科室專業(yè)講座在心內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的探討

李芳芳

[摘要] 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是我國培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才的一種創(chuàng)新模式，是成為一名合格的臨床醫(yī)生的必經(jīng)之路。而科室專業(yè)講座不僅是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程中臨床教學(xué)活動(dòng)中的重要內(nèi)容，也是提高參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)師臨床診療能力的重要途徑。該文從心內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)帶教實(shí)踐出發(fā)，探討如何提高科室專業(yè)講座在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)中的作用，為進(jìn)一步提高住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量提供借鑒。

[關(guān)鍵詞] 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn);專業(yè)講座;心內(nèi)科

[中圖分類號(hào)] R-4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2019）12（c）-0077-03

[Abstract] Standardized training of residents is an innovative model for cultivating medical talents in China and the only way to become a qualified clinician. And the department professional lecture is not only an important content of clinical teaching activities in the course of standardized training of residents， but also an important way to improve the clinical diagnosis and treatment ability of doctors participating in the standardized training of residents. This article starts from the practice of standardized training for cardiology residents， and discusses how to improve the role of professional lectures in standardized training for residents.

[Key words] Standardized training of residents; Professional lectures; Cardiology

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是國家培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才的一種創(chuàng)新模式，其目標(biāo)是在國家認(rèn)定的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地為各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)培養(yǎng)具有良好的職業(yè)道德、扎實(shí)的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)和臨床技能，能獨(dú)立、規(guī)范地承擔(dān)本專業(yè)常見多發(fā)疾病診療的臨床醫(yī)師[1]。國家衛(wèi)生健康委員會(huì)提出在所有培訓(xùn)內(nèi)容中，要重點(diǎn)加強(qiáng)對臨床診療能力的培訓(xùn)，而科室專業(yè)講座、疑難（危重、死亡）病例討論、教學(xué)查房是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程中提高臨床診療能力的重要途徑，然而在實(shí)際的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程中，有很多住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)帶教老師只重視疑難（危重、死亡）病例討論，教學(xué)查房，相對忽視了科室專業(yè)講座的重要性，陳小潤[2]等對上海市已畢業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師調(diào)查分析表明，在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)帶教過程中，“專業(yè)講座”的滿意率最低。該文從徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)帶教實(shí)踐出發(fā)，探討如何提高科室專業(yè)講座在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)中的作用。

1 ?科室專業(yè)講座的準(zhǔn)備

優(yōu)秀的科室專業(yè)講座離不開帶教老師的精心準(zhǔn)備，與課堂講課一樣，科室專業(yè)講座需要進(jìn)行認(rèn)真的備課，下文詳盡闡述科室專業(yè)講座的準(zhǔn)備工作。

1.1 ?培訓(xùn)內(nèi)容的準(zhǔn)備

在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的臨床帶教過程中，參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)師（以下簡稱規(guī)培醫(yī)師）來自不同的醫(yī)學(xué)專業(yè)，擁有著不同的學(xué)歷水平，對心血管疾病的了解參差不齊，為科室專業(yè)講座的實(shí)施帶來了很多不便，講得深了，有的規(guī)培醫(yī)師會(huì)因?yàn)槁牪欢艞?，說的基礎(chǔ)了，有的規(guī)培醫(yī)師會(huì)因?yàn)樘唵味潘尚膽B(tài)，如何掌握這個(gè)平衡，可以在講座前采取問卷調(diào)查的形式，把即將講授的相關(guān)知識(shí)點(diǎn)制作成問卷，發(fā)放給規(guī)培醫(yī)師填寫，了解規(guī)培醫(yī)師對相關(guān)疾病的掌握情況，從而使帶教老師有的放矢、因地制宜地進(jìn)行備課。例如，在帶教過程中，對心房顫動(dòng)相關(guān)知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行問卷調(diào)查時(shí)發(fā)現(xiàn)，規(guī)培醫(yī)師對心房顫動(dòng)的治療原則掌握率約82%，但對于治療原則之一的抗凝治療CHADS2-VASC評分系統(tǒng)掌握率只有17%，在帶教過程中，可以加強(qiáng)對CHADS2-VASC評分系統(tǒng)的備課及拓展。

1.2 ?培訓(xùn)對象的準(zhǔn)備

除了針對講座內(nèi)容進(jìn)行問卷調(diào)查外，還應(yīng)面向規(guī)培醫(yī)師進(jìn)行調(diào)查[3]，據(jù)此了解心內(nèi)科住院醫(yī)師的培訓(xùn)需求，據(jù)此調(diào)整講座主題、改進(jìn)講座方式，推動(dòng)專業(yè)講座活動(dòng)有效開展。鑒于心血管內(nèi)科疾病治療要求逐年提高，對于心內(nèi)科住院醫(yī)師來說，應(yīng)提高物理診斷準(zhǔn)確性，并熟練掌握各項(xiàng)診治技術(shù)，通過病例分析，為心內(nèi)科住院患者制定有效的治療計(jì)劃。這要求心內(nèi)科住院醫(yī)師積累豐富的工作經(jīng)驗(yàn)，并具備較強(qiáng)的心理調(diào)節(jié)能力。因此，所下發(fā)的問卷內(nèi)容應(yīng)圍繞心內(nèi)科住院醫(yī)師的工作內(nèi)容、心理疏導(dǎo)、技能提升等多方面開展，了解心內(nèi)科住院醫(yī)師的工作現(xiàn)狀，確保接下來開展的專業(yè)講座能夠滿足心內(nèi)科住院醫(yī)師的培訓(xùn)需要。

2 ?科室專業(yè)講座的過程

心內(nèi)科專業(yè)講座活動(dòng)要想規(guī)范化推進(jìn)，定要探索行之有效的實(shí)踐策略，這既能調(diào)動(dòng)規(guī)培醫(yī)師學(xué)習(xí)的能動(dòng)性，又能為心腦血管疾病臨床治療工作提供正向引導(dǎo)。從以下幾方面對策入手，確保專業(yè)講座在心內(nèi)科規(guī)范化培訓(xùn)中良好運(yùn)用，進(jìn)而為醫(yī)學(xué)從業(yè)者提供借鑒。

2.1 ?實(shí)行CBL教學(xué)法

以往的授課方式是帶教老師捧著書本，將知識(shí)點(diǎn)“填鴨式”的灌輸給規(guī)培醫(yī)師，講解后也不會(huì)去了解規(guī)培醫(yī)師對科室專業(yè)講座的掌握情況，而規(guī)培醫(yī)師則一直處于被動(dòng)的接受狀態(tài)，久而久之，無論是帶教老師還是規(guī)培醫(yī)師都會(huì)把科室專業(yè)講座看作是一項(xiàng)任務(wù)，不予重視，流于形式，導(dǎo)致規(guī)培醫(yī)師無法從科室專業(yè)講座中汲取到任何知識(shí)。CBL教學(xué)法（Case Based Learning）也稱為案例教學(xué)法。在1912年，愛丁堡大學(xué)病理系Smith教授介紹了如何在病理學(xué)教學(xué)中應(yīng)用案例教學(xué)法。他提倡學(xué)生們通過具體的案例把患者的病史（包括癥狀和體征）與現(xiàn)在的臨床表現(xiàn)緊密地聯(lián)系起來。哈佛商學(xué)院是在其課程中采用CBL教學(xué)法的第一所教學(xué)機(jī)構(gòu)，創(chuàng)建于1908年。CBL教學(xué)法在1920年被采用并一直沿用至今[4]。在住院醫(yī)師規(guī)范培訓(xùn)過程中，CBL教學(xué)法的主要目標(biāo)是使用真實(shí)的臨床案例，讓學(xué)生為臨床實(shí)踐做好準(zhǔn)備，這些真實(shí)案例將理論與實(shí)踐聯(lián)系起來，通過相關(guān)知識(shí)應(yīng)用到真實(shí)案例中，培養(yǎng)規(guī)培醫(yī)師的臨床診療能力。CBL教學(xué)法在心內(nèi)科科室專業(yè)講座中的應(yīng)用步驟可簡單歸納為：①選擇信息完整的典型病例，盡量能涵蓋所講疾病的重要知識(shí)點(diǎn)。②按照大綱要求提出相關(guān)問題。③將規(guī)培醫(yī)師進(jìn)行分組，對提出的問題進(jìn)行思考討論。④帶教老師對規(guī)培醫(yī)師的回答進(jìn)行點(diǎn)評并將該案例所涉疾病的病因和發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、鑒別診斷及治療方案告知規(guī)培醫(yī)師。有研究表明，CBL教學(xué)法使規(guī)培醫(yī)師有更強(qiáng)的自主學(xué)習(xí)能力和學(xué)習(xí)熱情，能將理論知識(shí)應(yīng)用于臨床實(shí)踐，達(dá)到了對臨床知識(shí)真正理解、長期記憶的效果，且臨床思維得到訓(xùn)練[5]。

2.2 ?多媒體輔助教學(xué)的應(yīng)用

跟傳統(tǒng)的課本教學(xué)相比，多媒體輔助教學(xué)存在著許多優(yōu)點(diǎn)，它將形、色、聲融合在一起形成動(dòng)畫，將難以理解的醫(yī)學(xué)知識(shí)以三維立體形式，圖文并茂地展示給規(guī)培醫(yī)師，便于理解記憶。心血管疾病是一個(gè)繁雜且抽象的系統(tǒng)，疾病類別多樣，知識(shí)點(diǎn)散亂，根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（試行）》規(guī)定，心內(nèi)科輪轉(zhuǎn)時(shí)間為4個(gè)月，其中還包括心電圖室的1個(gè)月，在短短的3～4個(gè)月內(nèi)，運(yùn)用傳統(tǒng)的課本教學(xué)，很難完全了解心血管疾病，導(dǎo)致規(guī)培醫(yī)師出科時(shí)只記住了心血管疾病的名字，卻忘記了疾病所涉及的知識(shí)點(diǎn)。而通過多媒體輔助教學(xué)，心血管疾病的知識(shí)點(diǎn)更容易記住及理解，例如在講解心律失常時(shí)，將心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)及心電圖形成過程以圖片動(dòng)畫展示給規(guī)培醫(yī)師，使得規(guī)培醫(yī)師對P波，PR間期，QRS波，ST段，T波等波形和間期有著更為直觀的理解，為后期閱讀心電圖及學(xué)習(xí)各種心律失常疾病打下良好的基礎(chǔ)。心肺復(fù)蘇（cardiopulmonary resuscitation，CPR）是所有醫(yī)務(wù)人員都必須熟練掌握的臨床操作，規(guī)范的CPR可以提高心臟驟?；颊叩木戎纬晒β?，在網(wǎng)絡(luò)上有一位老教授講解CPR的視頻，在視頻中，老教授以一種詼諧搞笑略微夸張的方式演示了幾種常見的CPR錯(cuò)誤，在科室專業(yè)講座上，運(yùn)用多媒體播放了該視頻后，很多規(guī)培醫(yī)師都在老教授示范的幾種錯(cuò)誤操作中找到自己的身影，發(fā)現(xiàn)自己的不足，從而糾正了錯(cuò)誤做法。通過多媒體輔助教學(xué)，可以提高規(guī)培醫(yī)師的學(xué)習(xí)積極性和學(xué)習(xí)熱情，充分理解科室專業(yè)講座所學(xué)習(xí)的知識(shí)，從而提高規(guī)培質(zhì)量和效果[6]。

2.3 ?介紹相關(guān)疾病的最新進(jìn)展

隨著醫(yī)學(xué)水平的不斷發(fā)展，對心血管疾病的診斷更準(zhǔn)確，治療手段也在不斷增多，導(dǎo)致很多規(guī)培醫(yī)師對疾病的治療無所適從，高血壓病就是其中一種，治療高血壓病的藥物主要分為利尿劑、β受體拮抗劑、鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑等五大類[7]，此外，還有交感神經(jīng)抑制劑、直接血管擴(kuò)張劑、α受體拮抗劑，再細(xì)化到具體的藥物，更是讓人眼花繚亂。降壓藥物應(yīng)用的4個(gè)基本原則大家都很了解，但是多少是小劑量，哪種是長效制劑，怎么聯(lián)合用藥及如何個(gè)體化應(yīng)用，內(nèi)科書并沒有詳細(xì)描述，在心內(nèi)科專業(yè)講座中將高血壓疾病的最新治療指南及用藥進(jìn)展告知規(guī)培醫(yī)師，相信會(huì)讓大家在面對高血壓患者時(shí)可以給予更精確的治療。

3 ?科室專業(yè)講座的歸納及提問

科室專業(yè)講座的結(jié)束后，讓規(guī)培醫(yī)師分組對所講的知識(shí)進(jìn)行歸納總結(jié)，互相查漏補(bǔ)缺，從而加深其印象，再次提高對知識(shí)點(diǎn)的理解掌握，同時(shí)帶教老師可以提出新的問題，讓規(guī)培醫(yī)師查閱相關(guān)資料，思考及解決問題，在下次科室專業(yè)講座前回答上次所提問題，而規(guī)培醫(yī)師在解決問題的過程中，一方面提高了自己的自學(xué)能力，另一方面會(huì)夯實(shí)基礎(chǔ)，逐步形成良好的臨床思維能力，進(jìn)一步提高了科室專業(yè)講座的效果。從另一個(gè)角度來講，專業(yè)講座的提問環(huán)節(jié)，即提升規(guī)培醫(yī)師主體地位、檢驗(yàn)講座培訓(xùn)效果的有效手段，根據(jù)規(guī)培醫(yī)師問題回答情況，適當(dāng)調(diào)整專業(yè)講座計(jì)劃，促使專業(yè)講座的實(shí)踐價(jià)值全面發(fā)揮。

4 ?科室專業(yè)講座在心內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的意義分析

4.1 ?提升醫(yī)師專業(yè)能力

心內(nèi)科疾病包括冠心病、心肌病、心律失常、高血壓等心血管疾病，該類常見病治療的過程中，對住院醫(yī)師的診療水平提出了較高要求?；诖?，所在醫(yī)院為規(guī)培醫(yī)師組織專業(yè)講座，借此機(jī)會(huì)，向規(guī)培醫(yī)師傳遞最新診療理念，使規(guī)培醫(yī)師掌握當(dāng)前診療方法改進(jìn)的必要性和重要性，進(jìn)而規(guī)范規(guī)培醫(yī)師的診療行為。這在一定程度上能夠增強(qiáng)規(guī)培醫(yī)師的工作自信心，同時(shí)，還能減少醫(yī)患矛盾，營造心內(nèi)科住院部的良好環(huán)境。從另一個(gè)角度來分析，專業(yè)講座在最新診治理念傳播、診療技巧傳授等方面起到橋梁作用，專業(yè)講座活動(dòng)能夠滿足規(guī)培醫(yī)師求知欲，自此之后，規(guī)培醫(yī)師能夠養(yǎng)成良好的學(xué)習(xí)習(xí)慣，為醫(yī)學(xué)事業(yè)持續(xù)發(fā)展貢獻(xiàn)綿薄之力。

4.2 ?推動(dòng)醫(yī)學(xué)事業(yè)發(fā)展

醫(yī)學(xué)事業(yè)循序式發(fā)展，在此期間，規(guī)培醫(yī)師應(yīng)強(qiáng)化職業(yè)榮譽(yù)感和責(zé)任感，通過參與專業(yè)講座來汲取理論知識(shí)、掌握臨床技能，為醫(yī)學(xué)事業(yè)良性發(fā)展而助力?，F(xiàn)今，衛(wèi)生體制改革不斷深化，且心內(nèi)科住院理念與時(shí)俱進(jìn)地調(diào)整，基于此，通過開展形式多樣的專業(yè)講座來迎合醫(yī)學(xué)事業(yè)發(fā)展需求，促使心內(nèi)科診療工作處于前沿狀態(tài)，實(shí)現(xiàn)心血管疾病有效攻克這一目標(biāo)，進(jìn)而從整體上提升國民健康水平，不斷強(qiáng)化我國心內(nèi)科疾病臨床診治能力。此外，定期開展專業(yè)講座，能夠預(yù)測未來心內(nèi)科臨床診治方向，進(jìn)而調(diào)動(dòng)醫(yī)學(xué)研究人員的工作熱情，并不斷加快心內(nèi)科疾病治療進(jìn)程，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)事業(yè)轉(zhuǎn)型發(fā)展目標(biāo)。

綜上所述，規(guī)培醫(yī)師能動(dòng)性參與心內(nèi)科組織的專業(yè)講座活動(dòng)，這符合醫(yī)學(xué)事業(yè)持續(xù)發(fā)展需求，同時(shí)，還能從整體上提高規(guī)培醫(yī)師專業(yè)能力，進(jìn)而優(yōu)化醫(yī)療體系。為提高專業(yè)講座的實(shí)效性，應(yīng)做好專業(yè)講座準(zhǔn)備工作，并探索專業(yè)講座于規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用路徑。具體來說，通過實(shí)行CBL教學(xué)法、多媒體輔助教學(xué)法、相關(guān)疾病進(jìn)展分析推動(dòng)講座培訓(xùn)活動(dòng)順利開展。這既能優(yōu)化心內(nèi)科規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量，又能全面彰顯專業(yè)講座實(shí)踐價(jià)值，最終推動(dòng)醫(yī)學(xué)臨床事業(yè)持續(xù)、穩(wěn)健發(fā)展。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是一個(gè)長期而系統(tǒng)的過程，是培養(yǎng)優(yōu)秀臨床醫(yī)師的有效途徑，關(guān)系到醫(yī)院未來的發(fā)展和建設(shè)，更關(guān)系到醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)和醫(yī)療體制改革的順利推進(jìn)[8]。如何提高臨床帶教質(zhì)量和效果，值得所有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地及帶教老師進(jìn)一步研究和探索，只有不斷總結(jié)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，完善相關(guān)制度，才能更好地促進(jìn)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的可持續(xù)發(fā)展，培養(yǎng)高素質(zhì)的醫(yī)療人才，滿足未來發(fā)展的需要。

[參考文獻(xiàn)]

[1] ?國家衛(wèi)生計(jì)生委.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（試行）[Z].國衛(wèi)科發(fā)[2013]第56號(hào).

[2] ?陳小潤，黃葭燕，張勘，等.上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)成效評價(jià)：已就業(yè)醫(yī)師角度[J].中國衛(wèi)生資源，2016，19（1）：9-12.

[3] ?鄭慧萍，徐敏，馮海波，等.心外科住院醫(yī)師/研究生規(guī)范化培訓(xùn)現(xiàn)狀與問題的調(diào)查分析[J].中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志，2017， 16（10）：1060-1064.

[4] ?Yoo，Moon-Sook，Park，Hyung-Ran.Effects of case-based learning on communication skills，problem-solving ability， and learning motivation in nursing students[J].Nursing & health sciences，2015，17（2）：166-172.

[5] ?李明琰，劉燕，何文凱.CBL教學(xué)法在心內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2019，37（9）：139-140.

[6] ?王浩，楊俊，張紅兵.多媒體教學(xué)在神經(jīng)外科臨床基地規(guī)范化培訓(xùn)中的作用研究[J].錦州醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)：社會(huì)科學(xué)版，2017，15（1）.

[7] ?葛均波，徐永鍵.內(nèi)科學(xué)[M].9版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2018：253.

[8] ?王禪，馬曉靜，焦慶仕，等.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的問題及國際經(jīng)驗(yàn)啟示[J].中國醫(yī)院管理，2017，37（9）：50-52.

（收稿日期：2019-09-25）