超聲引導下連續(xù)椎旁神經(jīng)阻滯對老年食管癌手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)的影響

鮑淑敏 王立憲 單士強

[摘要] 目的 研究超聲引導下連續(xù)椎旁神經(jīng)阻滯對老年食管癌手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)的影響。 方法 選取2016年4月～2018年2月在河北省滄州市中心醫(yī)院行擇期食管癌手術(shù)的老年患者84例為研究對象。將所有患者根據(jù)隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組，每組42例。對照組采用單純?nèi)砺樽硖幚?，觀察組采用超聲引導下連續(xù)椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉處理。分別比較兩組患者術(shù)后康復(fù)情況，不同時間點兩組患者血流動力學指標水平變化情況、應(yīng)激指標水平變化情況，術(shù)后不同時間點兩組疼痛情況，手術(shù)時間以及瑞芬太尼、異丙酚使用劑量情況。 結(jié)果 觀察組肛門排氣時間、排便時間、住院時間均明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。手術(shù)1 h、手術(shù)2 h時觀察組的收縮壓、舒張壓水平均明顯高于對照組，而在手術(shù)2 h、術(shù)畢時觀察組心率水平均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。觀察組術(shù)后24 h的去甲腎上腺素水平明顯低于對照組，且手術(shù)2 h、術(shù)畢及術(shù)后24 h的腎上腺素、多巴胺水平均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。觀察組患者術(shù)后1、4、8、24 h的視覺模擬評分均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。觀察組瑞芬太尼與異丙酚用量均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。 結(jié)論 超聲引導下連續(xù)椎旁神經(jīng)阻滯應(yīng)用于老年食管癌手術(shù)患者中效果明顯，能有效促進患者術(shù)后恢復(fù)，維持血流動力學穩(wěn)定，有利于抑制應(yīng)激反應(yīng)，并減輕患者術(shù)后疼痛以及瑞芬太尼、異丙酚用量，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 食管癌;超聲引導;連續(xù)椎旁神經(jīng)阻滯;血流動力學;應(yīng)激反應(yīng)

[中圖分類號] R614? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）01（a）-0110-05

既往臨床上的食管癌手術(shù)主要以單純?nèi)砺樽頌橹?，然而隨著相關(guān)研究的不斷深入以及醫(yī)療水平的逐漸進步，單純?nèi)砺樽碇饾u被全麻復(fù)合硬膜外阻滯所替代[1-2]。然而，硬膜外麻醉會對患者的血流動力學產(chǎn)生嚴重影響，易引發(fā)各種并發(fā)癥，從而不利于患者術(shù)后康復(fù)[3-4]。因此，尋找一種有效的手術(shù)麻醉方式顯得尤為重要。連續(xù)椎旁神經(jīng)阻滯作為一種新型的麻醉方式，其阻滯區(qū)域僅限于術(shù)側(cè)軀體，因此對患者功能的影響并不明顯[5]。其中超聲引導下連續(xù)椎旁神經(jīng)阻滯作為一種可視化麻醉技術(shù)，具有定位準確、麻醉入路清晰等優(yōu)勢，開始在開胸手術(shù)麻醉以及鎮(zhèn)痛領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用[5-6]。鑒于此，本研究通過探究超聲引導下連續(xù)椎旁神經(jīng)阻滯對老年食管癌手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)的影響，旨在為臨床診治提供相應(yīng)的數(shù)據(jù)參考，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年4月～2018年2月于河北省滄州市中心醫(yī)院（以下簡稱“我院”）行擇期食管癌手術(shù)的老年患者84例為研究對象。納入標準[7]：①均經(jīng)影像學以及手術(shù)病理確診為食管癌;②年齡>65歲;③美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級均為Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：①入院前接受過放化療等相關(guān)抗腫瘤治療者;②近期內(nèi)接受過激素類藥物治療者;③合并心、肝、腎等臟器功能嚴重障礙者;④存在神經(jīng)系統(tǒng)疾病或交流溝通障礙者;⑤治療依從性較差者;⑥合并糖尿病、高血壓以及凝血功能障礙者。將所有患者根據(jù)隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組，每組42例。其中觀察組男28例，女14例;年齡65～82歲，平均（72.40±10.39）歲。對照組男26例，女16例;年齡65～80歲，平均（72.33±10.44）歲。兩組性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。兩組患者均簽署了知情同意書，本研究已獲我院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 研究方法

兩組患者入院后均行常規(guī)心電圖、心率、血壓監(jiān)測，同時開放外周上肢靜脈，予以咪達唑侖注射液靜脈注射，注射劑量為0.05 mg/kg。對照組采用單純?nèi)砺樽硖幚恚^察組采用超聲引導下連續(xù)椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉處理，具體方式如下：所有患者均于全麻前進行超聲引導下連續(xù)椎旁神經(jīng)阻滯，均取右側(cè)臥位，維持低頭狀。選擇胸側(cè)切口肋間與脊柱中線相距1.5 cm的椎旁間隙作為穿刺點。予以常規(guī)消毒，采用1%的利多卡因濕潤穿刺點，以彩色多普勒超聲診斷儀于穿刺點四周掃描，待獲取圖像后采用20G局麻針于超聲引導下將濃度為0.5%的羅哌卡因（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，批號：20160309）共15 mL注入患者體內(nèi)，并于10 min后進行全麻誘導。予以患者面罩吸氧，并給予0.07 mg/kg咪達唑侖、0.2 mg/kg順式阿曲庫銨、1 mg/kg異丙酚以及0.2 mg瑞芬太尼靜脈注射，隨后連接呼吸機。在手術(shù)操作過程中根據(jù)患者具體情況調(diào)整麻醉藥物的劑量，手術(shù)結(jié)束前予以相應(yīng)藥物。

1.3 觀察指標

分別比較兩組患者術(shù)后康復(fù)情況，麻醉前、手術(shù)1 h、手術(shù)2 h以及術(shù)畢時兩組患者血流動力學指標水平變化情況，麻醉前、手術(shù)2 h、術(shù)畢以及術(shù)后24 h的應(yīng)激指標水平變化情況，術(shù)后1、4、8、24 h兩組疼痛情況，手術(shù)時間以及瑞芬太尼、異丙酚使用劑量情況。其中血流動力學指標包括收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）。應(yīng)激指標主要包括去甲腎上腺素（NE）、腎上腺素（E）、多巴胺（DA），檢測方式為放射免疫法，具體操作嚴格按照試劑盒說明書進行。術(shù)后康復(fù)情況主要是通過觀察患者肛門排氣時間、排便時間、住院時間實現(xiàn)。術(shù)后疼痛情況采用視覺模擬評分（VAS）進行判定，總分0～10分，得分越高表示患者疼痛越劇烈[8]。

1.4 統(tǒng)計學方法

本研究數(shù)據(jù)均采用SPSS 20.0軟件進行檢測分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，多組比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗，計數(shù)資料采用例或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

觀察組肛門排氣時間、排便時間、住院時間均明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組患者不同時間點血流動力學指標水平比較

麻醉前，兩組SBP、DBP、HR比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。手術(shù)1 h、手術(shù)2 h時觀察組的SBP、DBP水平均明顯高于對照組，而在手術(shù)2 h、術(shù)畢時觀察組HR水平均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。與麻醉前及手術(shù)1 h比較，觀察組手術(shù)2 h時HR明顯降低（P < 0.05）;與手術(shù)2 h比較，觀察組術(shù)畢時HR明顯升高（P < 0.05）。與麻醉前比較，對照組手術(shù)1 h及手術(shù)2 h時SBP及DBP均降低，手術(shù)1 h時HR降低，術(shù)畢時HR升高，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。與手術(shù)1 h比較，對照組手術(shù)2 h時SBP及DBP降低，HR升高，術(shù)畢時SBP、DBP及HR均升高，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。與手術(shù)2 h比較，對照組術(shù)畢時SBP、DBP及HR均升高（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組患者不同時間點NE、E、DA水平比較

麻醉前，兩組NE、E、DA水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。觀察組術(shù)后24 h的NE水平明顯低于對照組，且手術(shù)2 h、術(shù)畢及術(shù)后24 h時的E、DA水平均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。與麻醉前比較，觀察組手術(shù)2 h、術(shù)畢及術(shù)后24 h的NE及E均降低，手術(shù)2 h及術(shù)畢時的DA均升高，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）;對照組手術(shù)2 h及術(shù)畢時的NE，手術(shù)2 h術(shù)畢，術(shù)后24 h的E均降低，術(shù)后24 h的NE，以及手術(shù)2 h、術(shù)畢、術(shù)后24 h的DA均升高，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。與手術(shù)2 h比較，觀察組術(shù)畢及術(shù)后24 h的E，術(shù)后24 h的DA均降低，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）;對照組術(shù)后24 h的NE及E均升高，DA明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。與術(shù)畢比較，觀察組術(shù)后24 h的DA明顯降低，對照組術(shù)后24 h的NE及E均升高，DA明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表3。

2.4 兩組患者術(shù)后不同時間點VAS評分比較

觀察組患者術(shù)后1、4、8、24 h時的VAS評分均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。與術(shù)后1 h比較，兩組患者術(shù)后4、8、24 h時的VAS評分均明顯升高（P < 0.05）;與術(shù)后4 h比較，觀察組術(shù)后24 h時的VAS評分明顯降低（P < 0.05）;與術(shù)后8 h比較，觀察組患者術(shù)后24 h的VAS評分明顯降低，對照組患者術(shù)后24 h的VAS評分明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表4。

2.5 兩組患者手術(shù)時間以及瑞芬太尼、異丙酚使用劑量情況比較

觀察組瑞芬太尼與異丙酚用量均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。兩組患者手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表5。

3 討論

近年來隨著醫(yī)療水平的不斷進步，復(fù)合麻醉的理念開始逐漸應(yīng)用于臨床中，其中全身麻醉復(fù)合椎旁神經(jīng)阻滯在開胸手術(shù)麻醉中的應(yīng)用日益廣泛。其中胸椎旁神經(jīng)阻滯由于僅阻滯術(shù)側(cè)軀體，因此鎮(zhèn)痛效果明顯，且對患者的血流動力學影響較為輕微，臨床效果較佳[9-11]。與此同時，隨著可視化技術(shù)的逐漸發(fā)展，超聲引導的椎旁神經(jīng)組織開始被廣泛應(yīng)用，且國內(nèi)外已有不少的研究報道證實，超聲引導下的椎旁神經(jīng)阻滯用于胸科手術(shù)可取得明顯的鎮(zhèn)痛效果[12-13]。由此，本研究通過探討超聲引導下連續(xù)椎旁神經(jīng)阻滯對老年食管癌手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)的影響，旨在為臨床老年食管癌手術(shù)患者提供一種有效的麻醉方式。

本研究結(jié)果顯示：觀察組肛門排氣時間、排便時間、住院時間均明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。提示超聲引導下連續(xù)椎旁神經(jīng)阻滯可促進老年食管癌患者術(shù)后恢復(fù)。其中主要原因可能與該麻醉方式有效地在疼痛產(chǎn)生前抑制了痛覺傳導鏈，降低了中樞神經(jīng)敏感化程度，減輕了患者疼痛有關(guān)。與此同時，手術(shù)1 h、手術(shù)2 h時觀察組的SBP、DBP水平均明顯高于對照組，而在手術(shù)2 h、術(shù)畢時觀察組HR水平均明顯低于對照組。這與相關(guān)研究報道相符[14-15]，提示超聲引導下連續(xù)椎旁神經(jīng)阻滯可有效維持老年食管癌患者血流動力學穩(wěn)定。其主要原因在于：該麻醉方式通過單次注射能夠在同側(cè)軀體的多個階段產(chǎn)生交感阻滯，從而有效維持血流動力學的穩(wěn)定[16]。此外，觀察組術(shù)后24 h的NE水平明顯低于對照組，且手術(shù)2 h、術(shù)畢以及術(shù)后24 h時的E及DA水平均明顯低于對照組，提示超聲引導下連續(xù)椎旁神經(jīng)阻滯可有效抑制應(yīng)激反應(yīng)。這可能是因為患者麻醉前普遍存在焦慮、恐懼等負性情緒，從而導致交感神經(jīng)興奮，而麻醉后能有效阻斷外周傷害性刺激的傳入，促使交感神經(jīng)興奮性降低，其中觀察組麻醉方式具有麻醉維持時間較長的優(yōu)勢，進一步達到抑制應(yīng)激反應(yīng)的目的[17-19]。另外，觀察組患者術(shù)后1、4、8、24 h時的VAS評分均明顯低于對照組，提示超聲引導下連續(xù)椎旁神經(jīng)阻滯可顯著減輕患者術(shù)后疼痛?？赡苁且驗槌曇龑Э擅鞔_患者神經(jīng)位置、周圍組織、藥物擴散范圍等情況，從而有利于醫(yī)生在術(shù)中避免對重要臟器和血管造成損傷，并有利于提高定位的準確性，進一步獲得較好的鎮(zhèn)痛效果[20-21]。本研究結(jié)果還顯示觀察組瑞芬太尼與異丙酚用量均明顯低于對照組，提示超聲引導下連續(xù)椎旁神經(jīng)阻滯有利于減少瑞芬太尼與異丙酚用量。其中主要原因可能與該麻醉方式效果較好、定位準確以及操作成功率較高有關(guān)。

綜上所述，超聲引導下連續(xù)椎旁神經(jīng)阻滯應(yīng)用于老年食管癌手術(shù)患者中效果明顯，可有效維持血流動力學穩(wěn)定，有利于抑制應(yīng)激反應(yīng)，并減輕患者術(shù)后疼痛以及瑞芬太尼、異丙酚用量，具有較高的臨床推廣價值。

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（收稿日期：2018-05-08? 本文編輯：羅喬荔）