關于醫(yī)療質量評價指標池的設想和思考

常青 陳適 周炯 陳倩 張國杰 陳政 潘慧

[摘要] 醫(yī)療質量管理是醫(yī)院管理的核心問題，而醫(yī)療質量評價是其先導。在醫(yī)療質量管理的過程中，該研究者首先提出了醫(yī)療質量評價指標池（Medical Quality Indicator Pool，MQIP）的概念。MQIP的建設需注意普適性、個體化和不斷改進的原則，并需與信息化的采集和分析方法。MQIP概念的提出、建設和改進能更全面、實時地反映醫(yī)療質量，促進醫(yī)院健康持續(xù)發(fā)展。

[關鍵詞] 醫(yī)療質量評價;指標池;醫(yī)療質量;醫(yī)院管理

[中圖分類號] R19 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）12（c）-0032-03

[Abstract] Medical quality management is the core issue of hospital management， and medical quality evaluation is its precursor. In the process of medical quality management， the researcher first proposed the concept of the Medical Quality Indicator Pool （MQIP）. The construction of MQIP needs to pay attention to the principles of universality， individualization and continuous improvement， and needs to be combined with information collection and analysis methods. The proposal， construction and improvement of the MQIP concept can reflect the medical quality more comprehensively and in real time， and promote the healthy and sustainable development of the hospital.

[Key words] Medical quality evaluation; Indicator pool; Medical quality; Hospital management

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深化進展，此前主要以經濟收入和運行效率為基礎的醫(yī)院臨床工作評價方法已經越來越不適應當今醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展現(xiàn)狀，黨的十八屆五中全會通過《中共中央關于制定國民經濟和社會發(fā)展第十三個五年規(guī)劃的建議》，提出推進建設健康中國的新目標，這也對醫(yī)院醫(yī)療管理部門的工作提出了新的問題和挑戰(zhàn)。醫(yī)院由多個臨床科室組成，醫(yī)療管理部門需要從學科建設、醫(yī)療質量、醫(yī)療安全、醫(yī)療效率等多個維度對臨床科室進行綜合評價，挖掘科室發(fā)展?jié)摿?，找到發(fā)展中的問題，更好地調配有限的醫(yī)療資源，改善醫(yī)療服務，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質量，并確保醫(yī)療安全。成立于1921年的北京協(xié)和醫(yī)院，是一家集醫(yī)療、科研、教學于一體的大型公立三甲綜合醫(yī)院，在近百年的醫(yī)療過程中，經過多年持續(xù)推進，已初步建立了“以患者為中心”和院科兩級質控體系。在醫(yī)療質量管理的過程中，該團隊創(chuàng)新提出了醫(yī)療質量評價指標池（Medical Quality Indicator Pool，MQIP）的概念[1]。該概念的提出和應用為提高醫(yī)院醫(yī)療質量提供了新方法和新手段。

1 ?醫(yī)療質量管理的意義和現(xiàn)狀

醫(yī)療質量即醫(yī)療機構的工作質量，是衡量醫(yī)務人員診療水平的標準。醫(yī)療質量管理是醫(yī)院管理的核心，不僅決定了醫(yī)院聲譽，而且是決定醫(yī)院生存與發(fā)展的戰(zhàn)略問題。提高醫(yī)院醫(yī)療質量管理的水平，不僅能提高醫(yī)療質量，同時對改善醫(yī)療安全、提高醫(yī)院運營效率、節(jié)約寶貴醫(yī)療資源、更好地服務社會起重要作用。實施醫(yī)療質量管理具有重要社會意義。我國正處于轉型升級的偉大歷史階段，為人民群眾提供適合要求且高質量的健康產品可以滿足人民群眾日益增長的健康需求。反之，如果醫(yī)療質量差，不僅會影響到醫(yī)院聲譽，還可能影響到社會的安定。實施醫(yī)療質量管理也具有科學意義。質量理念是現(xiàn)代先進科學管理思想之一，它的內涵是以提高產品質量為核心，不斷提升服務品牌知名度和客戶滿意度。所以，醫(yī)療質量管理的實施和提高，不僅能提高醫(yī)院領導、員工和整個醫(yī)院的素質，也是科學管理思想在醫(yī)學管理方面的具體體現(xiàn)，終將促進醫(yī)院包括醫(yī)療技術和服務能力在內的全面發(fā)展。醫(yī)療質量管理還具有現(xiàn)實的經濟意義。提高質量和效率，減少賠償和浪費，能幫助醫(yī)院增收、減支，提高效益。所以，醫(yī)療質量管理是醫(yī)療技術、管理方法及其經濟效益概念的綜合體現(xiàn)，也是醫(yī)院管理的生命線[2]。

全面質量管理應遵循的科學程序是PDCA（即計劃、執(zhí)行、檢查、處理）循環(huán)。每個PDCA循環(huán)，都不是在原地周而復始運轉，每一循環(huán)都有新的目標和內容，這意味著質量管理經過一次循環(huán)，解決了一批問題，質量水平螺旋性的升高[3]。和其他管理的PDCA循環(huán)過程一樣，醫(yī)療質量管理也包括醫(yī)療質量評價、持續(xù)改進和效果評估的連續(xù)過程。其中醫(yī)療質量評價是醫(yī)療質量管理的基礎。常用的醫(yī)療質量評價指標有治愈率、病死率、生存率、平均住院日、病床使用率、病床周轉率等。但是，從廣義角度，醫(yī)療質量評價不僅應涵蓋診療質量的內容，還應該包括醫(yī)療工作效率，醫(yī)療技術的經濟效果，患者的感受，醫(yī)療的連續(xù)性和系統(tǒng)性等多個方面。

傳統(tǒng)醫(yī)療質量評價指標過度重視某方面的內容，不能從多角度、多方面對醫(yī)療質量進行評估，有其局限性，所以需要建立多維度評價醫(yī)療質量的方法。目前，雖然國內關于醫(yī)療質量評價指標的研究逐年增多，但是這些指標體系仍存問題。首先，目前指標體系主觀判斷多，客觀評價少，所以存在科學性和客觀性的問題。其次，指標的界定概念模糊，計算公式不明確，如“好轉”“治愈”等指標定義不清，隨意性大。再次，指標多用于績效評價，所以存在輕視醫(yī)療質量指標，重視經濟指標的傾向，可能會使醫(yī)院在數(shù)據(jù)整理和上報過程中出現(xiàn)弄虛作假的現(xiàn)象。最后，我國醫(yī)院評價指標多為終末質量指標，事后評價多，實時評價少，不利于實時發(fā)現(xiàn)錯誤，整改錯誤[4]。但是，過多的指標又會造成系統(tǒng)冗長，評估困難，所以需要構造即滿足評估深度、又具備評估廣度的新方法。因為醫(yī)院醫(yī)療質量管理實際上也是一種企業(yè)運營績效管理，所以可以借鑒企業(yè)管理方面的成熟概念。但是，醫(yī)療還有其獨特性，所以不能完全照搬企業(yè)的經營理念，需要在企業(yè)運營績效管理上更注重質量的提升和安全的保障。

2 ?企業(yè)運營績效管理和指標池

績效管理就是利用科學的方法，對員工的工作態(tài)度與工作成果進行定性和定量考評，通過反饋的結果，進行團隊和個人的潛能開發(fā)，以達到企業(yè)成功的最終目標，是一種具有戰(zhàn)略意義的管理辦法。企業(yè)運營績效管理是按照企業(yè)戰(zhàn)略目標，建立監(jiān)控企業(yè)運營狀態(tài)的績效指標體系，及時發(fā)現(xiàn)問題并解決問題，保證企業(yè)可持續(xù)運轉和發(fā)展的績效管理辦法，它和人員考核績效管理、風險（負效益）控制績效管理一起組成多維度管理方法[5]。而指標是反映同類社會經濟現(xiàn)象總體綜合數(shù)量特征的范疇及其具體數(shù)值，在企業(yè)運營績效管理中的關鍵指標就是KPI指標（Key Process Indication）。KPI的建立首先應分析影響企業(yè)經營目標的達成因素，建立一套科學且符合企業(yè)實際情況的KPI指標工具，可以使企業(yè)上下各級明確責任，事中加強經營監(jiān)控，事后對績效偏差進行檢討。由于企業(yè)運營的復雜性和眾多影響因素，所以KPI一定不是單一指標，而是一個指標體系，從多維度，多角度反映企業(yè)的運營情況，而KPI指標池就是這種多維度、多角度的監(jiān)控指標集合。只有建立高質量的指標池，才能支持后續(xù)的各階段的實施工作以及實施效果。建立KPI指標池首先應該評估企業(yè)的戰(zhàn)略目標，戰(zhàn)略目標是企業(yè)開展經營活動的“指揮棒”，KPI指標池應該為這個指揮棒服務。其次，KPI指標池需要注意進行層層分解，逐級達成。在KPI層層分解過程中，應注重兩個原則：第一所有細分指標都應支撐公司級KPI指標的最終達成;第二分解到各體系（部門）級的KPI具有現(xiàn)實性和可控性。再次，KPI指標池中，權重設定是非常重要的環(huán)節(jié)。設立權重并合理分配權重的目的是分散考核風險，合理聚焦指標導向[6]。與企業(yè)運營相比，醫(yī)療質量評估更復雜、更困難，所以，建立多維度、多角度的醫(yī)療質量評價指標池有其現(xiàn)實的必要性和創(chuàng)新性。

3 ?MQIP的定義和特點

MQIP是指根據(jù)醫(yī)院發(fā)展目標所建立的多維度、多方面評估醫(yī)療質量的指標集合。在國外也有類似使用指標工具進行醫(yī)療質量評估的報道，如美國RAND公司從1998年開始系統(tǒng)進行老年醫(yī)療與護理質量評價研究（ACOVE），研究者們建立了一套評價指標，并利用這套指標評價了美國老年醫(yī)療服務質量[7-8]。荷蘭、英國等國家也開展了類似研究[9]。但是，系統(tǒng)性，全院性的多維度、多指標的醫(yī)療質量評估體系報道還不多見，也沒有提出MQIP的類似概念。與傳統(tǒng)的醫(yī)療質量評估體系相比，MQIP有以下特點：①納入指標數(shù)量更多。通常評估體系的指標納入數(shù)量在30～50個不等，雖然這種指標體系較容易操作，但是卻不夠全面。常因關注了某方面而放松了對其他方面的監(jiān)控。MQIP納入指標在200個以上，更能反映醫(yī)院醫(yī)療質量管理的全貌。②納入指標覆蓋更全面。通常評估體系的指標反映醫(yī)療質量管理的4～5個方面，但是MQIP因其納入指標數(shù)量大，所以可以實現(xiàn)醫(yī)療質量、醫(yī)療安全、持續(xù)改進、醫(yī)療難度、醫(yī)療效率、醫(yī)療花費、醫(yī)保支付、醫(yī)療應急處理、醫(yī)療協(xié)作、學科建設，單學科醫(yī)療質量和醫(yī)療安全、單病種質量、醫(yī)師個人醫(yī)療質量和安全等醫(yī)療質量評價的全覆蓋。③可實時總結和反映醫(yī)院醫(yī)療質量情況。傳統(tǒng)的醫(yī)院指標體系往往是回顧性的體系，但MQIP可以與醫(yī)院管理信息系統(tǒng)聯(lián)通，實時統(tǒng)計分析反映醫(yī)院醫(yī)療質量和醫(yī)療效率，有助于及早發(fā)現(xiàn)問題，盡快處理問題。④可通過權重分配和統(tǒng)計分析產生反映不同角度醫(yī)療質量的簡單指數(shù)。多個指標雖可更全面地反映全貌，但是畢竟較繁瑣，若有一直觀的數(shù)值反映某個方面的醫(yī)療質量管理情況可以更方便醫(yī)療質量管理者決策判斷。目前常用的醫(yī)療質量綜合評價方法主要有Topsis法、綜合指數(shù)法、功效系數(shù)法和秩和比法等[10]。實時采集的醫(yī)療指標，可以通過統(tǒng)計學方法產生反映醫(yī)療質量不同方面的指數(shù)，在全面客觀反映醫(yī)療情況的同時也能兼顧效率。

4 ?MQIP的建設注意

MQIP的建設要遵循企業(yè)運營績效管理指標池的一般建設原則，首先應該注意普適性原則。醫(yī)院的設立是為了治病救人，但從投入產出的角度，則需要“多、快、好、省”地完成醫(yī)療工作，所以各級醫(yī)院的醫(yī)療質量管理都需要注意監(jiān)測一些共同的指標，如反映醫(yī)療質量、醫(yī)療安全、醫(yī)療效率方面的指標。有共同的指標，也有助于不同醫(yī)院間的橫向比較。其次，MQIP還要注意不同醫(yī)院間的個體化問題。企業(yè)運營績效管理指標池需要根據(jù)企業(yè)戰(zhàn)略目標建立。所以不同級別的醫(yī)院對于MQIP也應有不同的側重。對于一級和二級醫(yī)院，醫(yī)療質量、醫(yī)療安全、醫(yī)保支付和醫(yī)療效率是最重要的指標。但是，對于三級醫(yī)院甚至更高級別的醫(yī)院，在重視普適指標的同時，還應該更重視個性化的醫(yī)療協(xié)作、學科建設、醫(yī)療難度、持續(xù)改進等方面指標。在眾多醫(yī)院排行榜良莠不齊的今天，建立融普適性和個性化于一身的醫(yī)療質量評價體系，堅定地走符合自身醫(yī)院發(fā)展目標的道路就成為現(xiàn)實的需求。MQIP需要和信息系統(tǒng)結合。MQIP需要采集大量的數(shù)據(jù)，并基于數(shù)據(jù)進行分析，若采用人工的方式進行數(shù)據(jù)采集和分析計算，不僅工作量大、工作效率低、還容易出現(xiàn)各種錯誤?，F(xiàn)在的時代是大數(shù)據(jù)和信息智能的時代，各種新的信息自動采集、分析方法層出不窮，和網絡信息、人工智能等元素結合的MQIP方能展現(xiàn)它的威力[11]。持續(xù)改進不僅體現(xiàn)在管理，也體現(xiàn)在MQIP本身。初步建立的MQIP也需要經歷不斷完善、不斷進步的過程。所以、對MQIP中的各個指標也需要定期進行整理、修改、添加或清楚，使其更能反映醫(yī)療質量的不同方面。

綜上所述，醫(yī)療質量管理是醫(yī)院質量管理的核心，而醫(yī)療質量評估又是其前提和基礎。但是醫(yī)院專業(yè)多、分工細、診療環(huán)節(jié)繁多，標準化難度大。為了更全面、準確地反映醫(yī)療質量，MQIP概念的提出、建設和改進是一個重要途徑。通過MQIP的建設，建立健全醫(yī)療質量管理制度，保證醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，實現(xiàn)醫(yī)療質量管理持續(xù)改進，增強醫(yī)院的核心競爭力，可使醫(yī)院在日趨激勵的競爭中立于不敗之地，促進醫(yī)院健康持續(xù)發(fā)展。

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（收稿日期：2019-09-29）