(nèi)都居于癌癥前列。結(jié)直腸癌發(fā)病率在美國排名第3［2］；在我國發(fā)病率排名第3，死亡率排名第5［3］，且發(fā)病率呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)。隨著醫(yī)療水平的不斷提升，大腸癌患者的生存期得以延長(zhǎng)，幸存者的數(shù)量也不斷增加，因此如何改善患者生存期的生活質(zhì)量得到越來越多醫(yī)務(wù)人員的關(guān)注。相關(guān)研究結(jié)果顯示，在大腸癌的診治過程中，患者的心理狀況［4］和生活質(zhì)量［5］都會(huì)受到不同程度影響，從而對(duì)患者的機(jī)體免疫功能［6］、治療和身心康復(fù)［7］產(chǎn)生不利影響。既往已有研究對(duì)大腸癌患者的焦慮抑郁及生活質(zhì)量進(jìn)行了探索，多為某個(gè)治療情境下的橫向調(diào)查研究［8］，少數(shù)為某一治療階段的縱向研究［9］。然而，目前對(duì)患者從診斷到治療結(jié)束的整個(gè)患病周期進(jìn)行縱向研究和對(duì)比的研究較為匱乏。因此，本研究旨在通過對(duì)大腸癌患者在診斷初期、術(shù)后、化療早期、化療中期及化療晚期的整個(gè)患病周期過程中負(fù)性情緒及生活質(zhì)量進(jìn)行追蹤隨訪，了解其不同治療階段的變化情況，并進(jìn)行縱向比較，以更加全面的了解大腸癌患者不同治療階段的突出問題，以期為臨床護(hù)理工作者制訂針對(duì)性的照護(hù)提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣法，抽取2016年1月至12月在廣州某三級(jí)甲等腫瘤?？漆t(yī)院住院行手術(shù)和化療治療的大腸癌患者98例，并于2017年8月完成隨訪及問卷的收集。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者確診為大腸癌，且于本院接受手術(shù)及輔助治療；②年齡大于18歲；③小學(xué)及以上文化水平，能正常溝通并填寫問卷；④知情同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①目前或既往存在精神病或心理疾病的診斷；②中途退出或未完成治療。根據(jù)重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的樣本量計(jì)算［10］本研究至少需要隨訪60例大腸癌患者，為了保證研究樣本量，考慮20%的無效率，最終估算樣本至少為72例。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 調(diào)查表為自行設(shè)計(jì)，內(nèi)容包括兩部分，第1部分為人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料，內(nèi)容為患者性別、年齡、受教育程度、家庭居住地、醫(yī)療費(fèi)用支付方式等；第2部分為疾病資料，內(nèi)容為癌癥部位及分期等。

1.2.2 歐洲癌癥癥研究與治療組織生活質(zhì)量問卷（European Organization for Research and Treatment of Cancer，EORTC QLQ-C30） EORTC QLQ-C30共26個(gè)條目包括5個(gè)功能量表、3個(gè)癥狀量表、6個(gè)單項(xiàng)測(cè)試項(xiàng)目和兩個(gè)整體生活質(zhì)量條目。其中兩個(gè)整體生活質(zhì)量條目分為7個(gè)等級(jí)，根據(jù)其回答選項(xiàng)計(jì)為1～7分；其它條目分為4個(gè)等級(jí)，從沒有、有一點(diǎn)、較多至很多，分別賦予1～4分。根據(jù)極差化方法進(jìn)行線性變換，將粗分轉(zhuǎn)化為0～100內(nèi)取值的標(biāo)準(zhǔn)化得分［11］。本研究根據(jù)量表的內(nèi)容和患者實(shí)際情況，將量表內(nèi)容按性質(zhì)進(jìn)行界定，分為功能型（5個(gè)功能量表）、整體型（整體生活質(zhì)量）和癥狀型（3個(gè)癥狀量表、6個(gè)單項(xiàng)測(cè)試項(xiàng)目）。功能領(lǐng)域和總體健康狀況領(lǐng)域得分越高說明功能狀況和生命質(zhì)量越好。癥狀領(lǐng)域得分越高表明癥狀或問題越多，生命質(zhì)量越差。該量表內(nèi)部一致性信度檢驗(yàn)除認(rèn)知功能量表和角色功能量表克朗巴赫系數(shù)較低（0.51，0.57），其余均大于 0.70［11］。根據(jù)本研究實(shí)際情況，選取5個(gè)功能量表和兩個(gè)整體生活質(zhì)量條目作為本研究主要調(diào)查工具。

1.2.3 醫(yī)院焦慮抑郁量表 （hospital anxiety and depression scale，HADS） 負(fù)性情緒評(píng)估采用醫(yī)院焦慮抑郁量表［12］進(jìn)行測(cè)量，該量表共14個(gè)條目，分焦慮和抑郁兩個(gè)亞量表各7個(gè)條目，亞量表分值區(qū)分為：0～7 分屬無癥狀，8～10 分屬可疑存在，11～21分屬肯定存在，在評(píng)分時(shí)，以8分為起點(diǎn)，即包括可疑及有癥狀者均為陽性。所有選項(xiàng)中①計(jì)0分，②計(jì)1分，③計(jì)2分，④計(jì)3分。有學(xué)者將其應(yīng)用于住院癌癥患者中，測(cè)量量表的內(nèi)部一致性信度為0.890，克朗巴赫系數(shù)分別為0.820和0.807［12］。本研究該量表克朗巴赫系數(shù)0.847。

1.3 資料收集方法

本研究根據(jù)患者實(shí)際情況，選取大腸癌患者在診斷期、術(shù)后、化療早期（化療第1療程）、化療中期（化療第4療程）及化療晚期（化療第8療程）的整個(gè)患病周期過程中5時(shí)間節(jié)點(diǎn)。以診斷期為基線時(shí)間點(diǎn)，對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者進(jìn)行第1次問卷評(píng)估，問卷填寫前使用統(tǒng)一的指導(dǎo)語，采用現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放、填寫并回收的方式收集資料，共得到113份有效問卷。術(shù)后、化療早期、化療中期及化療晚期，由研究小組成員通過現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放并回收方式收集相關(guān)資料，期間若有患者中途退出，問卷則視為無效。為保證信息的正確性、完整性，研究者第一時(shí)間對(duì)問卷進(jìn)行初篩，對(duì)有疑問的部分進(jìn)行確認(rèn)。本研究共脫落15例，主要是因?yàn)槲赐瓿芍委?，最終納入樣本量98例，有效率為86.73%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。統(tǒng)計(jì)描述：定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述，定性資料采用頻數(shù)、率進(jìn)行描述。統(tǒng)計(jì)推斷：對(duì)于重復(fù)測(cè)量的定量資料采用重復(fù)測(cè)量方差分析進(jìn)行分析，若Mauchly球形檢驗(yàn)P＞0.05則選用球形度檢驗(yàn)值，若P＜0.05不滿足球形性假定，本研究則選用Huynh-Feldt校正后結(jié)果；對(duì)于重復(fù)測(cè)量的定性資料采用Friedman檢驗(yàn)，多重比較選擇逐步降低。兩兩比較采用Bonferroni法，檢驗(yàn)水準(zhǔn)校正后α=0.05/n。焦慮抑郁對(duì)生活質(zhì)量采用Pearson相關(guān)性分析，探索其相關(guān)性。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料

符合入選標(biāo)準(zhǔn)共98例患者，男64例，女34例，年齡 18～65 歲，平均（56.12±11.30）歲；學(xué)歷為小學(xué)及以下27例，中學(xué)48例，大專及以上23例；家庭居住地在省會(huì)城市的有24例，地級(jí)市的有26例，縣城的有17例，鄉(xiāng)鎮(zhèn)及農(nóng)村的有31例；醫(yī)療費(fèi)用支付方式中，98例均有醫(yī)療保險(xiǎn) （城鎮(zhèn)居民/職工醫(yī)保）或新型農(nóng)村合作醫(yī)療；結(jié)腸癌患者61例，直腸癌患者 37 例；TNM 分期［13］：Ⅰ期 3 例，Ⅱ期33例，Ⅲ期51例，Ⅳ期11例。

2.2 不同治療階段大腸癌患者焦慮和抑郁發(fā)生情況

大腸癌患者焦慮發(fā)生率在不同治療階段為：診斷期 33.67%、術(shù)后36.73%、化療早期28.57%、化療中期9.18%、化療后期8.16%；抑郁發(fā)生率在不同治療階段為：診斷期23.47%、術(shù)后24.49%、化療早期19.38%、化療中期6.12%、化療后期5.10%。不同治療階段大腸癌患者焦慮和抑郁程度比較，見表1。從表1可見，不同治療階段大腸癌患者焦慮抑郁程度情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.001）?；颊呓箲]程度兩兩比較結(jié)果顯示，診斷期及術(shù)后的焦慮及化療早期焦慮程度大于化療中期、晚期（P＜0.005）；其他均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.005）?；颊咭钟舫潭葍蓛杀容^結(jié)果顯示，診斷期和術(shù)后的抑郁水平大于化療中期、晚期（P＜0.005）；其他均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.005）。

表1 不同治療階段大腸癌患者焦慮抑郁程度情況 （n=98，n/%）

2.3 不同治療階段大腸癌患者焦慮和抑郁變化趨勢(shì)

不同治療階段大腸癌患者焦慮得分為診斷期（6.16±3.48）分、術(shù)后（6.19±3.28）分、化療早期（5.78±3.37）分、化療中期（（4.11±2.39）分及化療晚期（4.05±2.35）分；抑郁得分為診斷期（4.93±3.68）分、術(shù)后（5.05±3.27）分、化療早期（4.88±3.24）分、化療中期（（3.72±2.78）分及化療晚期（2.91±2.50）分，其抑郁焦慮得分變化趨勢(shì)見圖1。從圖1可見，不同治療階段大腸癌患者焦慮水平高于抑郁水平，隨著化療的進(jìn)行，患者焦慮及抑郁水平逐漸降低。

2.4 大腸癌患者生活質(zhì)量在不同治療階段的得分比較

大腸癌患者生活質(zhì)量在不同治療階段的得分比較見表2。從表2可見，不同治療階段大腸癌患者生活質(zhì)量各維度得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001，P＜0.05）。兩兩比較結(jié)果顯示，①軀體功能、角色功能及社會(huì)功能3個(gè)維度得分在術(shù)后及化療早期分別與診斷期、化療中期及晚期比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.005）；情緒及認(rèn)知功能維度得分在診斷期和化療早期分別與術(shù)后、化療和化療晚期比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.005）；除角色功能外，其他4個(gè)功能維度得分在化療晚期分別與診斷期、術(shù)后、化療早期及中期比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.005）。②術(shù)后患者的整體生活質(zhì)量得分分別與診斷期、化療早期、化療中期、化療晚期比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.005）；診斷期患者的整體生活質(zhì)量得分分別與術(shù)后、化療早期、化療中期、化療晚期比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.005）。其他均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.005）。不同治療階段大腸癌患者生活質(zhì)量功能維度得分變化趨勢(shì)見圖2。從圖2可見，隨著化療的進(jìn)行，患者生活質(zhì)量水平逐漸升高。

圖1 大腸癌患者不同治療階段焦慮抑郁平均分變化趨勢(shì)圖

表2 大腸癌患者生活質(zhì)量在不同治療階段的得分比較 （n=98；分，±s）

表2 大腸癌患者生活質(zhì)量在不同治療階段的得分比較 （n=98；分，±s）

注： aP＜0.001；bP＜0.05。

性質(zhì)功能型F整體型維度軀體功能角色功能情緒功能認(rèn)知功能社會(huì)功能整體生活質(zhì)量診斷期82.88±11.42 76.70±21.37 75.70±15.97 84.02±18.92 70.74±23.57 60.11±22.20術(shù)后70.41±15.64 56.80±23.91 75.85±14.77 85.37±14.21 63.60±27.42 48.29±19.44化療早期80.61±14.96 64.97±25.49 75.53±17.84 85.03±16.14 70.24±23.72 63.31±18.68化療中期85.78±10.16 81.80±21.55 83.25±12.75 91.67±12.03 76.87±21.62 65.22±16.73化療晚期88.03±7.60 78.74±22.29 86.31±11.37 95.92±7.59 81.97±19.39 66.67±9.94 31.01a 21.92a 12.24a 13.63a 9.61a 23.41a

2.5 大腸癌患者生活質(zhì)量在不同治療階段與焦慮抑郁的相關(guān)性分析

大腸癌患者生活質(zhì)量在不同治療階段與焦慮抑郁的相關(guān)性分析見表3。從3可見，①診斷期。生活質(zhì)量功能維度中的情緒功能、認(rèn)知功能和社會(huì)功能維度及整體生活質(zhì)量與焦慮抑郁呈負(fù)相關(guān)（P＜0.001，P＜0.01，P＜0.05）。②術(shù)后。在生活質(zhì)量功能維度中，除了認(rèn)知功能維度外，其他4個(gè)維度及整體生活質(zhì)量與焦慮抑郁呈負(fù)相關(guān)（P＜0.001，P＜0.01，P＜0.05）。③化療早期。生活質(zhì)量功能各維度及整體生活質(zhì)量與焦慮抑郁呈負(fù)相關(guān)（P＜0.001，P＜0.01）。④化療中期。除角色功能外，生活質(zhì)量功能各維度均與焦慮抑郁呈負(fù)相關(guān)（P＜0.001，P＜0.01，P＜0.05）。⑤化療中期和晚期。情緒功能、社會(huì)功能及整體生活質(zhì)量與焦慮抑郁呈負(fù)相關(guān)（P＜0.001，P＜0.01，P＜0.05）。其他均無相關(guān)性（P＞0.05）。

圖2 大腸癌患者不同治療階段生活質(zhì)量功能維度平均分變化趨勢(shì)圖

3 討論

3.1 不同治療階段大腸癌患者均存在焦慮抑郁負(fù)性情緒，且在術(shù)后、診斷期最嚴(yán)重

相關(guān)研究結(jié)果顯示［9，14］，手術(shù)前后大腸癌患者焦慮抑郁發(fā)生率較高。腫瘤的發(fā)生、發(fā)展及復(fù)發(fā)與機(jī)體免疫狀態(tài)及免疫逃逸有關(guān)，而心理因素則可以通過神經(jīng)內(nèi)分泌-免疫機(jī)制影響機(jī)體的免疫功能，負(fù)性心理反應(yīng)對(duì)腫瘤患者的免疫功能影響也得到臨床醫(yī)學(xué)的證實(shí)［15］。因此，重視大腸癌患者的心理狀況，是提高大腸癌治療效果的重要因素。目前關(guān)于大腸癌患者焦慮抑郁的相關(guān)研究，多為某個(gè)治療治療階段的橫向研究，不能全面地探討整個(gè)治療階段患者心理狀態(tài)的變化狀態(tài)。本研究對(duì)大腸癌患者焦慮抑郁情緒進(jìn)行縱向研究，動(dòng)態(tài)地了解患者抑郁負(fù)性情緒的變化情況。結(jié)果顯示，大腸癌患者普遍存在焦慮抑郁等不良情緒，術(shù)后和診斷期焦慮及抑郁情緒均處于較高水平，伴隨著治療的進(jìn)行，大腸癌患者的焦慮抑郁情緒逐漸緩解，各時(shí)期焦慮水平均高于抑郁水平?；颊邔?duì)手術(shù)的知識(shí)不足及擔(dān)心而導(dǎo)致的心理壓力，以及手術(shù)導(dǎo)致患者生理功能和身體感受如疲乏等改變，這些均是圍手術(shù)期問題最為突出的主要表現(xiàn)［14，16］，其焦慮抑郁程度甚至高于化療早期，可能與患者對(duì)癌癥診斷的恐懼等負(fù)性情緒最為突出有關(guān)［17］，在化療階段，隨著患者對(duì)化療知識(shí)的掌握度增加及對(duì)化療的耐受性逐漸增強(qiáng)，其負(fù)性情緒逐漸得到緩解。

3.2 隨著化療的進(jìn)行，大腸癌患者生活質(zhì)量功能維度水平逐漸升高

對(duì)于癌癥患者來說，其疾病對(duì)其生活質(zhì)量的影響則直接影響其個(gè)人及家庭的健康水平。生活質(zhì)量作為反映患者社會(huì)功能恢復(fù)的重要指標(biāo)已成為評(píng)價(jià)腫瘤臨床試驗(yàn)和慢性病治療效果的重要評(píng)價(jià)指標(biāo)之一，它甚至比生存率、死亡率等指標(biāo)，更能準(zhǔn)確反應(yīng)癌癥的治療效果和康復(fù)情況［18］。汪正廣等［19］對(duì)腸癌患者不同術(shù)式及圍術(shù)期生活質(zhì)量的研究結(jié)果顯示，腹腔鏡術(shù)后生活質(zhì)量高于開腹手術(shù)，且術(shù)后生活質(zhì)量低于術(shù)前，化療期間生活質(zhì)量結(jié)果與AKIN等［20］對(duì)惡性腫瘤化療患者的生活質(zhì)量研究結(jié)果類似，均存在社會(huì)功能、總體健康狀況及疲乏疼痛嚴(yán)重的情況。本研究結(jié)果顯示，不同治療階段大腸癌患者均存在生活質(zhì)量受損的問題，且在術(shù)后和化療早期最嚴(yán)重。癌癥的治療過程常改變患者原有的生活及工作狀態(tài)，而這些改變就導(dǎo)致了患者身體、社會(huì)、角色、情緒、經(jīng)濟(jì)等功能的損害。隨著化療的進(jìn)行，大腸癌患者生活質(zhì)量功能維度水平逐漸升高。因此，有必要在院內(nèi)提高患者領(lǐng)悟社會(huì)支持和生命意義感［21］并進(jìn)行正念減壓療法［22］，在降低患者負(fù)性情緒的同時(shí)，幫助患者減輕軀體癥狀、改善其生活質(zhì)量。

表3 大腸癌患者生活質(zhì)量在不同治療階段與焦慮抑郁的相關(guān)性 （n=98，r）

3.3 不同治療階段大腸癌患者生活質(zhì)量與負(fù)性情緒呈負(fù)相關(guān)關(guān)系

本研究結(jié)果顯示，不同治療階段大腸癌患者生活質(zhì)量的功能型維度和整體型維度與焦慮抑郁存在負(fù)相關(guān)（P＜0.001，P＜0.01，P＜0.05）。該結(jié)果說明，對(duì)于大腸癌患者來說，其生活質(zhì)量越好，而其焦慮抑郁水平越低。該結(jié)果與AKIR［23］的對(duì)大腸癌院外患者的橫斷面研究結(jié)果一致，類似的相關(guān)性在其他癌癥患者中也有顯示，如MARSHALL等［24］研究結(jié)果中也顯示，焦慮抑郁水平的升高會(huì)降低乳腺癌患者的生活質(zhì)量；鄧穎輝等［25］在對(duì)直腸癌保肛術(shù)后老年患者的研究中也顯示，焦慮及抑郁與生存質(zhì)量均呈負(fù)相關(guān)。焦慮和抑郁作為癌癥患者常見的負(fù)性情緒，直接影響其生活質(zhì)量中的情緒功能維度；而因功能受損導(dǎo)致的不良生活質(zhì)量又會(huì)影響患者的心理健康。因此在對(duì)患者的照護(hù)中，通過各種手段進(jìn)行心理干預(yù)，在改善焦慮抑郁等負(fù)性情緒的同時(shí)，也可以改善癌癥患者的生活質(zhì)量，可通過指導(dǎo)患者進(jìn)行正念療法［26］、延續(xù)護(hù)理干預(yù)［27］、集束化護(hù)理模式［28］、放松訓(xùn)練［29］及網(wǎng)絡(luò)視頻［30］等方法，來達(dá)到緩解焦慮抑郁等負(fù)性情緒的效果，進(jìn)而提高其生活質(zhì)量水平。

4 結(jié)論

大腸癌患者從診斷期到結(jié)束治療，其生活質(zhì)量與情緒會(huì)伴隨著癌癥的確診和治療的進(jìn)行而受到影響。本研究通過對(duì)大腸癌患者進(jìn)行全程追蹤隨訪，結(jié)果表明，隨著化療的進(jìn)行大腸癌患者的負(fù)性情緒在逐漸降低而生活質(zhì)量在逐漸提高，在治療的早期階段存在較嚴(yán)重的負(fù)性情緒及生活質(zhì)量困擾，且兩者間存在著負(fù)相關(guān)的關(guān)系。該結(jié)果提示，對(duì)于大腸癌患者的健康教育和護(hù)理干預(yù)應(yīng)在不同的階段有所區(qū)別和側(cè)重，對(duì)處于診斷期、術(shù)后及化療早期的患者，要注重焦慮抑郁及生活質(zhì)量的評(píng)估和及時(shí)干預(yù)，以提高治療效果，幫助患者恢復(fù)正常生活。